CNS, spinal infection

CNS, spinal infection

Bacterial meningitis

ซักประวัติ

• ส่วนใหญ่จะมีอาการอย่างน้อย 2/4 อย่าง ได้แก่ headache (85%), fever, neck stiffness, altered mental status
• ประมาณ 25% จะมี seizures และ focal neurological deficits
• ประวัติเสี่ยงต่อเชื้อบางชนิด เช่น อยู่รวมกันเยอะๆในค่ายทหารหรือหอพัก (N. meningitides), ไม่ได้ฉีด Hib vaccine (H. influenzae), คนสูงอายุดื่มแอลกอฮอล์ (L. monocytogenes), อุบัติเหติศีรษะ (S. pneumoniae), craniotomy (S. aureus, Streptococci), VP shunt (coagulase-negative staphylococci), immunocompromised (encapsulated organisms)

ตรวจร่างกาย

• NS: focal neurological deficit, sign of meningeal irritation (Brudzinski sign [งอสะโพกและเข่า จะทำให้เกิด passive neck flexion], Kernig sign [งอสะโพกแล้วเหยียดเข่า จะเกิด contraction ของ hamstrings]), signs of IICP (papilledema, decreased venous pulsations, CN palsy [III, IV, VI, VII])
• Skin: purpura (meningococcemia, streptococcemia, rickettsial infection), microembolization (petechiae, splinter hemorrhages, pustular lesions)
• HEENT: evidence of primary infection (sinusitis, otitis media)

Ix:

• LP วัด open pressure, ส่ง CSF ตรวจ cell count, differentiated, protein, glucose (CSF/blood ratio < 0.4), G/S, C/S, lactate (ใช้แยกระหว่าง aseptic และ bacterial meningitis);+/- latex agglutination, Indian ink, AFP, viral C/S

Normal	Bacterial	Viral	Neoplastic	Fungal
OP < 17 mm	elevated	normal	normal	normal-elevated
WBC < 5/mm3	> 1000	< 300	< 300	< 500
% PMN 0	> 80 %	< 20%	-	-
Glucose > 40 mg/dL	< 40	normal	normal-slightly low	normal-slightly low
Protein < 50 mg/dL	> 200	< 200	> 200	> 200

• CT brain ก่อน LP ในรายที่อาจเสี่ยงต่อ herniation ได้แก่ altered mental status, focal neurologic deficit, new-onset seizure, papilledema, immunocompromised, malignancy, Hx of focal CNS disease (stroke, focal infection, tumor), อายุ > 60 ปี
• Serum glucose, procalcitonin, CRP, cryptococcal Ag, H/C

Tx:

• Empirical ATB (ให้ทันที อาจทำ H/C ก่อนถ้าไม่ทำให้เสียเวลา): ceftriaxone 2 gm IV q 12 h + vancomycin 15 mg/kg IV q 8-12 h (S. pneumoniae, N. meningitides) +/- ampicillin 2 gm IV q 4 h ถ้าอายุ > 50 ปีและเป็น immunocompromised (L. monocytogenes)
• Severe penicillin allergy ให้ chloramphenicol (แทน cef-3) + vancomycin +/- Bactrim (แทน ampicillin)
• + acyclovir ถ้าสงสัย HSV encephalitis
• Recent neurosurgery ให้ cefepime + vancomycin
• Sinusitis/otitis media ให้ (levofloxacin หรือ moxifloxacin หรือ ceftriaxone) + metronidazole
• Dexamethasone 0.15 mg/kg หรือ 10 mg IV ก่อนให้ ATB ในรายที่สงสัย pneumococcal meningitis
• Closed observation: RR, NS, IICP, temperature, serum sodium
• Chemoprophylaxis ในรายที่ closed contact กับผู้ป่วย N. meningitides หรือ H. influenzae ภายใน 7 วัน โดยให้ rifampicin 10 mg/kg (max 600 mg) PO q 12 h x 4 doses หรือ ciprofloxacin 500 mg PO single dose หรือ cef-3 250 mg IM single dose ดีที่สุดถ้าให้ภายใน 24 ชั่วโมง (หลัง 2 สัปดาห์ ไม่มีประโยชน์แล้ว)

Viral meningitis

• CSF profiles ดังตารางด้านบน ในรายที่สงสัย viral infection ให้ส่ง PCR for HSV, enterovirus, etc.
• ต้องแยกจาก partially treated bacterial meningitis เพราะฉะนั้นในรายที่ดู toxic-appearing ให้ empiric ATB และรอผล culture
• ในรายที่สงสัย HSV-2 meningitis ให้ acyclovir 10 mg/kg IV q 8 h

Fungal CNS infections

• มักพบในรายที่เป็น immunocompromised อาการมักจะเป็นมานานกว่า เชื้อที่พบบ่อย ได้แก่ Cryptococcus neoformans, Coccidioides immitis (พบใน immunocompetent ด้วย), Aspergillus, Candida; Mucormycoses พบจาก sinus infection ในผู้ป่วย DM
• CSF profiles ดังตารางด้านบน ใน immunocompromised ที่สงสัย fungal infection ให้ส่ง indian ink staining, AFP; serum cryptococcal antigen, cytology, histopathology; CT/MRI เพื่อหา granuloma หรือ abscess

Viral encephalitis

• แยกจาก viral meningitis คือ viral encephalitis จะมี neurological finding ได้แก่ altered level of consciousness, focal weakness, seizures
• สงสัยในรายที่มี behavioral changes, new psychiatric symptoms, cognitive deficits (เช่น aphasia, amnestic syndrome, acute confusional state), seizures, movement disorders; +/- headache, photophobia, fever
• ลักษณะที่อาจบอกได้ว่าเกิดจากเชื้อชนิดใด เช่น
• HSV (limbic ของ temporal, frontal lobes) อาการทาง psychiatric จะเด่น มี memory disturbance, aphasia
• HZV: skin vesicle (shingles, chickenpox), immunosuppressed state
• EBV: lymphadenopathy, splenomegaly
• CMV: lymphadenopathy, hepatosplenomegaly
• Arboviruses (basal ganglia): choreoathetosis, parkinsonian movements; seasonal (late-summer)
• Rabies (brainstem nuclei that control swallowing): hydrophobic choking ; animal bite
• Japanese encephalitis: แม่ฮ่องสอน มุกดาหาร กำแพงเพชร สมุทรสาคร น่าน; (severe 1:200) high fever, neck stiffness, disorientation, seizure, coma, spastic paralysis
• Ix: MRI (ช่วยดู brain abscess และดูลักษณะของ HSV), EEG (ดู HSV ได้เป็น periodic asymmetric sharp waves), LP
• Tx: HSV/HZV encephalitis: acyclovir 10 mg/kg q 8 h; CMV encephalitis: ganciclovir 5 mg/kg IV q 12 h

Brain abscess

• ตำแหน่ง brain lesions ซึ่งจะสัมพันธ์กับ source of infection ทำให้เกิด focal neurological deficits แบบต่างๆได้แก่
• Otogenic brain abscess [gram-negative rods] มักเป็นที่ temporal lobes (homonymous superior quadrant VF deficit, aphasia) หรือ cerebellum (limb incoordination, nystagmus)
• Sinogenic หรือ odontogenic abscess [anaerobic, microaerophilic streptococci] มักเป็นที่ frontal lobe (hemiparesis)
• Hematogenous [anaerobic, microaerophilic streptococci]
• Traumatic injuries [staphylococcus], neurological surgery [gram-negative rods]
• อาการมักไม่จำเพาะ อาการที่พบบ่อยจาก mass lesion คือ headache, fever, focal neurologic deficit, altered mental status, seizures, balance changes มักเป็นมา 1-8 สัปดาห์  หรืออาจมาด้วยอาการของ origin of infection เช่น ear pain, sinus pain
• ตรวจหา potential source ได้แก่ otitis media, sinusitis, pulmonary infection, right-to-left shunting
• Ix: CT with contrast (thin, smooth rings of enhancement surrounding a low-density center area and surrounded by white matter edema), MRI, H/C
• Tx: Consult neurosurgeon [ส่วนใหญ่ GCS > 12 + abscess < 2.5 cm มักให้แค่ IV ATB], ID, IV ATB
• Unknown source, otogenic, sinugenic, penetrating trauma ให้ (cefotaxime 2 gms IV q 6 h หรือ ceftriaxone 2 gm IV q 12 h) + metronidazole 500 mg IV q 8 h
• After neurosurgical procedure ให้ (vancomycin load 25-30 mg/kg หรือ linezolid 600 mg IV q 12 h) + ceftazidime 2 gm IV q 8 h

Spinal epidural abscess

• การดำเนินโรคอาการจะแบ่งออกเป็น 4 ระยะ นานหลายชั่วโมง-หลายวัน ดังนี้ 1) fever, back pain, localized spinal tenderness; 2) spinal irritation (radicular pain, hyperreflexia, nuchal rigidity); 3) fecal, urinary incontinence, focal neurological deficit; 4) paralysis
• มาด้วย ไข้ ปวดหลัง หรือมี neurological complaint โดยเฉพาะใน immucompromised (HIV, steroid, CMT, DM); ประวัติ recent systemic infection, IVDU, spinal procedure
• ตรวจหา source of infection (เช่น soft tissue infections), spine palpation tenderness; neurological examination (sensory dermatome, motor test, DTR, rectal examination [rectal tone, perianal sensation])
• Ix: CBC, ESR, CRP, H/C; MRI หรือ CT with myelography; ห้ามทำ LP
• Tx: consult spine surgeon; IV ATB เหมือนใน brain abscess

Ref: Tintinalli ed8th