วันอาทิตย์ที่ 22 มีนาคม พ.ศ. 2558

Nonoccupational HIV exposures

Post-exposure prophylaxis
การประเมินก่อนการให้ PEP
  • การให้ PEP ในคนที่มีโอกาสติดเชื้อ HIV โดยให้ภายใน 72 ชั่วโมง แต่ควรให้ให้เร็วที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้
  • ประเมิน HIV status ของ source (เท่าที่จะเป็นไปได้) ถ้าไม่รู้ว่าเป็น HIV หรือไม่ ให้พิจารณาจากความเสี่ยง เช่น ดูว่าเป็นกลุ่มเสี่ยงหรือไม่ ได้แก่ homosexual/bisexual man, IVDU, commercial sex worker และต้องประเมินว่าสามารถนำ source มาตรวจ HIV ได้หรือไม่ ถ้าทราบว่าเป็น HIV ให้ถามประวัติเรื่องยา HIV (ช่วยให้เลี่ยงยา PEP ที่เคยดื้อยามาก่อน หรืออาจเลือกยาตัวเดียวกับ source ถ้า viral suppression ได้ดี) ประวัติ viral load
  • สิ่งที่ exposure แล้วมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ ได้แก่ blood, semen, vaginal secretion, breast milk, CSF, amniotic, rectal, peritoneal, synovial, pericardial, pleural fluids
    • ผู้เชี่ยวชาญด้าน PEP แนะนำว่าควรให้ PEP เมื่อโอกาสเสี่ยง > 0.1%
  • สิ่งที่ exposure แล้วมีความเสี่ยงต่ำมากๆจนไม่แนะนำให้ PEP ได้แก่ urine, non-blood-stained saliva, sweat, tears
  • ประเมิน HIV status ของ exposed person  
    • ถ้าผู้ป่วยเป็น HIV positive อยู่ก่อนแล้วก็ไม่ต้องให้ PEP
    • การตรวจ anti-HIVควรทำพบพื้นฐานของความสมัครใจ ควรทำ pre-test และ post-test counselling และแนะนำข้อมูลที่จำเป็น ประโยชน์และโทษก่อนการตัดสินใจ
    • ระยะเวลาการตรวจ anti-HIV ด้วย rapid test ควรที่จะทราบผลโดยเร็ว (DDHS 2005 แนะนำให้ PEP เลยถ้าผล anti-HIV ไม่ได้ภายใน 1 ชั่วโมง)
    • ควรเริ่มให้ PEP แม้ว่าจะมีข้อจำกัดในการตรวจ anti-HIV และการทำ counselling และแม้ว่าผู้ป่วยจะปฏิเสธการตรวจ anti-HIV ก็ตาม

โอกาสการติดเชื้อเรียงตามลำดับ (1-3-5-7-9)
  • Blood transfusion 90%
  • Needle-sharing injection-drug use 0.67%
  • Receptive anal intercourse 0.5%
  • Percutaneous needle stick 0.3%
  • Receptive penile-vaginal intercourse 0.1%
  • Insertive anal intercourse 0.065%
  • Insertive penile-vaginal intercourse 0.05%
  • Receptive oral intercourse 0.01%
  • Insertive oral intercourse 0.005%


Investigations (E = exposure; S = source) 
  • Exposure: antiHIV, CBC, BUN, Cr, liver enzymes, HBsAg, antiHBs, AntiHCV; screen for GC, Chlamydia, syphilis; UPT
  • Source: AntiHIV (HIV viral load, HIV resistant test, CD4+ lymphocyte); screen for GC, Chlamydia, syphilis

Treatment

การเริ่มยาไม่จำเป็นต้องให้โดยแพทย์ อาจให้โดยบุคลากรอื่นที่ได้รับการอบรม โดยต้องพิจารณาประโยชน์และโทษของการให้ PEP และให้ข้อมูลที่จำเป็นก่อน อาทิ drug-drug interactions, side effected, toxicity

แนะนำให้ 28-day course สูตร 3-drug regimen (ปัจจุบันการให้ยาสูตร 2 ตัวเหลือเฉพาะบางกรณีได้แก่ การป้องกัน mother-to-child transmission และ pre-exposure prophylaxis) เป็น NRTI 2 ตัว + ยาในกลุ่มอื่น 1 ตัว
  • สูตรยา 2 ตัวแรกที่แนะนำให้ในผู้ใหญ่และวัยรุ่นคือ TDF + (3TC หรือ FTC) + ยาตัวที่ 3 ได้แก่ LPV/r, ATV/r, RAL, DRV/r หรือ EFV
  • ยาที่แนะนำคือ Truvada® (TDF+FTC) เพราะ กินวันละครั้ง มี side effect คือ renal toxicity ที่เกิดขึ้นกรณีกิน tenofovir ในระยะยาว
  • + Raltegravir (RAL) (CDC 2013 แนะนำ) พบ myalgia และ CPK ขึ้นได้เล็กน้อย หรือ Atazanavir/ritonavir (ATV/r) หรือ Darunavir/ritonavir (DRV/r)
  • EFV ปัจจุบัน ไม่ค่อยแนะนำเพราะพบ mental event ได้โดยเฉพาะในคนที่มี anxiety
  • ยาที่ไม่ควรให้เป็น PEP ได้แก่ Nevirapine (severe hepatotoxicity) และ Abacavir (hypersensitivity syndrome)

Tenofovir (TDF ) 300 mg OD
Lamivudine (3TC) 150 mg BID หรือ 300 mg OD
Emtricitabine (FTC) 200 mg OD
Lopinavir/ritonavir (LPV/r) 400mg/100mg BID หรือ 800mg/200mg OD
Atazanavir/ritonavir (ATV/r) 300mg/100mg OD
Raltegravir (RAL) 400 mg BID
Darunavir/ritonavir (DRV/r) 800mg/100mg OD หรือ 600mg/100mg BID
Efavirenz (EFV) 600 mg OD
* ในคนที่มี HBV infection ต้องระวัง hepatic flare หลังหยุดยาที่มี TDF, 3TC, FTC
  • สูตรที่แนะนำในเด็ก < 10 ปีคือ AZT + 3TC + LPV/r
    • สูตรตัวเลือกรองลงมาได้แก่ ABC + 3TC + LPV/r หรือ TDF + (3TC หรือ FTC) + LPV/r

***LPV/r ไม่ควรให้ใน preterm และ infants อายุ < 2 สัปดาห์

การรักษาอื่นๆที่เกี่ยวข้อง
  • Post-exposure hepatitis B prophylaxis ควรให้ภายใน 12 ชั่วโมง ถ้าไม่เคยได้ HBV vaccine มาก่อนให้หรือเคยได้รับ vaccine แต่ตรวจไม่พบ Anti-HBs ให้ HBV vaccination (0,1,6)
    • ถ้าทราบว่า source เป็น HBV แนะนำให้ HBIG x 1 dose
    • ถ้าเคยฉีด vaccine มาก่อน และเป็น non-responder ให้ HBIG แทน 2 ครั้งห่างกัน 1 เดือน
  • Emergency contraception โดยเร็วที่สุด ภายใน 5 วัน
  • Tetanus immunization ตามเกณฑ์
  • Empirical ATB สำหรับ STDs (Ceftriaxone 250 mg IM หรือ cefipime 400 mg IM single dose + Metronidazole 2 g PO single dose + Azithromycin 1 g PO single dose หรือ Doxycycline 100 mg PO bid for 7 d)
  • นัดตรวจ anti-HIV ซ้ำที่ 4-6 สัปดาห์ 3-4 เดือน และ 6 เดือน แนะนำการกินยาให้ครบ 28 วัน (ยกเว้นถ้า source มีผล HIV negative จึงหยุดยาก่อนได้) และนัดดูอาการเมื่อมีผลข้างเคียง และสอนการป้องกันความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ HIV ในอนาคต



Ref: WHO 2014, CDC 2005

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น