Natural history
- Acute HIV infection หรือ acute retroviral syndrome เกิดขึ้นหลังได้รับเชื้อ 2-4 สัปดาห์ จะมีอาการ flulike หรือ mononucleosis-like syndrome (fever, fatigue, pharyngitis, rash, headache, lymphadenopathy) นาน < 14 วัน
- Seroconversion เกิดขึ้น 3-8 สัปดาห์หลังติดเชื้อ และมี incubation period ในผู้ใหญ่ที่ไม่ได้รักษาเฉลี่ย 8.23 ปี และในเด็ก < 5 ปีเฉลี่ย 1.97 ปี
- AIDS คือ การที่มี CD4+ T-cell count < 200 cells/mm3 หรือมี AIDS-defining illness เช่น esophageal candidiasis, cryptococcosis, cryptosporidiosis, CMV retinitis, HSV, Kaposi sarcoma, brain lymphoma, MAC infection, PCP, PML, brain toxoplasmosis, HIV encephalopathy, HIV wasting syndrome, disseminated histoplasmosis, Isosporiasis, disseminated M. TB, recurrent Salmonella septicemia, Pulmonary TB, recurrent bacterial pneumonia, Invasive cervical cancer
Investigation
- การตรวจวินิจฉัย HIV
สามารถทำได้ภายหลังสัมผัสเชื้อ
1 เดือน จะตรวจด้วย rapid
test 3 ชุด และรายงานผลเป็น anti-HIV
negative (ชุดตรวจแรกที่มีความไวที่สุดให้ผลลบ),
inconclusive (ผลขัดแย้งกัน),
หรือ
anti-HIV positive (ให้ผลบวกทั้ง
3 ชุด)
- ถ้าผลเป็น “สรุปไม่ได้” (inconclusive) ให้ตรวจซ้ำที่ 2 สัปดาห์ และ/หรือ 1 เดือน ถ้ายัง “สรุปไม่ได้” แสดงว่าเป็นลบ
- กรณีที่ผล
“บวก”
แนะนำให้เจาะเลือดตรวจซ้ำ (พร้อมกับตรวจ
CD4) เพื่อป้องกันสาเหตุจากการตรวจสลับคน
(human error)
- ถ้าผล
“ลบ”
อาจต้องตรวจซ้ำในบางกลุ่ม
โดยเฉพาะถ้ายังมีพฤติกรรมเสี่ยงอยู่และอาจอยู่ใน window
period
- การวินิจฉัย early
infection (< 6 เดือน)
ใช้ nucleic acid testing (NAT) ร่วมกับตรวจ
anti-HIV จะวินิจฉัยในช่วง window
period ของ anti-HIV
(เครื่องรุ่น 4 สามารถตรวจ
window period ไวใน 3
สัปดาห์);
หรือ
ตรวจ viral load > 100,000 copies/mL หรือตรวจพบ
p24Ag โดยที่ anti-HIV
negative หรือ inconclusive
- การตรวจคัดกรองครั้งแรก: CD4+ count, HIV viral load, HBsAg, anti-HCV, VDRL, ALT, Cr, TC, TG, FBS, UA, CXR, serum cryptococcal Ag
ตรวจคัดกรองโรคร่วม
- Hepatitis B/C:
Anti-HBc, anti-HBs, HBsAg, anti-HCV (ในคนที่ CD4
> 100)
- STIs:
ดูเรื่อง
STIs ตรวจ VDRL
หรือ
RPR และพิจารณาทำ LP
ตรวจ
CSF PCR ถ้าสงสัย neurosyphilis,
ocular syphilis, tertiary syphilis, หรือ treatment
failure
- Tuberculosis:
CXR และถ้ามีอาการผิดปกติ (ไข้
ไอ น้ำหนักลด เหงื่อออกกลางคืน)
ให้ส่ง sputum AFB
- CMV retinitis:
ทำ
indirect ophthalmoscope ถ้า
CD4 < 100
- Cryptococcosis:
ตรวจ
serum cryptococcal Ag ถ้า
CD4 < 100 และทำ LP
ถ้า
cryptococcus Ag positive
- CA cervix:
ตรวจ
PAP smear ปีละครั้ง;
CA rectum ตรวจใน MSM
ทำ
digital anorectal exam +/- anal pap
- ตรวจคัดกรองภาวะซึมเศร้า
โภชนาการ และความเสี่ยงต่อหัวใจและหลอดเลือด (screening
DM, DLP ทุก 6
เดือน)
การให้ยาต้าน HIV
และการติดตามผล
- ให้ยาต้าน HIV ในผู้ติดเชื้อทุกราย โดยสูตรยาแรกที่แนะนำในประเทศไทย คือ NRTIs + NNRTIs ได้แก่ TDF/FTC หรือ TDF + 3TC ร่วมกับ EFV
- โปรดศึกษาจากใน guideline ตาม reference ด้านล่าง
ผลข้างเคียงและภาวะแทรกซ้อนจากการรักษาด้วยยาต้าน
HIV
- ระดับรุนแรงถึงชีวิต เช่น SJS/TEN
(NVP, DLV, EFV), severe hepatitis/hepatic necrosis (NVP), lactic acidosis with
hepatic steatosis +/- pancreatitis (NRTI, d4T, ddI, AZT), lactic acidosis with
rapidly progressive ascending neuromuscular weakness (ddI), hypersensitivity
reaction (ABC)
- ระดับรุนแรง เช่น skin
rash (NVP, EFV, ABC, ATV, TDF, LPV, AZT, 3TC), bone marrow suppression (AZT),
hepatitis (NNRTIs, PIs, NRTIs), nephrolithiasis (IDV, ATV, EFV), nephrotoxicity
(TDF, ATV), pancreatitis (ddI, ddI + d4T/ribavirinm hydroxyurea), bleeding in
hemophilis (PIs)
- โปรดศึกษารายละเอียดใน guideline ตาม reference ด้านล่าง
โรคติดเชื้อฉวยโอกาส
Tuberculosis (extra-pulmonary หรือ disseminated TB CD4 < 200)
- ดูเรื่อง tuberculosis
- 2HRZE/4-7IR: isoniazid 5-8
mg/kg (300 mg) PO OD + rifampin 10 mg/kg (450-600 mg) PO OD + pyrazinamide 20-25
mg/kg (1000-2000) PO OD + ethambutol 15-20 mg/kg (800-1200 mg) PO OD +
pyridoxine 20-30 mg/kg (1000-2000) PO OD
- Immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS) จะมีไข้ขึ้น และตำแหน่งที่เคยเป็นวัณโรคอาการกลับเลวลง มักเกิดหลังให้ยาต้าน HIV ใน 3 เดือนแรก แต่อาการจะดีขึ้นใน 2-4 สัปดาห์ โดยทั่วไปจึงให้เริ่มยาต้าน HIV หลังยาวัณโรคภายใน 2 สัปดาห์ (ถ้าเป็น TB meningitis รอ 2 สัปดาห์) ต้องแยกจากสาเหตุอื่นๆ รักษาให้กินยาต่อ ให้ prednisolone 1 mg/kg/d และค่อยๆลดขนาดยาทุก 2 สัปดาห์จนหยุดใน 4-8 สัปดาห์
Pneumocystis pneumonia (PCP) (CD4 < 200)
- ยาหลัก co-trimoxazole ให้ TMP 15-20 mg/kg/d หรือ SMX 75-100 mg/kg/d PO หรือถ้าอาการรุนแรงให้ IV drip > 1 h แบ่งให้วันละ 3-4 ครั้ง นาน 21 วัน หรือ
- ยาทางเลือก clindamycin
600 mg IV q 6 h หรือ 900
mg IV q 8 h หรือ
300 mg PO q 6 h หรือ 450 mg PO q 8 h ร่วมกับ
primaquine 30 mg PO OD 21 วัน
หรือ pentamidine 3-4 mg/kg IV > 1 h OD
- ถ้า PaO2
< 70 mmHg หรือ A-a
gradient > 35 mmHg ควรให้ prednisolone
โดยเร็ว
(ภายใน 72
ชั่วโมง)
ขนาด 40
mg PO BID x 5 d then 40 mg OD x 5 d then 20 mg OD x 11 d
Cryptococcosis
(CD4
< 100)
- Dx:
ตรวจ
cryptococcal Ag
- Induction phase 2 สัปดาห์ ยาหลัก amphotericin B 0.7-1.0 mg/kg/d IV + fluconazole 800 mg/d PO หรือ IV ในรายที่เป็น meningitis, severe หรือ disseminated infection; ยาทางเลือก fluconazole 1200 mg/d PO/IV ในผู้ที่ไม่มี meningitis หรือให้ amphotericin ไม่ได้
- Consolidation phase 8-10 สัปดาห์ ยาหลัก fluconazole 400-800 mg/d PO; ยาทางเลือก itraconazole 200 mg PO BID
- ในรายที่ cryptococcal Ag positive แต่ตรวจไม่พบตำแหน่งติดเชื้อ และ CSF ไม่พบ cryptococcal antigenemia ให้เริ่มการรักษาที่ consolidation phase ได้เลย
Candidiasis (CD4 < 100)
- Oropharyngeal candidiasis: ยาหลัก clotrimazole oral troches 10 mg อมวันละ 4-5 ครั้ง x 7-14 วัน หรือ fluconazole 100 mg PO OD x 7-14 วัน; ยาทางเลือก nystatin 500,000 unit x 5 ครั้ง/วัน x 7-14 วัน หรือ itraconazole 100 mg PO OD x 7-14 วัน หรือ amphotericin B 0.3-0.5 mg /kg/d IV x 7-14 วัน
- Esophageal candidiasis: ยาหลัก fluconazole 200 mg PO OD x 14-21 วัน; ยาทางเลือก itraconazole 200 mg PO BID x 14-21 วัน หรือ amphotericin B 0.3-0.5 mg /kg/d IV x 14-21 วัน
- Cervicovaginal candidiasis: ยาหลัก clotrimazole vaginal cream 5 g/d หรือ clotrimazole vaginal suppository 100 mg เหน็บ OD x 3-7 วัน หรือจนไม่มีอาการ หรือ fluconazole 200 mg PO single dose; ยาทางเลือก miconazole cream 5 g/d หรือ miconazole vaginal suppository 100 mg เหน็บ OD x 7 วัน หรือ itraconazole 200 mg PO OD x 3 วัน
Toxoplasmic encephalitis (CD4 < 200)
- ยาหลัก co-trimoxazole ให้ TMP 5-10 mg/kg/d หรือ SMX 25-50 mg/kg/d IV/PO แบ่งให้วันละ 2 ครั้ง หรือ (pyrimethamine 200 mg PO load then 50 mg/d (ถ้า > 60 kg ให้ 75 mg/d) + sulfadiazine 1000 mg (ถ้า > 60 kg ให้ 1,500 mg) QID + folinic acid 10-25 mg/d PO) x > 6 สัปดาห์
- ยาทางเลือก pyrimethamine + clindamycin 600 mg q 6 h หรือ pyrimethamine + azithromycin 1,000-1,250 mg/d
Penicilliosis
(CD4 <
100) และ histoplasmosis
(CD4 <
150)
- Dx:
biopsy ย้อม weight
stain, C/S
- Induction phase ยาหลัก amphotericin B 0.6-0.7 mg/kg/d IV x 7-14 วัน; ยาทางเลือก itrazonazole 200 mg PO TID x 3 วัน then 200 mg PO BID x 14 วัน
- Consolidation phase
ยาหลัก
itraconazole 200 mg PO BID x 10-12 สัปดาห์;
ยาทางเลือก
fluconazole 800 mg PO OD
Cytomegalovirus
(CMV) infection (CMV retinitis CD4 < 50)
- ยาหลัก ganciclovir 5 mg/kg IV q 12 h x 2 สัปดาห์ (GI หรือ neuro ให้ 3-6 สัปดาห์) หรือ valganciclovir 900 mg PO BID x 2-3 สัปดาห์
- ยาทางเลือก ganciclovir
intravitreous 2,000 mcg ต่อสัปดาห์ หรือ ganciclovir
implant 4.5 mg
- การให้ยาต้าน HIV จะทำให้ CD4 เพิ่มขึ้นทำให้พยาธิสภาพดีขึ้นแม้จะไม่ได้รักษาโดยตรง
Mycobacterium
avium complex
(MAC) infection (CD4
< 100)
- Dx:
H/C
- ยาหลัก clarithromycin
500 mg PO BID + ethambutol 15 mg/kg OD
- ยาทางเลือก azithromycin
500 mg PO OD + ethambutol 15 mg/kg OD
Ref:
Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2017,
Tintinalli ed8th
ฉันชื่อ TRISHA NELSON ฉันติดเชื้อเอชไอวีใน 2O16 ฉันได้รับแจ้งจากแพทย์ว่าไม่มีทางรักษาเอชไอวีได้ ฉันเริ่มใช้ ARVs CD4 ของฉันคือ 77 และปริมาณไวรัสคือ 112,450 ฉันเห็นเว็บไซต์ของดร. เจมส์และฉันเห็นข้อความรับรองมากมายเกี่ยวกับวิธีที่เขาใช้ยาสมุนไพรเพื่อรักษาเอชไอวี ฉันติดต่อเขาและบอกปัญหาของฉันเขาส่งยาสมุนไพรมาให้ฉันและฉันก็ใช้เวลา 3 สัปดาห์หลังจากนั้นฉันไปตรวจสุขภาพและฉันก็หายจากเอชไอวี ยาสมุนไพรของเขาไม่มีผลข้างเคียงและง่ายต่อการดื่มไม่มีอาหารพิเศษใด ๆ เมื่อทานยาสมุนไพรของดร. เจมส์ เขายังรักษาโรคเบาหวาน, โรคมะเร็ง HPV, ALS, โรคตับ, โรค KIDNEY, HERPES และอื่น ๆ อีกมากมาย คุณสามารถติดต่อเขาได้ที่ ... drjamesherbalmix@gmail.com
ตอบลบสวัสดี คุณกำลังมองหาสินเชื่อรวมหนี้, สินเชื่อไม่มีหลักประกัน, สินเชื่อธุรกิจ, สินเชื่อจำนอง, สินเชื่อรถยนต์, สินเชื่อนักศึกษา, สินเชื่อส่วนบุคคล, เงินร่วมลงทุน ฯลฯ ! ฉันเป็นผู้ให้กู้เอกชน ฉันให้สินเชื่อแก่บริษัทและบุคคลทั่วไปด้วยอัตราดอกเบี้ยที่ต่ำและสมเหตุสมผลที่ 2% ส่งอีเมล์ไปที่: christywalton355@gmail.com
ตอบลบ