Acute pancreatitis

Pancreatitis

สาเหตุ

• Gallstones (รวม microlithiasis) 
• Alcohol (acute, chronic heavy alcohol use)
• Idiopathic 10-20%
• TG > 1000 mg/dL
• Post ERCP ใน 30 วัน 
• Drugs (< 2%): ฝิ่น (opioid, codeine) พารา (paracetamol) กัญชา (cannabis) ขับฉี่ (HCTZ, furosemide) ฆ่าเชื้อ (erythromycin, metronidazole, tetracycline, Bactrim) ทีบี (Isoniazid, rifampin, dapsone) hormone (steroid, estrogen, methimazole) สมอง (CBZ) ไขมัน (pravastatin, simvastatin) ความดัน (ENP, losartan) หัวใจ (amiodarone, procainamide)
• อื่นๆพบน้อยมาก เช่น congenital (abnormality), trauma (abdominal, post-op), tumor (pancreatic, ampullary), infection (bacterial, virus, parasite), autoimmune disease, hypercalcemia, hyperparathyroidism, ischemia, etc.

ซักประวัติและตรวจร่างกาย (ดูเรื่อง approachto abdominal pain):

มีอาการ acute severe persistent (ไม่ปวดแบบ dull หรือ colicky) epigastric pain อาจร้าวไป back, chest, flanks อาการปวดดีขึ้นเมื่อนั่งงอเข่าเอนตัวมาข้างหน้า และแย่ลงเมื่อนอนหงายหรือดื่มน้ำ

อาจตรวจพบลักษณะของ severe necrotizing pancreatitis ได้แก่ Cullen’s sign, Grey-Turner sign, erythematous skin nodules (subcutaneous fat necrosis)

การวินิจฉัยอาศัยเกณฑ์ 2/3 ข้อดังนี้

1. อาการเข้าได้กับ acute pancreatitis
2. Serum amylase หรือ lipase levels > UNL (ถ้า > 3 x UNL จะมี specificity สูงกว่า)
3. Image finding (US หรือ CT scan)

Ix:

• Serum lipase มีความจำเพาะมากกว่า amylase และมีความไวมากกว่าโดยเฉพาะในกรณี delayed presentation, alcoholic, hypertriglyceridemia-induced pancreatitis
• Serum amylase ถ้าตรวจ lipase ไม่ได้, พบ false negative ได้ใน delay presentation (> 3-5 วัน), hypertriglyceridemia, chronic alcoholism
• CBC, BUN, Cr, electrolytes, iCa, Mg, glucose, LFTs (ALT > 150 U/L ภายใน 48 ชั่วโมง มีโอกาสเป็น gall stone pancreatitis PPV 85%)
• CXR ในรายที่มีอาการทางเดินหายใจ
• Bedside transabdominal US ใน ER เพื่อหา gallstone pancreatitis (cholelithiasis และ dilatation ของ biliary tree)
• Abdominal CT เฉพาะในกรณีที่ใช้อาการร่วมกับ pancreatic enzyme แล้วยังไม่สามารถให้การวินิจฉัยได้เท่านั้น หรือมีอาการสงสัย complication ได้แก่ persistent/recurrent pain, pancreatic enzyme กลับเพิ่มขึ้น, มี organ dysfunction มากขึ้น (CVS, RS, renal), sepsis ซึ่งควรทำหลัง 72 ชั่วโมงไปแล้ว

ประเมิน severity โดยใช้ SIRS score (> 2 ข้อ) หรือดูลักษณะแรกรับที่สัมพันธ์กับ severe disease ได้แก่ อายุ > 55 ปี BMI > 30, confusion, comorbidity, BUN > 20, Hct > 44%, Cr rising, fluid leakage จาก imaging (CXR) 

Tx:

• Monitor V/S และ O₂ saturation (keep > 95%) อย่างน้อยทุก 2 ชั่วโมงในช่วงแรก (24 hr.)
• Aggressive crystalloid therapy (ระวังใน renal insufficiency, CHF): RLS 5-10 mL/kg/h (> 250-300 mL/h ในช่วงแรก) โดยดูการตอบสนองให้ Hct 35-44%, normal Cr, HR < 120/min, MAP 65-85 mmHg, U.O. 0.5-1 mL/kg/h (ถ้าไม่มี renal failure)
• รักษาภาวะ hypocalcemia, hypomagnesemia, hyperglycemia; monitoring DTX q 1 h
• Pain control: แนะนำให้ Fentanyl (เพราะให้ได้ถ้ามี ARF) 20-50 µg IV bolus และเว้น 10 นาทีก่อน drip ต่อ
• Enteral nutrition: ให้ NPO และ antiemetic (ไม่จำเป็นต้องใส่ NG tube) ในระยะแรก เมื่ออาการ N/V และอาการปวดดีขึ้นแล้ว (24-48 ชั่วโมง) ให้เปลี่ยนยาแก้ปวดเป็นยากิน และเริ่มให้กิน low-fat solid foods ทีละน้อย ซึ่งจะได้ calories มากกว่ากิน liquid diet
• ATB เมื่อพบว่ามี infection
• Consult for ERCP ใน 24 ชั่วโมงแรก ในรายที่มี biliary obstruction หรือ cholangitis
• Consult surgeon for early cholecystectomy ใน biliary pancreatitis
• DVT prophylaxis
• Hypertriglyceridemia-induced acute pancreatitis: Therapeutic plasma exchange (ถ้า TG > 1000 + lipase > 3xUNL + sign of hypocalcemia/lactic acidosis/worsening inflammation/organ dysfunction) ถ้าทำไม่ได้และ DTX > 500 ให้พิจารณาให้ RI + 5DW IV drip 0.1-0.3 U/kg/h keep DTX 150-200 หยุดเมื่อ TG < 500; gemfibrozil 600 mg bid ร่วมกับ diet control

Disposition: ในรายที่ไม่มีลักษณะของ severe disease เป็น nonbiliary pancreatitis ไม่ได้เป็นครั้งแรก ใช้ยากินบรรเทาอาการปวดได้ กินอาหารได้ดี สามารถ D/C ได้ และนัดติดตามอาการใน 24-48 ชั่วโมง

Ref: Tintinalli ed8th, uptodate