วันพุธที่ 30 มีนาคม พ.ศ. 2559

Pneumothorax

Pneumothorax
แบ่งออกเป็น
  1. Spontaneous pneumothorax แบ่งย่อยเป็น Primary pneumothorax (ไม่มีโรคปอดร่วมด้วยชัดเจน) และ Secondary pneumothorax (มีโรคปอดที่เป็นสาเหตุร่วมด้วย ที่พบบ่อยได้แก่ COPD, HIV with Pneumocystis pneumonia)
  2. Traumatic pneumothorax แบ่งย่อยเป็น iatrogenic และ noniatrogenic
Resuscitation
ถ้าเป็น Tension pneumothorax (tracheal deviation to contralateral side, hyper-resonance, hypotension, significant dyspnea) ให้ทำ needle decompression โดยใช้ needle no.14 (ในเด็กใช้ no.18) ยาว > 5 cm แทงเหนือ 3rd rib ตำแหน่ง midclavicular line; หรือ 4th-5th ICS ตำแหน่ง anterior axillary line และอาจตัดปลายนิ้วของถุงมือ (finger cot) สวมทะลุปลายเข็มก่อนแทงเพื่อทำเป็น one-way valve

Ix:
  • CXR PA upright (จะเห็น pleural line ขนานกับ chest wall และไม่มี lung marking อยู่นอก pleural line; DDx skin line จะยาวออกนอก chest cavity, large bullae ที่มักพบใน COPD จะไม่วิ่งขนานไปกับ chest wall และจำกัดอยู่เฉพาะ lung lobe นั้นๆ); CXR supine ให้ดู deep sulcus sign
  • US มี sensitivity สูงใน traumatic pneumothorax
  • Chest CT ในรายที่มีอาการสงสัย แต่ไม่เห็นจาก CXR และเป็นกลุ่มเสี่ยง เช่น lung disease, post lung biopsy, positive pressure ventilation เป็นต้น
วัดขนาด pneumothorax มีหลายวิธี ได้แก่
  • คำนวณเป็น % โดยวิธีต่างๆ เช่น Light index, Collins, Rhea methods, Interpleural distance (วัดระดับ hilum ถ้า 2 cm = 50%): small < 20%
  • American College of Chest Physicians ให้วัดจาก apex ถึง lung cupula: small < 3 cm, large > 3 cm
  • The British Thoracic Society วัดจากขอบ lung ถึง chest wall: small < 2 cm, large > 2 cm
Tx:
  • ถ้า unstable (dyspnea at rest; RR > 24; PR < 60, > 120; abnormal BP; O2 sat RA < 90%) ให้รักษาโดยการใส่ ICD
  • ถ้า stable ให้พิจารณาการรักษาตามขนาด สาเหตุของ pneumothorax, โรคประจำตัว และความจำเป็นต้องใช้ positive pressure ventilation
    • Observation: ใน small primary pneumothorax ให้ O2 3-10 L/min และสังเกตอาการ 3-6 ชั่วโมง แล้วทำ CXR ซ้ำ ถ้าดีขึ้นให้นัด F/U 24 ชั่วโมง โดย O2 21% จะ reabsorb ~ 1.25% ต่อวัน
    • Needle aspiration: ใน small primary pneumothorax ทำเช่นเดียวกับ needle decompression แต่ต่อ 3-way stopcock และใช้ syringe 50 mL ดูดจนกระทั้งมี resistance ผู้ป่วยจะมีอาการไอ (ถ้าเกิน 4 L แสดงว่ามี continuous air leak ต้องใส่ ICD) ให้สังเกตอาการต่อ 3-6 ชั่วโมง และทำ CXR ซ้ำ
    • Chest tube insertion: โดยถ้าเป็น small pneumothorax ปกติจะใช้ขนาด 10F-14F และถ้าเป็น large pneumothorax จะใช้ขนาด 16F-22F แต่ถ้ามี hemothorax ร่วมด้วยจะใช้ขนาด 24F-36F
Chest tube insertion
  • ใส่ในตำแหน่ง triangle of safety (anterior border ของ latissimus dorsi, lateral border ของ pectoralis major และ 5th ICS)
  • ทำ oblique skin incision 1-2 cm ต่ำกว่าขอบบนของ rib ที่จะใส่ ICD ใช้ large clamp แหวกเป็นช่องเฉียงขึ้นไปเหนือ rib ผ่านชั้น subcutaneous tissue, muscle จนทะลุผ่านชั้น internal intercostal fascia แล้วขยายรูให้กว้าง > 2 cm และใช้นิ้วสอดเข้าไปเหนือ clamp เพื่อยืนยันว่าไม่มี lung มาติดกับ chest wall
  • ใส่ ICD จนกระทั่งรูสุดท้ายผ่าน chest wall ลึกเข้าไป 2.5-5 cm ใส่ให้ปลายชี้ไปทาง apex (ถ้ามี hemothorax ให้ใส่ชี้ไปทาง posterior-lateral)
  • Repeat portable CXR
  • ต่อ suction 20-30 cmH2O จนกระทั่งไม่มี air leak x 24 ชั่วโมง หรือ drainage < 200 mL/24 h หรือเป็น serous


Pleurodesis ใน spontaneous pneumothorax ที่เป็นซ้ำ เป็น 2 ข้าง เป็นสลับข้าง มี persistent air leak หรือเป็น secondary pneumothorax หรืออาชีพเสี่ยง (นักบิน ดำน้ำ)

 Ref: Tintinalli ed8th

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น