วันเสาร์ที่ 19 ตุลาคม พ.ศ. 2556

การป้องกัน NSAID related ulcer complication

ให้พิจารณา 2 ปัจจัยที่เกี่ยวข้องคือ cardiovascular risks กับ GI risk

GI risk แบ่งเป็น 

  • High risk ได้แก่ ประวัติ complicated ulcer หรือ มีปัจจัยเสี่ยง > 2 ข้อ (ปัจจัยเสี่ยงได้แก่ อายุ  > 65, ใช้ high dose NSAID, ประวัติ uncomplicated ulcer, ใช้ aspirin/corticosteroid/anticoagulant)
  • Moderate risk คือ มีปัจจัยเสี่ยง 1-2 ข้อ
  • Low risk คือ ไม่มีปัจจัยเสี่ยง
**ใน guideline ให้ CV risk คือ คนที่ให้ low dose aspirin (ซึ่งควรจะพิจารณาเป็นรายๆไปมากกว่า)
**NSAID ทุกตัวมีแนวโน้มจะเพิ่มความเสี่ยงต่อ CV event เพิ่มขึ้น ยกเว้น naproxen (เป็นตัวเดียวที่มี cardioprotective properties)


สรุปการรักษาดังนี้
  1. High GI/high CV risk ไม่ควรใช้ NSAID
  2. High GI/low CV risk ใช้ COX-2 + misoprostol/PPI
  3. Moderate GI/low CV risk ใช้ COX-2 alone หรือ conventional NSAID + misoprostol/PPI           
  4. Low-Moderate GI/high CV risk ใช้ Naproxen  + misoprostol/PPI
  5. Low GI/low CV risk สามารถใช้ conventional NSAID alone โดยให้ขนาดต่ำที่สุดที่ได้ผล
  6. ถ้าจำเป็นต้องใช้ ์NSAID หรือ low dose aspirin และมีประวัติ ีืuncomplicated หรือ complicated ulcer ให้ตรวจ H. pylori ก่อน

***ในคนที่ใช้ aspirin อยู่เดิม จะทำให้การใช้ COX-2 จะไม่มี GI protective effect เหมือนเดิม 

Ref: ACG 2009

1 ความคิดเห็น:

  1. เปรียบเทียบ NSAIDs
    1.Analgesic efficacy: ibuprofen 800 > ketorolac 20 > Diclofenac 100 > Piroxicam 40 > Paracetamol 1000 with codeine 60 > Diclofenac 50 = Naproxen 440 > ibuprofen 600 = 400 = ASA 1200 > Ketorolac 10 > Ibuprofen 200 > Piroxicam 20 > Diclofenac 25 > Pethidine 100 IM = Tramadol 150 = Mo 10 IM > Ketorolac 30 IM > Paracetamol 500 > Tramadol 100 > 50 > Placebo (Ref: Clin Med Res. 2007 March; 5(1): 19–34)
    2.Anti-inflammatory activity: indomethacin > diclofenac > piroxicam > ketoprofen > lornoxicam > ibuprofen > ketorolac > acetylsalicylic acid
    3.CVS SE: Naproxen < Celecoxib < Piroxicam < Ibuprofen < Meloxicam < Indomethacin < Diclofenac < Rofecoxib (Ref: McGettigan P, Henry D. Use of non-steroidal anti-inflammatory drugs that elevate cardiovascular risk. PLoS Med. 2013;10(2):e1001388.)
    4.GI SE:
    -Low Risk: ibuprofen, aceclofenac, nimesulide, fenoprofen, aspirin, diclofenac, sulindac, nabumetone etodolac
    -Medium Risk: diflunisal, naproxen, indomethacin, tolmetin, meloxicam
    -High Risk: piroxicam, ketoprofen, azapropazone, flurbiprofen, ketorolac
    (Ref: Castellsague J, Pisa F, Rosolen V, Drigo D, Riera-Guardia N, Giangreco M, Clagnan E, Tosolini F, Zanier L, Barbone F, Perez-Gutthann S. Risk of upper gastrointestinal complications in a cohort of users of nimesulide and other nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2013 Apr;22(4):365-75.)
    4.HT SE: dose related

    ตอบลบ