Health system in Disaster

ระบบสุขภาพ (ในภาวะภัยพิบัติ) -ขั้นต่ำ-

หมายความรวมถึงหน่วยงาน หรือทรัพยากรทั้งหมดที่เกี่ยวข้องกับเรื่องสุขภาพของประชาชน ถูกจัดแบ่งโครงข่ายงานออกเป็น 6 กลุ่มได้แก่ leadership, human resources, drugs and medical supplies, health financing, health information management and service delivery.

Health service delivery

จุดประสงค์เพื่อให้ประชาชนสามารถเข้าถึงบริการสุขภาพอย่างเท่าเทียม มีประสิทธิภาพ ปลอดภัยและมีคุณภาพได้มาตรฐาน มีสิ่งที่ต้องเตรียมการดังนี้

1. มีระบบให้บริการด้านสุขภาพอย่างเพียงพอ แบ่งเป็นระดับต่างๆดังนี้

     - หน่วยบริการสุขภาพขั้นพื้นฐาน (Basic health unit) 1 หน่วยต่อประชากร 10,000 คน

     - สถานีอนามัย (Health center) 1 หน่วยต่อประชากร 50,000 คน

     - โรงพยาบาลชุมชน (District hospital) 1 รพ.ต่อประชากร 250,000 คน

     - เตียงผู้ป่วยในและเตียงคลอด >10 เตียงต่อประชากร 10,000 คน

***จำนวนและที่ตั้งขึ้นอยู่กับบริบทของแต่ละที่

2. มีกระบวนการส่งต่อผู้ป่วยที่มีประสิทธิภาพ ทำงานตลอด 24 ชั่วโมง

3. มีระบบคัดแยกผู้ป่วยตามความหนักเบาที่ได้มาตรฐาน

4. แนวทางการรักษาที่เป็นมาตรฐานแห่งชาติ (สำหรับโรคที่พบบ่อย) แต่ถ้าแนวทางนั้นล้าสมัย ไม่เป็นไปตามหลักฐานทางการแพทย์ ก็ควรจะใช้แนวทางการรักษาที่เป็นมาตรฐานในระดับนานาชาติแทน

5. ให้การศึกษาและส่งเสริมสุขภาพในชุมชน โดยประสานกับหน่วยงานด้านสุขภาพในท้องถิ่น ใช้ภาษาที่เข้าใจง่ายและจะต้องมีความละเอียดอ่อนทางวัฒนธรรม สามารถใช้เด็กๆในโรงเรียนในการกระจายข้อมูลสู่ผู้ปกครอง

6. อัตราการใช้ประโยชน์ (Utilization rate) จากบริการสุขภาพ: ไม่มีเกณฑ์ขั้นต่ำ แต่ในชนบทภาวะปกติจะอยู่ประมาณขั้นต่ำที่ > 1 การให้คำปรึกษาใหม่/คน/ปี ในภาวะภัยพิบัติโดยเฉลี่ยจะอยู่ที่ 2-4 การให้คำปรึกษาใหม่/คน/ปี ถ้าอัตราการต่ำกว่าที่คาดไว้อาจเกิดจากช่องทางการเข้าถึงบริการด้านสุขภาพไม่เพียงพอ ถ้าอัตราสูงกว่าที่คาดอาจเกิดจากการประสบปัญหาด้านสุขภาพหรือประมาณจำนวนประชากรต่ำกว่าความเป็นจริง

7. การให้เลือดอย่างปลอดภัย: ประสานงานกับสภากาชาด รับบริจาคเลือดจากความสมัครใจ (ไม่มีค่าตอบแทน) คัดกรองการติดเชื้อ ทดสอบเลือด ผลิตส่วนประกอบของเลือด จัดเก็บและขนส่ง ลดการให้เลือดที่ไม่จำเป็น โดยใช้ความรู้ทางคลินิก

8. ห้องปฏิบัติการ: มีความพร้อม สามารถให้การวินิจฉัยโรคติดต่อทางคลินิกด้วยวิธี rapid test หรือ microscopy (เช่น มาลาเรีย) สามารถยืนยันเชื้อที่เป็นสาเหตุของการระบาด เพาะเชื้อ ทดสอบความไวต่อยาปฏิชีวนะ หรือเพื่อตัดสินใจในการให้วัคซีนกับคนในชุมชน (เช่น meningococcemia) สำหรับโรคไม่ติดต่อ เช่น DM ก็ต้องใช้ห้องปฏิบัติการในการวินิจฉัยและรักษา

9. คลินิกเคลื่อนที่:

ภาพจาก about.kaiserpermanente.org

ในช่วงภัยพิบัติอาจมีความจำเป็นต้องใช้คลินิกเคลื่อนที่ (ภายใต้การดูแลประสานงานของกระทรวงสาธารณสุขในส่วนภูมิภาค) เพราะประชาชนไม่สามารถเดินทางมารักษาพยาบาลได้ หรือมีการระบาดของโรค ซึ่งต้องมีคนรับการรักษาจำนวนมาก

10. โรงพยาบาลสนาม:

ภาพจาก haitigps.wordpress.com

ภาพจาก army-technology.com

จัดตั้งขึ้นในกรณีที่โรงพยาบาลที่มีอยู่เสียหายอย่างหนัก ไม่สามารถใช้งานได้ จะตั้งขึ้นในช่วงระยะเวลาสั้นๆ และส่งมอบภาระงานให้แก่โรงพยาบาลพื้นที่เมื่อเข้าสู่ภาวะปกติ ดูแลการเจ็บป่วยทั้งในด้านอายุรกรรม อุบัติเหตุ ศัลยกรรม สูติกรรม จิตเวช

11. ดูแลเรื่องสิทธิผู้ป่วย: ความเป็นส่วนตัว การรักษาความลับ การยินยอม (informed consent) ก่อนทำหัตถการ บอกถึงประโยชน์ ความเสี่ยง ระยะเวลาและค่าใช้จ่าย

12. ควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล (Infection control) และความปลอดภัยของคนไข้ (Patient safety): มีการปฏิบัติอย่างต่อเนื่องระหว่างเกิดภัยพิบัติ

     - มีกำหนดนโยบายมาตรการณ์ในการป้องกันการติดเชื้อ บุคลากรในการควบคุมการติดเชื้อ ขอบเขตงานและความรับผิดชอบ

     - ระบบเฝ้าระวังโรคติดต่อระบาด

     - กำหนดงบประมาณ (เช่นการฝึกอบรมพนักงาน) และอุปกรณ์ในการตอบสนองถ้าเกิดเหตุฉุกเฉิน

     - Standard precaution และ specific precaution สำหรับโรคระบาด

     - การควบคุมโดยนโยบายบริหาร (เช่น isolation policies) และ การควบคุมทางสิ่งแวดล้อม และการควบคุมทางวิศวกรรม (เช่นการระบายอากาศ)

     - อุปกรณ์ป้องกันส่วนบุคคล (Personal protective equipment)

     - มีการตรวจสอบและทบทวนอย่างสม่ำเสมอ

13. มีวิธีการจัดการขยะที่เหมาะสม: มีการแยกขยะที่ไม่คมติดเชื้อและขยะทั่วไป เจ้าหน้าที่ได้รับการอบรมวิธีจัดการอย่างถูกต้องและสวมใส่อุปกรณ์ป้องกัน (ถุงมือและรองเท้าบู๊ต) เพื่อลดโอกาสติดเชื้อตั้งแต่ขั้นต้นจนถึงขั้นตอนการกำจัดขั้นสุดท้ายตามประเภทของขยะ

14. การจัดการศพ: เมื่อภัยพิบัติอาจจะมีคนเสียชีวิตจำนวนมาก มีความเชื่อผิดๆเรื่องการติดเชื้อทำให้เกิดการเร่งรีบฝังหรือเผาศพรวมกัน (ยกเว้นบางกรณีเช่น ตายจาก cholera หรือ hemorrhagic fever) ศพควรจะได้มีโอกาสในการระบุตัวตน และจัดงานศพที่เหมาะสมกับวัฒนธรรม การที่ฝังศพรวมกันจะทำให้มีปัญหาต่อการออกใบรับรองการตายและมีผลต่อการเรียกร้องทางกฎหมาย

Human resource

จุดประสงค์เพื่อให้การบริการสุขภาพโดยบุคลากรที่ผ่านการฝึกอบรม มีความรู้และทักษะสอดคล้องกับความต้องการด้านสุขภาพของประชากร

1. บุคลากรด้านสุขภาพ มีตั้งแต่แพทย์ พยาบาล ผดุงครรภ์ ผู้ช่วยแพทย์ เจ้าหน้าที่ห้องปฏิบัติการ เภสัชกร เจ้าหน้าที่อนามัย รวมถึงฝ่ายที่ให้ความช่วยเหลืออื่นๆ ไม่มีเกณฑ์ตายตัวว่าต้องมีบุคลากรระดับใด เท่าใด เพียงแต่ต้องสัมพันธ์กับความต้องการของประชากร เช่น เมื่อมีชนกลุ่มน้อย 1 คนมาใช้บริการ ก็อาจคาดได้ว่าจะมีคนกลุ่มน้อยอีกปริมาณมากเดินทางมาใช้บริการตามมา เพราะฉะนั้นต้องคอยจัดการให้สมดุลโดยการสับเปลี่ยน สรรหาบุคคลากรในทุกระดับให้สัมพันธ์กับความต้องการด้านสุขภาพ โดยพิจารณาทั้งทักษะ ความสามารถ เพศ เชื้อชาติ

     สนับสนุนและบูรณาการบุคลากรด้านสุขภาพในท้องถิ่นให้เข้ามาร่วมทำงานได้อย่างเต็มที่ ตามความสามารถ

เกณฑ์ขั้นต่ำของจำนวนบุคคลากรที่ควรจะเป็นได้แก่

     - บุคคลากรด้านสุขภาพอย่างน้อย 22 คน/ประชากร 10,000 คน

     - แพทย์อย่างน้อย 1 คน/ประชากร 50,000 คน

     - พยาบาลอย่างน้อย 1 คน/ประชากร 10,000 คน

     - ผดุงครรภ์อย่างน้อย1 คน/ประชากร 10,000 คน หนึ่ง

     - เจ้าหน้าที่อนามัยอย่างน้อย1 คน/ประชากร 1,000 คน

     - ต้องเพิ่มแพทย์ (clinician) ถ้าแพทย์ต้องให้คำปรึกษาผู้ป่วย > 50 คน/วันอย่างต่อเนื่อง

2 การฝึกอบรมและการกำกับดูแล (supervision) บุคลากรด้านสุขภาพ: ควรจะมีการฝึกอบรม การกำกับดูแลตามระดับความรับผิดชอบโดยหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง เพื่อให้บุคลากรมีความรู้ที่ทันสมัย โดยเฉพาะอย่างยิ่งบุคลากรที่ไม่ได้เข้ารับการศึกษาต่อเนื่องหรือที่ที่ไม่มีโปรโตคอลทางคลินิกให้ใช้ ซึ่งการฝึกอบรมควรได้มาตรฐานและเพื่อปิดช่องว่างที่พบระหว่างการให้การกำกับดูแล

     ข้อมูลบันทึกประวัติการฝึกอบรม โดยใคร ที่ไหน เมื่อไหร่ จะได้รับการแลกเปลี่ยนกับหน่วยงานสาธารณสุขในท้องถิ่น ให้บุคคลากรได้รับค่าตอบแทนที่เป็นธรรมและให้มีสภาพแวดล้อมในการทำงานที่ปลอดภัย รวมทั้งสุขอนามัยขั้นพื้นฐาน

Drugs and medical supplies

จุดประสงค์เพื่อให้ประชาชนสามารถเข้าถึงยาที่จำเป็นได้และวัสดุสิ้นเปลือง

1 รายการยาจำเป็น: ส่วนใหญ่แต่ละประเทศจะมีรายการยาที่จำเป็นอยู่แล้ว ทำการทบทวนรายการยาที่จำเป็นนี้ร่วมกับหน่วยงานสาธารณสุขเมื่อมีภัยพิบัติเกิดขึ้น บางครั้งอาจจะต้องมีการปรับรายการยาบางอย่างเช่น antibiotic ถ้ามีหลักฐานว่าเชื้อดื้อยา ถ้าไม่มีรายการยานี้ให้ใช้ขององค์กรอนามัยโลก (WHO Model Lists of Essential Medicines: adult 17^th edition, children 3^rd edition 2011)

2. รายการอุปกรณ์การแพทย์: เหมาะสมกับหน่วยบริการในระดับต่างๆและระดับของบุคคลากรด้านสุขภาพที่ใช้งาน

3. ระบบการบริหารจัดการยาที่มีประสิทธิภาพ: อยู่บนพื้นฐาน 4 ประการได้แก่ การเลือกยา จัดหายา กระจายยาและใช้ยา โดยสามารถใช้อย่างคุ้มค่า สมเหตุสมผล มีการเก็บรักษายา การจัดการยาหมดอายุ

     - โดยเฉพาะรายการยาสำหรับโรคที่พบบ่อยต้องมียาอยู่เสมอ

     - สถานบริการสุขภาพต้องไม่ขาดยานาน > 1 สัปดาห์

     - การรับบริจาคยาได้ ก็ต่อเมื่อปฏิบัติแนวทางที่เป็นที่ยอมรับในระดับสากลเท่านั้น

ภาพจาก rawa.org

4. ระบบติดตาม (Tracer product) ย้อนรอยยาหลักๆเพื่อใช้ประเมินระบบบริหารจัดการยา ระบุจุดอ่อน สะท้อนปัญหา ซึ่งยาที่ควรเลือกในการติดตามควรจะเป็นยาที่มีประจำในสถานพยาบาลเสมอเช่น amoxicillin, paracetamol

Health financing

จุดประสงค์เพื่อให้ประชาชนสามารถใช้บริการสุขภาพฟรีระหว่างที่เกิดภัยพิบัติ

1 การจัดหาเงินทุนสุขภาพ: ต้นทุนของการให้บริการด้านสุขภาพจะมีความแตกต่างกันไปตามสถานการณ์ ผลกระทบจากภัยพิบัติ คณะกรรมาธิการว่าด้วยเศรษฐกิจมหภาคขององค์การอนามัยโลกประเมินค่าใช้จ่ายขั้นต่ำที่จำเป็นสำหรับบริการสุขภาพไว้ที่ 40 US $ /คน/ปี (2008) ในประเทศที่มีรายได้ต่ำ(ประเทศไทยจัดอยู่ในประเทศรายได้ปานกลางค่อนข้างสูง) แต่ในภาวะภัยพิบัติมีแนวโน้มที่จะมีค่าใช้จ่ายสูงกว่าในภาวะปกติ

2 งดเว้นค่าใช้จ่าย: การเก็บค่าใช้จ่ายกับคนไข้จะเป็นอุปสรรคต่อการเข้ารับการรักษาพยาบาล

ในสถานการณ์ที่ทำไม่ได้ ให้จัดหาเงินสดหรือเอกสารรับรองแก่ประชากรได้รับผลกระทบให้สามารถเข้าถึงบริการสุขภาพได้

     - สิ่งที่ต้องทำควบคู่ไปด้วยคือต้องมีการสนับสนุนและชดเชยแก่หน่วยงานสุขภาพ เช่น เงินจูงใจแก่บุคลากร จัดหายาและอุปกรณ์การแพทย์ให้

     - ตรวจสอบคุณภาพของบริการหลังจากงดเว้นค่าใช้จ่าย

Health information management

จุดประสงค์เพื่อให้มีข้อมูลด้านสุขภาพ (รวบรวม วิเคราะห์ แปลผล) มาใช้ประโยชน์ในการให้บริการด้านสุขภาพ

1 ระบบข้อมูลสุขภาพ (Health information systems -HIS) ใช้หรือปรับเปลี่ยนระบบสารสนเทศสุขภาพที่มีอยู่ มี​​ระบบเฝ้าระวังทำงานภายใต้ระบบข้อมูลสุขภาพเดิมที่มีอยู่แล้ว หรืออาจต้องเก็บรวบรวมข้อมูลที่จำเป็นใหม่ถ้าไม่มีระบบที่รองรับอยู่เดิม ช่วงภัยพิบัติข้อมูลที่จำเป็นได้แก่

     - Dealth records

     - Proportional mortality

     - Cause-specific mortality

     - Incidence rate ของ most common morbidity

     - Proportional morbidity

     - Health facility utilization rate

     - Number of consultations/clinician/day

     ใช้คำจำกัดความที่เป็นมาตรฐานเดียวกัน สำหรับโรคที่ต้องรายงาน

     ออกแบบระบบค้นหาและเตือนภัยล่วงหน้า (Early warning systems -EWARN) เพื่อค้นหาการระบาดของโรคต่างๆ รายงานผ่านระบบ HIS

     หน่วยงานสุขภาพและหน่วยงานเฝ้าระวังโรคจะรายงานข้อมูลต่างๆอย่างสม่ำเสมอ โดยรายงายภายใน 48 ชั่วโมงของการสิ้นสุดระยะเวลารายงานประจำ  ซึ่งความถี่ในการรายงานจะแตกต่างกันประเภทของข้อมูลนั้นๆ เช่น รายวัน รายสัปดาห์ รายเดือน

     หน่วยงานสุขภาพทั้งหมดต้องรายงานกรณีของโรคระบาดภายใน 24 ชั่วโมง

     หน่วยงานที่ทำหน้าที่เป็นผู้นำ (Lead agency) จะรายงานข้อมูลสุขภาพ วิเคราะห์และแปลผลข้อมูลทางระบาดวิทยา และรายงานผลส่วนที่จะใช้ประโยชน์ในจากบริการด้านสุขภาพ

2 การใช้ข้อมูล: การแปลข้อมูลเพื่อใช้งานต้องคำนึงถึงแหล่งที่มาของข้อมูลและข้อจำกัดของข้อมูล เช่นเพื่อหาความชุกของโรค เพื่อดูพฤติกรรมการมาใช้บริการสุขภาพ แหล่งที่มาของข้อมูลอื่น ๆ ที่อาจนำมาใช้เช่น population-bases survey รายงานจากห้องปฏิบัติการ การวัดคุณภาพการบริการ ซึ่งการสำรวจและการประเมินจะต้องปฏิบัติตามเกณฑ์ในระดับสากลและการใช้เครื่องมือที่มีมาตรฐาน

3. การแจกแจงรายละเอียดของข้อมูล: ข้อมูลควรจะมีการแจกแจงตามเพศ อายุ กลุ่มคนเปราะบาง (Vulnerability – ด้อยสิทธิ ความสามารถทางกาย/จิตใจ) กลุ่มประชากรที่ได้รับผลกระทบ ประชากรเจ้าบ้าน ค่ายพักอาศัย โดยการแจกแจงข้อมูลนั้นเพื่อใช้เป็นแนวทางในการตัดสินใจ ซึ่งการแจกแจงในช่วงสถานการณ์ฉุกเฉินอาจเป็นเรื่องยาก อย่างน้อยที่สุดควรจะมีการแจกแจงข้อมูลการทุพลภาพ และการตายของเด็กอายุต่ำกว่า 5 ปี เมื่อสถานการณ์เอื้ออำนวยมากขึ้นก็ควรเพิ่มรายละเอียดให้มากขึ้นเพื่อตรวจสอบความไม่เท่าเทียมกันที่อาจเกิดขึ้นได้

4 การรักษาความลับของผู้ป่วย (Confidentiality) ต้องไม่เปิดเผยข้อมูลของผู้ป่วยกับคนที่ไม่เกี่ยวข้องกับการดูแลผู้ป่วยโดยตรงโดยไม่ได้รับอนุญาตจากผู้ป่วยก่อน โดยเฉพาะอย่างยิ่งข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับการโดนทำร้าย การละเมิดสิทธิมนุษยชน การละเมิดทางเพศ

Leadership and coordination

จุดประสงค์เพื่อให้บริการสุขภาพที่มีการประสานงานระหว่างหน่วยงาน ให้เกิดประโยชน์สูงสุด

1. ตัวแทนจากกระทรวงสาธารณสุขมีหน้าที่รับผิดชอบในการเป็นหัวหน้าประสานงานระหว่างหน่วยงานด้านสุขภาพต่างๆ แต่ในบางสถานการณ์ถ้ากระทรวงสาธารณสุขไม่สามารถทำบทบาทหน้าที่นี้ได้ องค์การอนามัยโลก (WHO) จะเข้ามาทำหน้าที่นี้แทน โดยร่วมมือกับหน่วยงานสุขภาพในท้องถิ่นและสนับสนุนการทำงานของหน่วยงานสุขภาพในท้องถิ่น

2. จัดทำแผนด้านสุขภาพสำหรับการตอบสนองภาวะฉุกเฉิน โดยทำปรึกษาหา​​รือกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้องและตัวแทนชุมชน

3. มีการประชุมประสานงาน (Coordination meeting) ระหว่างหน่วยงานในระดับต่างๆ เป็นเวทีในการที่จะแบ่งข้อมูลร่วมกัน จัดลำดับความสำคัญ พัฒนาและปรับกลยุทธ์สุขภาพต่างๆ แบ่งภารกิจ ชี้แจงความรับผิดชอบและความสามารถของแต่ละหน่วยงานให้ครอบคลุม ตกลงกันในแนวทางมาตรฐาน ซึ่งในช่วงต้นของภัยพิบัติควรมีการประชุมถี่กว่าปกติ

     จัดตั้งคณะทำงานภายใต้กลไกการประสานงานสุขภาพ เพื่อเตรียมไว้ใช้เมื่อเกิดสถานการณ์เฉพาะเช่น การเตรียมความพร้อมและการตอบสนองต่อโรคระบาด เป็นต้น

Ref: Sphere Handbook 2011