Pan-Computed Tomography/ Whole body CT scan

บทบาทของ Plain film/US เทียบกับ CT ในการประเมินผู้ป่วยอุบัติเหตุ แยกตามระบบได้ดังนี้

Head: ปัจจุบันถ้าดูข้อบ่งชี้ในการทำ CT brain ก็เรียกได้ว่าในผู้ใหญ่ที่มีอุบัติเหตุศีรษะ ถ้ามีอาการอย่างใดอย่างหนึ่งก็ได้ทำ CT brain เกือบทุกราย โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกลุ่มเสี่ยงได้แก่ อายุ > 65 ปี มี coagulopathy หรือ มี mechanism of injury ที่รุนแรง แม้มีประวัติ LOC หรือ amnesia เพียงเล็กน้อยก็ต้องทำ CT brain รายที่อาจจะไม่ต้องทำก็คือคนที่ไม่มีอาการผิดปกติเลยและตรวจร่างกายทางระบบประสาทปกติ

C-spine: ข้อบ่งชี้จากอาการทางคลินิกที่รู้จักกันมากที่สุดก็คือ NEXUS criteria (NPV 99.9%) ได้แก่

• Posterior midline tenderness
• Focal neurologic deficit
• Altered mental status
• Intoxication
• Distracting injury

หรือสรุปง่ายๆก็คือคนไข้ต้องตื่นดี ตรวจร่างกายทางระบบประสาทปกติและกดบริเวณ cervical spine ไม่เจ็บ ก็ไม่ต้องไปทำ imaging ถ้าผิดปกติข้อใดข้อหนึ่งก็ต้องไป film neck AP, lateral, open mouth view แล้วก็ต้องไปทำ CT axial c-spine ต่อในบริเวณที่สงสัย แต่ถ้า film ปกติก็ต้อง off collar แล้วไปทำ film neck lateral ในท่า flexion และ extension

ข้อเท็จจริงก็คือการทำเพียง Single cross-table lateral c-spine นั้นไม่เพียงพอในการประเมิน c-spine ในผู้ป่วยอุบัติเหตุเพราะมี sensitivity ต่ำเกินไปในการที่จะบอกว่าไม่มี fracture

เพราะฉะนั้นในผู้ป่วยที่สงสัยการบาดเจ็บของ c-spine จาก mechanism of injury หรือจากการตรวจร่างกาย การทำ CT c-spine เป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพดีกว่าการทำ plain radiography

Chest: การดูแลผู้ป่วยอุบัติเหตุนั้นบังคับให้ทำ CXR อยู่แล้วในช่วง primary survey ถ้าผู้ป่วยมี hemodynamic instability, มี high risk mechanism หรือมี significant injury หรือทำในช่วง secondary survey ในรายที่มีอาการสงสัย

ซึ่งจะทำ CT Chest ในรายที่พบความผิดปกติจาก CXR ได้แก่

• Widening mediastinum (supine CXR > 8 cm; upright CXR >6 cm)
• Obscured aortic knob; abnormal aortic contour
• Left "apical cap“ 
• Large left hemothorax
• Deviation of NG tube rightward
• Deviation of trachea rightward and/or right mainstem bronchus downward
• Wide left paravertebral stripe

หรือกลไกการบาดเจ็บบางอย่างเช่น high speed deceleration หรือ significant chest wall injury หรือมี persistent chest pain/dyspnea หรือมี extrathoraic injury ทำให้ตรวจร่างกายไม่ได้

ข้อเท็จจริงของ CXR นั้นถ้าเป็นการบาดเจ็บของ mediastinum หรือ blunt aortic dissection พบว่ามี sensitivity ต่ำ

เพราะฉะนั้นในเวชปฏิบัติจึงให้ทำ CXR ก่อนเพื่อดูว่ามี pneumo/hemothorax หรือไม่ก่อน แต่บางแห่งอาจจะทำ thoracic ultrasound แทนแล้วตามด้วย CT chest เพื่อหาการบาดเจ็บอื่นๆ หรือในบางรพ.อาจจะทำ scout film chest จากเครื่อง CT แล้วถ้ามี pneumo/hemothorax ก็ทำการใส่ ICD บนเตียง CT เลยแล้วจึงทำ CT chest ต่อไปขึ้นอยู่กับความเหมาะสมของรพ.

Abdomen: ในแนวทางปฏิบัติ (ATLS) เริ่มจากถ้าสงสัยการบาดเจ็บของช่องท้องจาก mechanism of injury ให้ทำการตรวจเบื้องต้นก็คือการทำ FAST exam

บทบาทของ CT abdomen จะทำในรายที่ FAST positive (ผู้ป่วย stable) หรือ equivocal หรือ negative แต่มีข้อบ่งชี้อื่นเช่น Non-alert (head injury, intoxication), unexplained hypotension, pneumoperitoneum/diaphragmatic rupture, persistent/significant GIB, pelvic fracture, rib fracture, spine fracture, hematuria, abdominal tenderness, persistent base deficit

ข้อเท็จจริงของ FAST ก็คือ sensitivity ไม่สูงมาก และประมาณ 30-40% ของการบาดเจ็บภายในช่องท้องนั้นไม่มี hemoperitoneum เพราะฉะนั้นในผู้ป่วยที่อาการ stable จึงควรทำ CT abdomen เลย ส่วน FAST ก็จะมีบทบาทเหลือในกลุ่มที่ unstable เท่านั้นเพื่อตรวจเบื้องต้นก่อนไปทำ CT หรือ Laparotomy ต่อไป

Pan-CT 

Protocol

• CT head (1.2 mm) and neck (6 mm) without contrast
• Noncontrast CT chest, abdomen, and pelvis  (1.2 mm)
• CTA of the chest (0.6 mm)
• CT abdomen and pelvis (1.2 mm), using nonionic intravenous contrast
• Routine coronal and sagittal reconstructions of the C-spine and CTA of the chest

ในปัจจุบันมีการทำ CT whole body มีการพูดถึงข้อดี ข้อเสียในการทำหลายอย่าง โดยเฉพาะในกลุ่มที่อาการ stable ตรวจร่างกายปกติ แต่มี significant mechanism of injury ว่าคุ้มค่าในการทำหรือไม่

Significant mechanism of injury ยกตัวอย่างที่ใช้ในงานวิจัยเช่น Fall > 3 m, MCA > 50 km/h, ejection from vehicle, car rollover, cabin shortening > 50 cm, struck pedestrian > 10 km/h, Struck (motor) cyclist > 10 km/h, squeezed underneath/between objects

ข้อเสียในการทำ CT scan นั้นนอกจากราคาที่สูงและอันตรายจากการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยออกจากห้องฉุกเฉิน (กรณีที่เครื่อง CT scan ไม่ได้อยู่ในจุด resuscitation) แล้ว สิ่งที่น่ากลัวของ CT scan ก็คือ contrast induce nephrotoxicity และ radiation exposure มีการประมาณรังสีที่ได้รับในผู้ป่วยอุบัติเหตุใน level 1 trauma center พบว่าค่าเฉลี่ยของรังสีที่ได้รับอยู่ที่ 40.2 mSv (เฉลี่ยทำ CT 3-4 อย่าง: Head 3.0 mSv, c-spine 4.9 mSv, chest/abdomen/pelvis 26.1 mSv, facial 1.4 mSv, CT neck angiography 2.9 mSv)  

ถ้าเทียบความสัมพันธ์ระหว่าง radiation กับ cancer mortality risk ในผู้ใหญ่อายุ 45 ปีที่ได้รับ 15 mSv จะมี mortality จาก cancer (ส่วนใหญ่เป็น lung cancer) ประมาณ 0.08% หรือ ทุกๆ 1 คนจาก 1250 คนจะตายจาก cancer (ไม่รวม non-fatal cancer) ซึ่งในคนอายุน้อยความเสี่ยงก็ยิ่งสูงขึ้น

การทำ Pan-scan เมื่อดูจาก mechanism of injury ก็จะพิจารณาแยกตามร่างกายแต่ละส่วนดังนี้

1. Head: ถ้าใน case major trauma ส่วนใหญ่ก็จะมีข้อบ่งชี้ในการทำ CT brain
2. C-spine: ในผู้ป่วยที่ร่วมมือในการตรวจร่างกายเราก็สามารถ exclude ได้จาก NEXUS criteria ได้โดยไม่ต้องทำ CT c-spine ทุกราย
3. Chest: พบว่าในรายที่ normal CXR แล้วทำ CT chest มีโอกาสพบความผิดปกติบ้าง แต่ส่วนใหญ่ไม่เปลี่ยนแปลงการรักษา ที่เปลี่ยนแปลงการรักษาประมาณ 5% เช่น occult pneumothorax, spine fracture เป็นต้น
4. Abdomen: ในผู้ป่วย intraabdominal injury ที่ไม่มีอาการปวดท้องพบได้ประมาณ 19% เมื่อดูในรายละเอียดพบว่าได้แก่ผู้ป่วยที่มี distracting injury (closed head injury, pelvic/clavicle/rib fracture), GCS < 15, intoxication, pediatrics, mental illness

สรุปว่า ถ้าแพทย์สามารถทำตามมาตรฐานการรักษาได้ครบถ้วน การทำ Pan scan โดยดูจาก mechanism of injury อย่างเดียวก็ดูว่าเป็นการสิ้นเปลืองและอันตรายกับผู้ป่วยมากกว่า และยังต้องคำนึงถึง “Will Rogers” phenomenon ด้วยเพราะการตรวจพบความผิดปกติจาก CT scan เพิ่มขึ้นแต่ไม่เปลี่ยนแปลงการรักษาอาจจะทำให้ดูเหมือนอัตราตายที่ลดลงในคนไข้ที่ต้อง observed หลังการใช้ CT ที่มากขึ้น แต่ในชีวิตจริงความผิดพลาดย่อมเกิดได้เสมอทั้งจากประวัติ ตรวจร่างกาย จาก distracting injury ทำให้ Pan-scan ยังมีที่ใช้อยู่ ในปัจจุบันก็อยู่ระหว่างการทำ RCT trial เพื่อหา criteria ของ Pan scan เพื่อให้เป็นที่ยอมรับโดยทั่วไป

Ref: ATLS 8^th ed, NICE, Rosen’s Emergency Medicine 7^th ed, Current Therapy of Trauma and Surgical Critical Care 1^st ed, N Engl J Med 2000;343:94., J Trauma 2005;59:1121., Acad Emerg Med 2005;12:844., J Trauma 2007;62:s28., Whole Body Imaging in Blunt Multisystem Trauma Patients Without Obvious Signs of Injury, J Trauma 2009;67:779-787., Radiology 2004;232:735-738., Ann Emerg Med 2008;52:933-97., N Engl J Med 2000;343:94-99., The American Surgeon Oct 2009, Am J Emerg Med 1998;16:383-342., J Trauma 1998;44:273-282., Ann Surg 2010;251:512-520