วันเสาร์ที่ 19 ตุลาคม พ.ศ. 2556

การพัฒนาการกระบวนการดูแลและความปลอดภัยของผู้ป่วย (Process Improvement and Patient Safety)

การพัฒนาการกระบวนการดูแลและความปลอดภัยของผู้ป่วย (Process Improvement and Patient Safety)
ความผิดพลาด (error) ในห้องฉุกเฉินมีโอกาสเกิดขึ้นได้เริ่มตั้งแต่การปรากฏตัวของผู้ป่วยจนกระทั่งผู้ป่วยกลับบ้านหรือได้รับตัวไว้ในโรงพยาบาล ความผิดพลาดที่เกิดจากแผนกฉุกเฉินแม้ว่าจะเป็นเพียงส่วนน้อย แต่ส่วนใหญ่เป็นความผิดพลาดที่ป้องกันได้ทั้งสิ้น ส่วนใหญ่เป็นความผิดพลาดจากระบบ (system failure) มากกว่าเป็นความผิดพลาดส่วนบุคคล (Human error) (อาจจะขัดกับความรู้สึกที่มักจะโทษว่าเป็นความผิดของคนนั้นๆก่อนเช่น มีการศึกษาพบว่าแพทย์ฉุกเฉินโดนขัดจังหวะทุก 6 นาที ทำให้ต้องเปลี่ยนไปทำหลายอย่าง หรือปัญหาจากที่แพทย์ต้องสื่อสารกับบุคคลอื่นมากเกินไป  

ปัจจัยที่ทำให้เกิดความผิดพลาดในห้องฉุกเฉิน สามารถแบ่งได้เป็น
  1. ปัจจัยภายใน คือ ปัจจัยที่ปกติเป็นธรรมชาติของการทำงานในห้องฉุกเฉินมักจะแก้ไขโดยตรงไม่ได้ แต่อาจหาวิธีเพื่อลดผลกระทบที่เกิดขึ้นแทน เช่น ผู้ป่วยมีความหลากหลาย ต้องคิดวิเคราะห์มาก ต้องการการตัดสินใจอย่างรวดเร็ว โอกาสให้ผิดพลาดน้อย มีสิ่งรบกวนมาก ต้องหาโรคอันตรายที่พบได้น้อยแต่มีอาการเหมือนโรคที่ไม่อันตราย (low signal-to-noise ratio) ผู้ป่วยเพิ่มขึ้นอย่างฉับพลัน (surge phenomena)
  2. ปัจจัยภายนอก มักเป็นปัจจัยที่เกิดจากทรัพยากรมีจำกัด (เงิน คน วัสดุอุปกรณ์ เครื่องมือ วิธีปฏิบัติงาน เวลาต้องการการบริหารจัดการเพื่อให้ได้ผลลัพธ์ที่ดีที่สุด ได้แก่

การออกแบบห้องฉุกเฉินให้เหมาะสมกับการทำงาน (Emergency Department Design, Ergonomics)
ปัญหาจากปัจจัยด้านสถาปัตยวิศวกรรมไม่ได้ออกแบบพื้นที่เพื่อการดูแลผู้ป่วยฉุกเฉินโดยเฉพาะ เครื่องมืออุปกรณ์การแพทย์ต่างๆไม่ได้ติดตั้งให้สอดคล้องกับพื้นที่และการใช้งาน เครื่องมืออุปกรณ์ระหว่างแผนกทำงานไม่สอดคล้องกันเช่น เครื่องวัดความดันโลหิตไม่สามารถต่อใช้งานได้กับแผนกอื่น หรือความผิดพลาดจากระบบเทคโนโลยีสารสนเทศ เช่น ไม่สอดคล้องกับการใช้งานจริง ไม่สามารถปรับฟอร์มคำสั่งการรักษาที่กำหนดตายตัวได้ ไม่ได้ตรวจสอบผลกระทบที่เกิดขึ้นหลังเริ่มใช้เทคโนโลยีใหม่ๆ

คนไข้ล้น (Overcrowding)
ปัญหาคนไข้ล้นห้องฉุกเฉินส่งผลต่อคุณภาพการรักษาผู้ป่วย ผู้ป่วยต้องรอพบแพทย์นานขึ้น บางคนไม่รอตรวจ ส่งผลทำให้ภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้นได้ การที่คนไข้มากๆทำให้แพทย์ตรวจเร็วมากขึ้น สรุปการวินิจฉัยโรคอย่างรวดเร็วโดยใช้ความรู้สึก สามัญสำนึก (Heuristic) มากกว่าจะใช้วิธีการวินิจฉัยตามปกติ ซึ่งผลลัพธ์อาจจะไม่ถูกต้องให้ทำเกิดความผิดพลาดได้ อ่านเพิ่มเติมเรื่อง EDcrowding

ข้อมูลสูญหาย (Information Gaps)
ปัญหาเรื่องข้อมูลของผู้ป่วย เช่น ไม่มีสรุปข้อมูลระหว่างนอนรพ. ไม่มีรายละเอียดของประวัติอดีต ใบส่งตัวผู้ป่วยมาไม่ถึงมือแพทย์หรือใบส่งตัวขาดข้อมูลที่สำคัญ ทำให้แพทย์ฉุกเฉินต้องทำงานภายใต้ข้อมูลที่มีไม่สมบูรณ์ ในเวลาที่จำกัด หรือจากข้อมูลที่ไม่ถูกต้อง

การฝ่าฝืนระเบียบมาตรฐาน (Violation-Producing Factors)
เดิมทีมองว่าการฝ่าฝืนกฎระเบียบหรือนโยบายเป็นสิ่งที่ต้องไม่เกิดขึ้น แต่ในมุมมองสมัยใหม่ด้านการสร้างความปลอดภัยชี้ให้เห็นว่าการฝ่าฝืนกฎระเบียบหรือนโยบายจริงๆแล้วก็มีความจำเป็นเพราะแสดงให้เห็นว่าระบบสามารถรับมือได้ดีหรือไม่ เช่น ปัญหาความสะเพร่า การติดยา ปัญหาศีลธรรม พฤติกรรมแย่ๆส่วนบุคคล
มีสิ่งหนึ่งที่ไม่อาจจะมองข้ามไปก็คือ normalization of deviance” หรือการปล่อยปละละเลยให้การกระทำบางอย่างซึ่งต่ำกว่ามาตรฐานเกิดขึ้นจนเป็นความเคยชิน เช่น คนไข้ล้นห้องฉุกเฉินจึงปล่อยให้มีการตรวจคนไข้ตามทางเดินจนเป็นเรื่องปกติ ซึ่งเกิดจากคนที่มีอำนาจไม่ได้ให้ความสำคัญเช่น แพทย์ลงเวรก่อนเวลาแต่หัวหน้าแพทย์ไม่ได้สนใจ หรือไม่สั่งทำ EKG เพราะเตียงนอนไม่พอ ปัจจัยอื่นๆเช่น การทำผิดตามๆกันมา อ้างว่าเป็นความเห็นของคนส่วนใหญ่ ความมั่นใจที่มากหรือน้อยเกินไป โอกาสที่จะจับได้เมื่อทำความผิด ด้านอารมณ์ที่ไม่คงที่ก็มีผลเช่น ผู้ชายมีแนวโน้มที่จะชอบเสี่ยงมากกว่าและมีแนวโน้มที่จะฝ่าฝืนกฎมากกว่าผู้หญิง

การทำงานร่วมกัน (Teamwork)
แพทย์ฉุกเฉินมักไม่ได้ถูกฝึกให้ทำงานเป็นทีม ปัจจัยที่พบมากที่สุดที่ทำให้เกิดความผิดพลาดก็คือ การขาด Cross-monitoring (การคอยช่วยตรวจสอบงานของคนอื่น คอยช่วยงานคนอื่นและความรู้สึกเป็นหน้าที่ของทุกคนในทีมในการดูแลผู้ป่วย สิ่งนี้แสดงให้เห็นความเป็นมืออาชีพในการทำงาน

การใช้อำนาจการตัดสินใจอย่างเหมาะสม (Authority Gradients)
ในสังคมมนุษย์มีการจัดลำดับอำนาจเสมอ เช่น การจัดลำดับตามความอาวุโส ตามตำแหน่งหน้าที่ (Subspecialty > specialty > GP > nurse > ..) สิ่งเหล่านี้อาจจะทำให้เกิดความผิดพลาดในการดูแลผู้ป่วยได้ ถ้าคนอื่นๆในทีมไม่กล้าแสดงความคิดเห็นของตนเองต่อคนที่อยู่ในตำแหน่งสูงกว่า สิ่งนี้ผู้ที่อยู่ในตำแหน่งสูงกว่าควรแสดงให้เห็นว่าความเห็นของทุกคนมีคุณค่า ลดความหยิ่งยโส ลดความเผด็จการ ส่งเสริมให้แสดงความคิดเห็น ทำตนให้เข้าถึงได้ง่ายโดยอาจจะเล่าประสบการณ์ของตนเองในการตัดสินใจผิดพลาดหรือเกือบวินิจฉัยไม่ได้ให้ฟัง  

จุดอ่อนของความคิดและอารมณ์ (Cognitive and Affective Limitations)
เมื่อมีสิ่งเร้าเกิดขึ้น มนุษย์เกิดการรับรู้ และตอบสนองเป็นความคิด ความผิดพลาดสามารถเกิดขึ้นได้ในกระบวนการนี้เรียกว่าอคติทางความคิด (Cognitive bias) เช่น การยึดติดกับความเชื่อบางอย่าง การพยายามหาหลักฐานเพื่อสนับสนุนความคิดของตนเองเป็นต้น  
การวินิจฉัยโรคผู้ป่วยในห้องฉุกเฉินบางครั้งก็ชัดเจนเช่น laceration, fracture, dislocation แต่บางครั้งก็คลุมเครือเช่น ไข้ เจ็บหน้าอก ปวดหัว ปวดท้อง เป็นลม เหมือนการต่อจิ๊กซอว์โดยนำข้อมูลที่กระจัดกระจายมาจัดกรอบใหม่ ปัญหาก็คือการวินิจฉัยผิดพลาดมักเกิดจากอคติทางความคิดเสมอๆ (การคิดว่าการวินิจฉัยผิดพลาดเป็นอคติทางความคิดก็อาจเป็นอคติทางความคิดอย่างหนึ่ง (hindsight bias))  นอกจากนี้เรื่องภาวะทางอารมณ์ยังมาเกี่ยวข้องด้วยเรียกว่า Visceral bias คือการใช้อารมณ์ความรู้สึกต่อผู้ป่วยมีผลต่อการตัดสินใจ เช่น มีอคติต่อคนที่ใช้ยาเสพติด อคติต่อคนอ้วน อคติต่อ VIPเป็นต้น   

การทำงานเป็นกะและความอ่อนล้า (Fatigue and Shift Work)
ความเหนื่อยล้าจากการทำงานเกิดจากปัจจัยหลายอย่าง ปัจจัยจากตัวแพทย์เองเช่น สุขภาพกาย/ใจ อายุ เหล้า ยา ความรับผิดชอบอื่นๆนอกจากงานบริการ ปัจจัยแวดล้อม เช่น ระยะเวลาในการทำงาน งานหนัก ความเครียด แสง เสียงและอุณหภูมิ ทั้งหมดนี้ล้วนเป็นปัจจัยให้เกิดความอ่อนล้าในการทำงานขึ้น
นอกจากนี้ยังมีปัจจัยจากการต้องทำงานเป็นกะในห้องฉุกเฉิน ซึ่งการทำงานเป็นกะส่งผลต่อสุขภาพค่อนข้างมาก ทำให้รบกวนวงจรการนอน การต้องอยู่เวรดึกทำให้ความสามารถลดลงเท่ากับคนที่มี blood alcohol 0.1% (10 mg/dl) มีผลให้ปฏิกิริยาการตอบสนองช้าลง ง่วงนอน สมาธิลดลง ความจำแย่ลง อารมณ์ไม่ดี ความสามารถทางกายลดลง และไม่ได้มีผลเฉพาะในวันนั้น แต่ยังมีผลในวันถัดๆไปอีกด้วย โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่ออายุมากขึ้น   
วิธีการช่วยปรับตัวเมื่อต้องทำงานเป็นกะได้แก่
  • จัดเวลาทำงานให้เป็นแบบแผน อยู่เวรดึกต่อกันไม่เกิน 1-2 เวร เวลาต่อเวรไม่เกิน 12 ชั่วโมง หยุด 24-48 ชั่วโมงหลังอยู่เวรดึก
  • เปลี่ยนเวลาทำงานตามเข็มนาฬิกา (clockwise direction)
  • นอนในสภาพแวดล้อมที่ดีได้แก่ ที่ที่มืด เงียบหรือมีเสียง white noise เช่นเสียงพัดลม ปราศจากสิ่งรบกวนอื่นๆ
  • นอนให้เป็นเวลา พยายามหลับเวลาเดิม (anchor sleep) หรือการงีบหลับจะช่วยได้ หลีกเลี่ยงการใช้ยา เหล้าและกาแฟ
  • การดำเนินชีวิตที่เหมาะสม ได้แก่ การกินอาหารให้มีความหลากหลาย ให้ครบ 5 หมู่ กินเป็นเวลา หลีกเลี่ยงอาหารขยะ (อาหารที่เน้นแป้ง น้ำตาล ไขมันไฟสว่าง ( > 10,000 lux) อย่างน้อย ชั่วโมงหลังตื่น ออกกำลังกายสม่ำเสมอ
  • ตกลงจัดสรรเวลากับครอบครัวและเพื่อน อย่าพยายามใช้ชีวิตตอนกลางวันแบบเดิมถ้าต้องทำงานตอนกลางคืน งดประชุมตอนเช้าหรือช่วงเย็นถ้าต้องทำงานกลางคืน และเคารพเวลาของผู้อื่นที่ทำงานตอนกลางคืนเช่นกัน


จากปัจจัยต่างๆให้เกิดความเหนื่อยล้าร่วมกับการที่ต้องอดนอนล้วนส่งผลให้เกิดความผิดพลาดขึ้นได้
อ่านเพิ่มเติมเรื่อง Physician well-being 

การคัดแยกผู้ป่วย (Triage)
การคัดแยกผู้ป่วย (Triage) ย่อมมีความผิดพลาดได้เพราะว่า มีความจำกัดทั้งเวลา ข้อมูลและอาการที่มามีได้หลากหลาย ซึ่งบางครั้งอาจจะดูเหมือนๆกันทั้งผู้ป่วยหนักและเบา สิ่งที่เกิดขึ้นมีทั้ง undertriage และ overtriage ซึ่งไม่ว่าทางใดก็ล้วนมีผลเสียทั้งสิ้น เช่น undertriage ผู้ป่วยหนักไม่ได้รับการดูแลที่ทันท่วงทีหรือ overtriage ทำให้ใช้ทรัพยากรมากขึ้นก็ส่งผลต่อการดูแลผู้ป่วยในภาพรวมเช่นกัน และระดับในการคัดแยกผู้ป่วยยังส่งผลต่ออคติของผู้ที่ทำการรักษาผู้ป่วยด้วย ปัจจุบันการคัดแยกผู้ป่วยออกเป็น ระดับทั้งผู้ใหญ่และเด็กเป็นวิธีที่ดีที่สุด สามารถลด undertiage ได้ดีที่สุด อ่านเพิ่มเติมเรื่อง ESI triage  

การทำหัตถการ (Technical Procedures)
ความผิดพลาดในการทำหัตถการโดยเฉพาะหัตการที่มีความเสี่ยงสูงเช่น cricothyrotomy, pericardiocentesis, endotracheal intubation บางแห่งอาจจะมีโอกาสได้ทำไม่บ่อย ซึ่งการได้ทำไม่บ่อยทำให้แพทย์ขาดความชำนาญในการทำ วิธีที่อาจจะแก้ปัญหาได้เช่น การซ้อมในสถานการณ์จำลองแต่ก็จำเป็นต้องใช้ทุนทรัพย์และทรัพยากรบุคคลจึงจะได้ผล  

การตรวจทางห้องปฏิบัติการณ์ (Laboratory)
ความผิดพลาดในการตรวจทางห้องปฏิบัติการณ์ประกอบด้วย ระยะได้แก่ 

  1. Preanalytic errors ส่วนใหญ่เกิดจากปัญหาการเก็บ specimen ทั้งปัญหาเทคนิคการเก็บ เวลา การระบุชนิดของ specimen และการระบุผู้ป่วย 
  2. Analytic errors คือกระบวนการตรวจ 
  3. Postanalytic errors คือช่วงการบอกผลการตรวจ ทั้งการลงผลผิด ข้อมูลหาย ข้อมูลไปไม่ถึงแพทย์ ซึ่งส่วนใหญ่ความผิดพลาดจะเกิดในระยะ preanalytic และ postanalytic 

การเอ็กซเรย์ (Radiology)
ปัญหารังสีวินิจฉัยในห้องฉุกเฉินได้แก่ ปัญหาการวินิจฉัยผู้ป่วยผิดคน ผิดข้าง การออกผลช้า แต่ปัญหาที่พบบ่อยที่สุดคือการอ่านผลฟิล์มเอ็กซเรย์ผิดของแพทย์ฉุกเฉิน โดยเฉพาะ CT scan ปัจจุบันมี PAC system ในการอ่านฟิล์ม ความผิดพลาดจากการอ่านฟิล์มสามารถลดลงได้โดยแพทย์ฉุกเฉินอ่านฟิล์มและให้มีรังสีแพทย์อ่านฟิล์มร่วมด้วยในเวลาที่เหมาะสมและทั้งสองฝ่ายเห็นสอดคล้องกัน  

การส่งต่อผู้ป่วย (Transitions in Patient Care)
การส่งต่อผู้ป่วยทั้งจากระหว่างแพทย์ฉุกเฉินเปลี่ยนเวรกันหรือระหว่างแผนก ไม่ใช่เฉพาะการส่งต่อข้อมูลทางการแพทย์เท่านั้น แต่เป็นการส่งต่อความรับผิดชอบและความเป็นเจ้าของไข้ในการรักษาอีกด้วย ข้อดีของการเปลี่ยนเจ้าของไข้ต่อผู้ป่วยก็คือ แพทย์ได้ทบทวนประวัติของผู้ป่วยอีกครั้ง รวมถึงได้คิดใหม่ทำใหม่อีกครั้งอาจทำให้ได้มุมมองที่ต่างออกไป
สิ่งที่ส่งผลให้เกิดความผิดพลาดในการส่งต่อผู้ป่วยได้แก่
  • ถูกขัดจังหวะระหว่างส่งเวร เช่นมีโทรศัพท์หรือคนพูดขัดจังหวะขณะส่งเวร ทำให้ข้อมูลบางส่วนอาจหายไป
  • ไม่ใช้รูปแบบการส่งเวรที่เป็นมาตรฐานทำให้ข้อมูลขาดตกบกพร่องไป รูปแบบมาตรฐานโดยทั่วไปได้แก่ เริ่มจาก chief complaint ประวัติ ตรวจร่างกาย ผล lab การวินิจฉัยและแผนการรักษา
  • ข้อมูลบางอย่างเช่นว่าเป็นคนเร่ร่อน คนที่มีปัญหาจิตเวช คนติดเหล้า คนใช้ยาเสพติด ข้อมูลพวกนี้บางครั้งทำให้เกิดอคติได้จึงความระวังเป็นพิเศษ


ผู้ป่วยขาดเจ้าของไข้ (Orphaned Patients)
ผู้ป่วยมักจะมีช่วงระยะเวลาหนึ่งที่ไม่ได้อยู่ในการดูแลของแพทย์เช่น ระหว่างรอที่จุดคัดกรอง ระหว่างรอพบแพทย์ บางคนก็กลับไปก่อนที่จะได้พบแพทย์ บางครั้งก็ถูกหลงลืมไประหว่างการเปลี่ยนเวร ระหว่างถูกส่งไปเอ็กซเรย์หรือไปตรวจอื่นๆ หรือถูกละเลยไประหว่างการรอปรึกษาข้ามแผนก โดยเฉพาะอย่างยิ่งปัญหาเตียงเต็ม ทำให้ผู้ป่วยที่รับการตรวจแล้วและตัดสินใจรับตัวไว้ในรพ. แต่ต้องนอนรอเตียงกันเป็นปริมาณมากและได้รับการดูแลน้อยกว่าที่ควรโดยคนที่ไม่รู้อาการโดยละเอียด ซึ่งการรอที่นานขึ้นอาจจะทำให้อาการเปลี่ยนแปลงแย่ลงได้  

ยา (Medications)
ความผิดพลาดที่พบได้เยอะที่สุดคือเรื่องเกี่ยวกับยา ซึ่งอาจเกิดได้ในขั้นตอนใดขั้นตอนหนึ่งใน 6 ขั้นตอนได้แก่ prescription, transcription, dispensing, administration, monitoring และ discharge ความผิดพลาดส่วนหนึ่งพบได้จากห้องฉุกเฉินหลายแห่งทำหน้าที่จ่ายยาเอง แทนที่จะเป็นหน้าที่ของห้องยา เขียนใบสั่งยาผิด อ่านลายมือแพทย์ไม่ออก ส่วนหนึ่งเกิดจากความผิดพลาดในการสื่อสารทำให้เกิดปัญหาหลายอย่างเช่น ได้ยาไม่ครบ ยาผิดตัว ได้ยาซ้ำซ้อน โดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ป่วยเด็กที่ต้องได้ยาตามน้ำหนักตัว ความพยามในการลดความผิดพลาดเช่น ให้มีเภสัชกรอยู่ในทีมการรักษา การสั่งยาทาง computer ใช้ bar code สามารถลดความผิดพลาดจากการให้แพทย์เขียนใบสั่งยาได้  

สรุป
การสร้างความปลอดภัยในห้องฉุกเฉินเปรียบได้กับการรบกับสงครามกองโจร ซึ่งอาจจะไม่สามารถชนะได้อย่างเด็ดขาด (แต่อาจจะแพ้เป็นครั้งคราวซึ่งการพัฒนาความปลอดภัยในห้องฉุกเฉินนั้นไม่มีจุดสิ้นสุด ต้องอาศัยการลงทุน และความพยายามอย่างต่อเนื่องให้เกิดการทำงานด้วยระบบที่ออกแบบมาอย่างดีและมีระบบแวดล้อมคอยสนับสนุน

**บทความนี้จะเป็นการชี้ถึงปัจจัยต่างๆที่ทำให้เกิดความผิดพลาดเกิดขึ้น ส่วนวิธีการแก้ไขป้องกันอาจจะใช้วิธีต่างๆร่วมกัน เช่น การใช้ patient flow team เป็นต้น

Ref: ดัดแปลงจาก Process improvement and patient safety, Rosen's emergency medicine 8th ed

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น