วันพุธที่ 7 ธันวาคม พ.ศ. 2559

Acute agitation

Acute agitation

Safety และ stabilization
บุคลากรที่ทำงานในห้องฉุกเฉินต้องได้รับอบรมทักษะในการป้องกันตนเอง ตระหนักถึงปัจจัยเสี่ยง สัญญาณเตือนต่างๆ รู้จักเทคนิคในการรับมือด้วยการพูด การใช้ยา มีแผนฉุกเฉินในการขอความช่วยเหลืออย่างรวดเร็ว

ในผู้ป่วยที่จะเกิดอารมณ์รุนแรงจะมีการพัฒนาไปเป็นขั้นๆคือ
  1. Anxiety: จะขยับตัวโดยไม่มีเหตุผล เช่น กำมือ ขมวดคิ้ว อยู่ไม่สุข ถามซ้ำๆ เสียงดัง
  2. Defensive behavior: ด่าว่า หยาบคาย จ้องตา กลอกตาเร็ว กำมือแน่นหน้าแดง บ่นเรื่องอื่น เข้าหาเจ้าหน้าที่บ่อยๆ
  3. Physical aggression: กระทำการรุนแรง

การตอบสนองควรเป็นไปอย่างเหมาะสม (verbal behaviors = verbal responses; physical behaviors = physical responses) ในระยะแรก ให้เจ้าหน้าที่ที่ทิ้งระยะห่าง หลีกเลี่ยงการจ้องตามากเกินไป อยู่ในอารมณ์สงบ ควบคุมท่าทางและน้ำเสียงของตนเอง และอยู่ในตำแหน่งที่สามารถหลีกหนีออกมาได้ ให้ผู้ป่วยได้พูดระบาย ฟังอย่างตั้งใจ พูดอย่างเห็นอกเห็นใจ

เมื่อผู้ป่วยแสดงอาการก้าวร้าว เจ้าหน้าที่จะไม่ยืนต่อหน้าโดยตรง ทิ้งระยะห่าง > 1 เมตร พูดด้วยเสียงดังฟังชัด ช้า สุขุม ให้ผู้ป่วยทราบว่าตนเองปลอดภัย พาผู้ป่วยไปอยู่ในสถานที่จัดเตรียมไว้ ซึ่งมีความปลอดภัยและสามารถติดตามอาการได้ อาจเสนออาหารหรือเครื่องดื่มให้ ให้ผู้ป่วยเห็นและแจ้งว่ามีกำลังคนอยู่ใกล้ๆซึ่งสามารถจับผู้ป่วยมัดได้ทันทีถ้าไม่สามารถควบคุมพฤติกรรมได้

บริเวณที่นั่งรอหรือห้องตรวจจะต้องออกแบบโดยคำนึงถึงความปลอดภัย มาตรการเพื่อความปลอดภัย เช่น เจ้าหน้าที่รักษาความปลอดภัย เครื่องตรวจโลหะ ห้องที่มีประตูที่เข้าออกได้อย่างรวดเร็ว ปุ่มกดขอความช่วยเหลือ ไม่มีของที่จะใช้เป็นอาวุธหรือใช้ฆ่าตัวตาย (เช่น เนคไท ตุ่มหูขนาดใหญ่ เข็มขัด รองเท้า เชือกผูกรองเท้า stethoscope)

มีห้องแยกเดี่ยว (seclusion room) ภายในห้องต้องไม่มีของที่ทำให้เกิดอันตรายได้ ของจำเป็นต้องถูกยึดไว้กับที่ มีกล้องวงจรปิดหรือต้องมีคนคอยดูทุก 10 นาที ให้ค้นตัวผู้ป่วยก่อนเข้าห้อง อธิบายผู้ป่วยถึงการกระทำต่างๆ ระยะเวลาที่ต้องรอคอย อธิบายถึงผลของพฤติกรรมก้าวร้าว เช่น การถูกผูกมัด การใช้ยาเพื่อให้สงบ และพฤติกรรมที่จะทำให้ถูกปล่อยตัว

Chemical restraint ตามระดับของความรุนแรง (SAT score)
  • ถ้ากระทำรุนแรงทางกายให้ทำ physical restraint หรือ (lorazepam 1-2 mg IM + haloperidol 5-10 mg IM) หรือ olanzapine 5-10 mg IM หรือ droperidol 2 mg IM
  • กระวนกระวายมาก ก้าวร้าวด้วยคำพูด ให้ (lorazepam 1 mg PO + haloperidol 5 mg PO) หรือ olanzapine ODT 5 mg

Physical restraint โดยคนที่ได้รับการฝึกและกระทำอย่างรวดเร็ว ใช้คน 5 คน มีคนคุม 1 คน อีก 4 คนจับแขนขาคนละข้าง จับผู้ป่วยนอนกับเตียง ยึดแขนขากับสายหนัง ยกศีรษะสูงเพื่อป้องกันการสำลัก เขียนคำสั่งการรักษา (medical assessment q 15 min; face-to-face evaluation within 1 h)

 ตัวอย่างยาในกลุ่มต่างๆ
  • Typical antipsychotic มักให้คู่กับ BZD เพื่อป้องกัน dystonia, EPS
    • Haloperidol 2.5-10 mg IM (max 10 mg, 30 mg/24 h, onset 15 นาที, ให้ซ้ำใน 0.5-1 ชั่วโมง) หรือ ให้ 2-10 mg IV ให้ซ้ำในขนาด 25% ทุก 15-30 นาที; เสี่ยงต่อ QTc prolongation ถ้า > 35 mg/d หรือ > 20 mg IV single dose
    • Fluphenazine 1.25-2.5 mg IM (max 5 mg, 10 mg/24 h; onset < 60 นาที, ให้ซ้ำใน 4 ชั่วโมง) fluphenazine hydrochloride 2.5-5 mg PO (max 20 mg, 20 mg/24 h; onset < 60 นาที)
    • Chlorpromazine 12.5-25 mg IM (max 50 mg, 200 mg/24 h; onset 15 นาที, ให้ซ้ำใน 1 ชั่วโมง); 25-50 mg PO (max 100 mg, 2000 mg/24 h; onset 30-60 นาที)
  • Atypical antipsychotic โอกาสเกิด EPS น้อยกว่า จึงไม่ต้องให้คู่กับ BZD
    • Risperidone rapid 1-2 mg PO dispersible (max 2 mg, 8 mg/24 h; onset 60-120 นาที)
    • Olanzapine rapidly dissolving PO/IM 5-10 mg (max 10 mg, 30 mg/24 h; onset 15-60 นาที, ให้ซ้ำใน 2-4 ชั่วโมง) ถ้าให้ BZD ร่วมด้วยอาจเกิด hypotension และ life-threatening sedation ที่ 1 ชั่วโมง (ควรรอ 1-2 ชั่วโมง ก่อนให้ BZD)
    • Ziprasidone 10-20 mg IM (max 20 mg, 40 mg/24 h; onset 60 นาที, ให้ซ้ำใน 4 ชั่วโมง) ทำให้เกิด QTc prolong มากกว่าตัวอื่นๆ ห้ามให้ใน QTc prolong, recent MI, uncompensated HF
    • Aripiprazole 9.75 mg IM (max 15 mg, 30 mg/24 h; onset 45 นาที, ให้ซ้ำใน 2 ชั่วโมง
    • Quetiapine 12.5-50 mg PO (max 200 mg, 800 mg/24 h; onset < 90 นาที) ได้ประโยชน์ใน agitation จาก delirium
  • Antihistamine (diphendydramine, hydroxyzine) มักใช้ในเด็กและวัยรุ่น โดยเฉพาะ agitation จาก anxiety
  • Anticonvulsants (Gabapentin, valproic acid/divalproex, carbamazepine, lamotrigine)
  • α2-agonists (clonidine, dexmedetomidine)


การพิจารณาเลือก chemical restraint ในโรคต่างๆ
  • Elderly, dementia: ไม่มียาที่เหมาะสมในผู้สูงอายุ ให้ใช้วิธีที่ไม่ใช้ยาก่อน เช่น reorientation กับสิ่งแวดล้อมรอบตัว, เสนอน้ำ อาหาร สิ่งอำนวยความสะดวกให้, ดูว่าผู้ป่วยต้องใช้แว่นตาหรือเครื่องช่วยฟังหรือไม่ ถ้าจำเป็นจะต้องใช้ยา ให้เลือกยากลุ่ม atypical antipsychotic (เพราะคนสูงอายุเสี่ยงต่อ EPS มากกว่าคนอายุน้อย) ให้ในขนาดน้อยกว่าปกติ เช่น risperidone < 1 mg PO, olanzapine 2.5-5 mg PO/IM, quetiapine < 50 mg PO, ziprasidone 10-20 mg IM; BZD อาจทำให้เกิด paradoxical disinhibition ได้ ถ้าจะให้ให้เลือก short-acting, glucuronidated agents เช่น lorazepam, oxazepam, temazepam; antihistamine อาจทำให้ delirium เป็นมากขึ้น
  • Children: เลือกกลุ่ม antihistamine (?CPM IV), BZD เป็นหลัก; ถ้าจะให้ antipsychotic อาจใช้ CPZ (0.5-1 mg/kg PO, 0.5 mg/kg IM), haloperidol (0.025-0.075 mg/kg PO/IM), risperidone (0.025-0.05 mg/kg x 2-4 doses), olanzapine (0.1 mg/kg x 2 doses), ziprasidone (> 6 ปี: 5 mg IM)
  • Acute withdrawal/intoxication: แนะนำให้ BZD ตัวอย่างการให้ เช่น alcoholic withdrawal อาจให้ diazepam 10 mg IV q 6 h x 4 doses then 5 mg IV q 6 h x 8 doses; BZD withdrawal ให้ปรับจาก short half-life BZD เป็น diazepam (เทียบขนาดเอา trizolam x 20, alprazolam x 10, lorazepam x 5) แล้วค่อยๆลดลงทีละ 25% ต่อสัปดาห์ ใน 2 สัปดาห์แรก หลังจากนั้นลดลงสัปดาห์ละ 12.5%; acute intoxication syndrome จากยาเสพติด ให้ใช้ BZD ก่อน แต่ในรายที่มี severe agitation อาจต้องใช้ antipsychotic (haloperidol, droperidol) จึงจะได้ผล
  • Psychosis, mania: เลือกให้ antipsychotic > BZD
  • Hx seizure: ให้ BZD; หลีกเลี่ยง haloperidol และ atypical antipsychotic
  • HX MI: ห้ามให้ ziprasidone
  • Prolonged QTc: เลือกให้ BZD > atypical antipsychotic > typical antipsychotic
  • Bradycardia, hypotension: หลีกเลี่ยง olanzapine



Ref: Tintinalli ed8th

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น