Emergency psychiatric assessment

Emergency psychiatric assessment

รพ.อาจมี “psychiatric code” ทีม ในการรับมือกับผู้ป่วยก้าวร้าวรุนแรง (severe agitation) ประกอบด้วย แพทย์ฉุกเฉิน พยาบาล ผู้จัดการทางการพยาบาล พยาบาลจิตเวช เจ้าหน้าที่รักษาความปลอดภัย มีสถานที่ที่เหมาะสม มียาพร้อมใช้

Precautionary principle: ผู้ป่วยที่มี suicide หรือ homicidal ideation จะไม่ได้รับอนุญาตให้ออกจากรพ.จนกว่าจะได้รับการประเมินทุกอย่างเสร็จสิ้น แม้ว่าผู้ป่วยจะปฏิเสธการรักษาก็ตาม (against medical advice) แพทย์อาจเขียนในคำสั่งการรักษาไว้เช่น “sitter with patient”, “precautionary hold”, “suicidal precaution” 

ขั้นตอนการดูแล

Safety และ stabilization

ดูเรื่อง Acute agitation

ซักประวัติและตรวจร่างกาย

• ค้นหาโรคทางกายที่อาจเป็นสาเหตุหรือเป็นตัวกระตุ้นให้โรคจิตเวชอาการแย่ลง หรือโรคที่มีร่วมกับอาการของโรคทางจิตเวช ในรายที่ประเมินแล้วไม่มีโรคทางกายที่ต้องทำการรักษาในครั้งนี้ให้ใช้คำว่า “medically stable” (ไม่ควรใช้คำว่า “medical clearance” เพราะผู้ป่วยมักมีโรคร่วมเสมอ)
• อาการไข้ อุบัติเหตุศีรษะ ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง (มะเร็ง, HIV), เบาหวาน, โรคปอด, ได้รับสารพิษหรือยาเกินขนาด
• ประวัติพฤติกรรมเปลี่ยนแปลง ประวัติโรคจิตเวชและการรักษา ประวัติสิ่งแวดล้อมรอบตัวผู้ป่วย (ครอบครัว สังคม) ซักประวัติจากผู้ป่วยและเปรียบเทียบกับข้อมูลที่ได้จากครอบครัว คนดูแล เจ้าหน้าที่ตำรวจ หรือ อื่นๆ
• ประวัติการใช้ยา สารเสพติด แอลกอฮอล์
• วัด V/S และตรวจร่างกายผู้ป่วยทุกคน (Head-to-Toe) ตรวจ neurological exam (CN, gait, mental status, general motor function/strength, reflex; apraxias, agnosias, Rt-Lt disorientation, aphasias, visual field, ability to follow to complex commands)

ลักษณะที่สงสัยสาเหตุจากโรคทางกายได้แก่ Abnormal V/S Disorientation with clouded consciousness Abnormal mental status examination finding Recent memory loss Age > 40 y without previous Hx of psychiatric disorder Focal neurological signs Visual hallucination Important abnormalities on PE

การตรวจสภาพจิต (mental status examination)

1. พฤติกรรม (behavior): การแสดงออกทางสีหน้า ท่าทาง การเคลื่อนไหว
2. อารมณ์ (affect): ผู้ป่วยแสดงอารมณ์อะไรออกมา “ใจคอคุณเป็นอย่างไร”
3. รู้ (orientation): บอกเวลา วัน เดือน ปี สถานที่ที่อยู่ขณะนี้ เขาคือใคร ชื่อญาติสนิท
4. ภาษา (language): ผู้ป่วยเข้าใจความหมายที่พูดหรือไม่ ผู้ป่วยพูดเข้าใจหรือไม่
5. จำ (memory): จำรายละเอียดประวัติ ความจำระยะสั้น (ใน 2-3 วัน) ความจำระยะยาว (หลายเดือน ในวัยเด็ก)
6. คิด (thought content): มีความเชื่อที่ไม่มีเหตุผลเหมาะสมหรือไม่
7. รับ (perceptual abnormality): “คุณเคยได้ยินเสียงที่คนอื่นไม่ได้ยินหรือไม่”, “คุณเคยเห็นอะไรที่คนอื่นไม่เห็นบ้างไหม”
8. ตัดสินใจ (judgement): สามารถตัดสินใจได้อย่างมีเหตุผลหรือไม่ อาจดูจากพฤติกรรม ถามคำถามเช่น “ถ้าพบซองจดหมายจ่าหน้าซองและติดแสตมป์ไว้เรียบร้อยตกอยู่จะทำอย่างไร”, “ถ้าเป็นคนแรกที่เห็นไฟไหม้ในโรงภาพยนตร์จะทำอย่างไร”

Cognitive assessment

เพื่อค้นหาภาวะ dementia หรือ delirium โดยใช้ The Quick Confusion Scale หรือ Clock test

• Quick confusion scale (ไม่ได้ validate กับภาษาไทย) ถาม 7 คำถาม ข้อละ 2 คะแนน ข้อสุดท้าย 5 คะแนน ผิดปกติถ้า < 11 คะแนน;
1. ปีนี้ปีอะไร
2. เดือนนี้เดือนอะไร,
3. ให้พูดตามโดยบอกครั้งเดียว “ใครใคร่ขายไข่ไก่” หรือ “No ifs, ands, or buts”,
4. ตอนนี้เวลาอะไร
5. นับถอยหลังจาก 20 ถึง 1 (ผิด 1 ครั้งหัก 1 คะแนน)
6. ให้สะกดคำว่า”มะนาว”ถอยหลัง (ผิด 1 ครั้งหัก 1 คะแนน)
7. ให้บอกกลุ่มคำที่ให้พูดตามเมื่อสักครู่ จำได้ไหม (ผิดหักคำละ 1 คะแนน)
• Clock test: ให้วาดวงกลม เขียนตัวเลขให้เหมือนนาฬิกา แล้วใส่เข็มนาฬิกาเป็นเวลา 10 โมง 50 นาที

Investigations

ขึ้นอยู่กับประวัติและตรวจร่างกาย ควรตรวจในผู้ป่วยใหม่ มีประวัติ active medical illness มี V/S ผิดปกติ ตรวจร่างกายพบความผิดปกติ หรือ มีความผิดปกติของ mental status ให้ตรวจ CBC, BUN, Cr, electrolytes, LFTs, UA; +/- CXR, brain imaging, drug/alcohol testing

การประเมินผู้ป่วย 5 ด้าน (multiaxial psychiatric assessment)

• Axis I คือ clinical syndromes ของ mental disorders
• Psychiatric conditions เช่น schizophrenia, substance-related disorders, malingering, mood disorders, anxiety disorders, sleep disorders, eating disorders, factitious disorders, somatoform disorders, dissociative disorders
• Medical conditions เช่น mental disorders due to a general medical condition, dementia, amnestic disorders, delirium
• Axis II คือ personality disorders และ developmental disorders (รวม mental retardation)
• Axis III คือ ภาวะการเจ็บป่วยทางกาย
• Axis IV คือ ปัญหาทางจิตสังคมหรือสิ่งแวดล้อมรอบตัวในการก่อโรคหรือทำให้โรคกำเริบ
• Axis V คือ การประเมินประสิทธิภาพของผู้ป่วยโดยรวมโดยใช้ global assessment of functioning scale

การวินิจฉัย

วินิจฉัยโดยยึดตามเกณฑ์ของ DSM V criteria อาจพิจารณาเป็นขั้นๆดังนี้

1. มีความผิดปกติของสติสัมปชัญญะ (consciousness) เช่น สติสัมปชัญญะลดลง (clouding of consciousness) เสียการรับรู้ในด้านเวลา สถานที่ บุคคล (disorientation) ไม่สามารถคงความใส่ใจเรื่องใดเรื่องหนึ่งได้นาน (distractibility) โรคในกลุ่มนี้ได้แก่ delirium, dementia
2. ความผิดปกติเกิดจากยาหรือจากโรคทางกาย เรียกว่า psychotic disorder due to general medical disorder หรือ substance-induced psychotic disorder
3. มีความผิดปกติด้านอารมณ์ (emotional) เช่น ซึมเศร้า ครื้นเครง ตื่นตระหนก โรคในกลุ่มนี้เช่น major depressive, manic episode with psychotic features, anxiety disorder
4. มีความผิดปกติของรูปแบบความคิด (form of thought) มีอาการ disorganized speech, ความผิดปกติของเนื้อหาความคิด (content of thought) เช่น มีความเชื่อที่ปราศจากเหตุผล ไม่สอดคล้องกับความจริง เกิดอาการ delusion; การรับรู้สัมผัสผิดปกติ (perception) เกิดอาการ hallucinations; ความผิดปกติของ motor behavior เช่น disorganized behavior, catatonic behavior, negative symptoms; โรคในกลุ่มนี้ ได้แก่ schizophrenia,  delusional disorder  

การรักษา

• ดูเรื่อง acute agitation
• Schizophrenia ให้ haloperidol 2-5 mg IM + lorazepam 1-2 mg IM การใช้ยาต่อเนื่องมักไม่ได้เริ่มใน ER (เพราะใช้เวลาหลายสัปดาห์จึงจะมี clinical effect) ยกเว้นได้ปรึกษากับแพทย์จิตเวชแล้ว เช่น risperidol 3-6 mg/d, olanzapine 15 mg/d (ห้ามให้ร่วมกับ BZD เพราะทำให้เกิด hypotension)
• Depression, suicidal ideation อาจให้ ketamine 0.2-0.5 mg/kg IV (subanesthetic dose) จะทำให้อาการดีขึ้นภายใน 2 ชั่วโมง ทำให้ผู้ป่วยส่วนใหญ่ไม่มีความคิดเรื่อง suicide ได้ถึง 10 วัน

Disposition

การรับไว้รพ.ให้พิจารณาจากปัจจัยต่างๆ เช่น

• อันตรายที่อาจเกิดขึ้นกับตนเองและผู้อื่น เช่น ตั้งใจที่จะ suicide หรือ homicide หรือคาดการณ์ไม่ได้ ประวัติอารมณ์รุนแรง หุนหันพลันแล่น (ดูเรื่อง Suicidal risk)
• ความรุนแรงของภาวะ psychosis, depression
• ความร่วมมือในการรักษา เช่น ปฏิเสธการรักษา หรือ ไม่สนใจ 
• การสนับสนุนทางสังคม
• ความสามารถในการดูแลตนเองของผู้ป่วย

Ref: Tintinalli ed8th