Pediatric rash

Pediatric rash

ดูเรื่อง approach to skin disorders

ซักประวัติและตรวจร่างกาย

• ประวัติผื่น เริ่มจากไหน กระจายไปไหน ลักษณะผื่น การเปลี่ยนแปลง การรักษา อาการร่วม เช่น ไข้ systemic symptoms
• ประวัติวัคซีน ประวัติการ expose ต่างๆ เช่น ใกล้ชิดคนป่วย สัตว์ แมลง ท่องเที่ยว ยา อาหาร สารเคมี
• V/S, ตรวจผิวหนัง หนังศีรษะ หู คอ เยื่อบุต่างๆ ข้อพับ นิ้ว ง่ามนิ้ว ฝ่ามือ ฝ่าเท้า ดูลักษณะผื่น ตำแหน่งและการกระจายตัว
• ลักษณะที่ทำให้สงสัย serious condition เช่น ill-appearing, non-blanching rash เป็นต้น

Viruses

• Enteroviruses (polioviruses, coxsackievirus, echovirus): มีอาการ (AFI, URTI, LRTI, GI infection, aseptic meningitis, myocarditis) และรูปแบบผื่นได้หลากหลาย โรคที่พบบ่อย ได้แก่
• Viral exanthems (echovirus 9, coxsackievirus A9): MP rash เริ่มจากที่หน้า คอ ลามลงมาที่ลำตัว ขา อาจมีผื่นที่ฝ่ามือ ฝ่าเท้า มีไข้ ปวดศีรษะ GI/URI symptoms ผื่นเป็นประมาณ 5 วัน; echovirus 9 อาจมีผื่นที่ buccal mucosa และ soft palate คล้าย Koplik spots, อาจมี petechiae แต่ไม่รวมตัวกันหรือกลายเป็น purpura เหมือน meningococcemia; coxsacskivirus A9 อาจมี vesicular หรือ urticarial rash; อาจมี aseptic meningitis ร่วมด้วย
• Hand-foot-and-mouth disease: ไข้ เบื่ออาหาร ไม่สบาย เจ็บในปาก ในอีก 1-2 วันจะมี oral lesion (painful vesicles 4-8 mm with erythematous base ที่ buccal mucosa, tongue, soft palate, gingiva -> ulcerate oral lesions) และมี cutaneous lesion (red papules -> gray vesicles 3-7 mm) ที่ฝ่ามือ ฝ่าเท้า อาจมีที่หลังมือ/เท้าและที่ก้น ผื่นหายใน 7-10 วัน; ดูเรื่อง hand-foot-and-mouth disease
• Herpangina มีอาการเหมือน HFMD แต่ไม่มี cutaneous lesions
• Tx: รักษาตามอาการ (hydration, antipyretics), magnesium hydroxide + diphenhydramine liquids ผสมป้ายแผลในปาก; ในเด็กไม่ควรให้ viscus lidocaine
• Measles (rubeola): มี incubation period ~ 10 วัน (7-21 วัน) มีไข้ ไม่สบาย เบื่ออาหาร นำมาก่อน 3 วัน แล้วตามด้วย “3C” conjunctivitis, coryza, cough; หลังรับเชื้อ ~ 14 วัน จะมี erythematous blanching MP rash เริ่มจากหลังหู แนวผมที่หน้าผาก กระจายลงล่าง เว้นฝ่ามือ ฝ่าเท้า ผื่นที่ขึ้นก่อน (ที่หน้า) จะรวมตัวกัน; ประมาณ 48 ชั่วโมงก่อนผื่นขึ้นจะมี Koplik spot; Tx: รักษาตามอาการ; ~ 5% หลังได้ MMR vaccine จะมีผื่นขึ้นและหายได้เอง  
• Rubella (German measles, Third disease): มี incubation period 12-25 วัน มีไข้ ไม่สบาย ปวดศีรษะ เจ็บคอ นำมาก่อน 1-5 วัน แล้วมี irregular pink macules/papules เป็นนาน 2-3 วัน (อาจเป็นแค่ชั่วครู่) เริ่มจากหน้า กระจายลงลำตัว ผื่นที่หน้าจะรวมตัวกันพร้อมกับที่กระจายลงขา; forchheimer spots เป็น pinpoint petechiae ที่ soft palate; มี suboccipital และ posterior auricular LN enlargement; Tx: รักษาตามอาการ
• Erythema infectiosum (Fifth disease; Parvovirus B19): พบบ่อยช่วงอายุ 5-15 ปี มีไข้ และผื่นเฉียบพลัน เป็น grouped tiny papules with erythematous base ขอบยกเล็กน้อย เป็นตั้งแต่ใต้ตาและที่แก้ม เป็นรูป butterfly wings (slapped-cheek appearance) เว้นรอบตาและรอบปาก หลังจากผื่นที่หน้า 1-2 วัน จะมี nonpruritic macular erythema หรือ erythematous MP rash ขึ้นที่ไหล่ ลำตัว และ ปลายแขน แล้วขยายขนาดใหญ่ขึ้น ผื่นที่หน้าจะจางไปหลัง 4-5 วัน ผื่นที่อื่นจะอยู่ประมาณ 1 สัปดาห์ โดยจะหายแบบ central clearing ทำให้ผื่นดูมีลักษณะเป็นแบบลายลูกไม้ (lacy appearance) เว้นฝ่ามือ ฝ่าเท้า อาจกลับเป็นซ้ำใน 3 สัปดาห์; ในรายที่เป็น sickle cell disease อาจเกิด aplastic crisis; ใน 1^st half pregnancy อาจทำให้เกิด fetal anemia และ hydrops
• Herpes virus: incubation period 2-14 วัน ที่พบบ่อยได้แก่
• Herpes labialis (cold sores), gingivostomatitis มาด้วย extremely painful umbilicated vesicles ต่อมาแตกเป็นสะเก็ด โดน labialis จะเป็นที่ vermilion border; ส่วน gingivostomatitis อาจเป็นได้ทั่ว oral cavity; Tx: ให้ acyclovir 80 mg/kg/d q 6 h x 5 วัน ให้ภายใน 48 ชั่วโมง
• Eczema herpeticum มักจะมีไข้ เป็น vesicular eruption ตรงผิวหนังที่เป็น eczema; Tx: PO ATB รักษา cellulitis + acyclovir 80 mg/kg/d q 6 h x 10 วัน
• Herpetic whitlow ติดเชื้อที่ distal fingers จาก oral infection ให้ตรวจตาหา herpetic lesion (direct contact)
• Herpetic ที่อื่นๆ เช่น ears, thorax, extremities, genitalia (ตรวจ viral C/S ถ้าสงสัย sexual abuse) เกิดได้จาก close contact
• Varicella (chickenpox, VZV): ส่วนใหญ่เกิดในเด็ก < 10 ปี ผื่นคันเริ่มเป็นที่ลำตัว เป็น teardrop vesicle with erythematous base แล้วแห้ง ตกสะเก็ด ผื่นจะมีหลายระยะพร้อมๆกัน ผื่นกระจายออกด้านนอก เว้นฝ่ามือ ฝ่าเท้า;  ผื่นอาจเป็นที่ mucous membrane แล้วแตกเป็น shallow ulcers; มักจะมีไข้ต่ำๆ ปวดศีรษะเล็กน้อย; complications เช่น encephalitis, pneumonia, hepatitis, bacterial superinfection; Tx: antihistamine, oatmeal-based baths, acyclovir 80 mg/kg/d q 6 h ในเด็ก > 3 เดือน (ไม่แนะนำให้ใน immunocompetent host with uncomplicated infection) อาจให้โดยเริ่มภายใน 24 ชั่วโมงหลังจากเริ่มเป็น; infant และ immucompromised ให้ acyclovir 10 mg/kg q 8 h (อายุ > 1 เดือนให้ 500 mg/m² q 8 h); ให้ VZV prophylaxis ภายใน 3 วันหลังจากสัมผัสเชื้อ; ห้ามให้ aspirin เพราะอาจทำให้เกิด Reye’s syndrome
• Roseola infantum (exanthema subitum, sixth disease, HHV6) ส่วนใหญ่เป็นในเด็ก 6 เดือน-3 ปี มีไข้สูง 3-5 วัน หลังจากไข้ลง จะมี erythematous MP rash ขนาด 2-5 mm เป็นมากที่คอ ลำตัว ก้น แต่อาจเป็นที่หน้า ต้นแขน/ขา  ผื่นกดจาง ผื่นจะหายไปใน 1-2 วัน

Fungal infections ได้แก่ tinea capitis (scalp; พบมากสุดช่วง 3-7 ปี), - corporis (skin), - pedis (foot), - cruris (groin); ผื่นปกติจะเป็น scaly อาจคันมาก (cruris) หรือไม่ค่อยคัน (corporis); tinea corporis จะเป็น ring appearance with central clearing; tinea capitis จะเป็น patchy alopecia ในรายที่เป็นรุนแรงจะอักเสบ มีลักษณะเป็น boggy mass เรียกว่า kerion; Ix: direct microscope; Tx: 1% clotrimazole cream ทาจนผื่นหายไป 7-10 วัน; ใน tinea capitis ต้องใช้ griseofulvin (> 2 ปี; microsize 20-25 mg/kg/d q 12 h หรือ ultramicrosize 10-15 mg/kg/d q 12 h) x 6-12 สัปดาห์ + 2.5% selenium sulfide with ketoconazole shampoo ทิ้งไว้  5 นาที +/- cephalexin (25-50 mg/kg/d q 6-8 h) ใน painful kerion +/- oral steroid

Bacterial infections

• Nonbullous impetigo: ผื่น small erythematous macule/papule -> thin-walled vesicles -> pustular -> rupture with exudate -> stratified golden yellow crust; Tx: cleaning, hygiene (ป้องกัน spread), 2% mupirocin ointment applied TID x 7-14 วัน, ถ้าเป็นบริเวณกว้างให้ cephalexin (25-50 mg/kg/d q 6-8 h x 5-7 d) หรือ clindamycin (10-25 mg/kg/d q 6-8 h; สำหรับเด็กอายุ > 1-2 เดือน)
• Bullous impetigo (localized lesion), Staphylococcal Scalded Skin Syndrome (widespread): เกิดจาก toxin serotype A, B จาก Staphylococcus ทำให้ skin แยกตรงชั้น granular layer
• Bullous impetigo: มักเป็นใน newborn และเด็กเล็ก เป็น superficial flaccid thin-walled bullae 0.5-3 cm อาจมี red halo มักเป็นที่แขนขา รักษาเหมือน nonbullous impetigo
• Staphylococcal Scalded Skin Syndrome: พบในเด็ก < 6 ปี (ส่วนใหญ่อายุ < 2 ปี) มักมีอาการทาง systemic (ไข้ ไม่สบาย กระสับกระส่าย เจ็บผิวหนัง), ผื่นเริ่มจาก erythroderma -> extensive exfoliation; Nikolsky sign-positive; Ix: H/C, U/C, nasopharynx/cutaneous lesion C/S; Tx: admit, fluid resuscitation, IV ATB
• Scarlet fever (second disease, gr A β-hemolytic streptococci): มีไข้ เจ็บคอ ปวดศีรษะ อาเจียน ปวดท้อง ใน 1-2 วันจะตามด้วยผื่น เริ่มจากคอ รักแร้ ขาหนีบ กระจายมาที่ลำตัว แขนขา เป็น red, finely punctate 1-2 mm papules, blanch, rough (sandpaper feel), linear petechial eruption (Pastia line) พบที่รักแร้ ข้อพับแขน, facial flushing with circumoral pallor, พบ brawny desquamation ที่ 2 สัปดาห์ กลายเป็น fine flake ของ dry skin; ตรวจ pharynx + tonsil injection with exudate, white strawberry tongue (white coat with red papillae) ในวันที่ 4-5 จะกลายเป็น red strawberry tongue, อาจพบ hemorrhagic spot ที่ soft palate และ anterior pillars ของ tonsillar fossa; Ix: throat swab; Tx: PO ATB (amoxicillin, clindamycin, cephalexin) เพื่อลดอุบัติการณ์ของ rheumatic fever
• Erysipelas, cellulitis: ดูเรื่อง soft tissue infection; Tx: erysipelas ควรให้ IV ATB (penicillin) นำไปก่อน ในรายที่ให้ penicillin ไม่ได้ ให้ cephalexin 25-50 mg/kg/d แบ่งให้ q 6-12 ชั่วโมง หรือ clindamycin หรือ bactrim 8-20 mg/kg/d แบ่งให้ BID (MRSA ให้ 20 mg/kg/d)  
• Meningococcemia (N. meningitidis) มักเกิดในเด็ก < 2 ปี และวัยรุ่น 16-21 ปี มี incubation period 1-10 วัน (ปกติ < 4 วัน) ส่วนหนึ่งมาด้วยอาการปวดขา มือเท้าเย็น ตัวลาย (อาการ sepsis) ประมาณครึ่งหนึ่งมาด้วย petechial rash 1-2 mm บริเวณลำตัว อาจรวมกันเป็น purpuric/ecchymotic lesions;  มี signs of hemorrhage ที่ mucous membrane ของ soft palate, ocular, palpebral conjunctiva; ตัวโรคจะพัฒนาไปเป็น fulminant DIC, meningitis, sepsis; Ix: CBC (thrombocytopenia), H/C, CSF C/S; Tx: ceftriaxone, cefotaxime; ให้ chemoprophylaxis ในคนที่ closed contact ตั้งแต่ 7 วันก่อนมีอาการ (ceftriaxone หรือ rifampicin ในเด็ก และ ciprofloxacin ในผู้ใหญ่)

Infestations

• Scabies (Sarcoptes scabiei) มี incubation period 4-6 สัปดาห์ มีอาการคันอย่างมาก เป็น linear burrow, papules, pustules, vesicles มักเป็นที่มือ เท้า ขาหนีบ มี excoriation, ใน infant อาจเป็นทั่วตัว รวมถึงฝ่ามือ ฝ่าเท้า, อาจเป็น hyperpigmented nodule ที่ axilla และ diaper area; Ix: ขูด pustule ดู microscopy; Tx: permethrin cream ทาทั่วตัวทิ้งไว้ 8-12 ชั่วโมง, ivermectin 200 mcg/kg PO single dose ใน severe infestations, รักษาทั้งครอบครัว ล้างเสื้อผ้า ที่นอนในน้ำร้อน, อาการคันจะคงอยู่ได้หลายสัปดาห์
• Lice (Pediculus humanus capitis): ตรวจพบ nits (egg sacks) 0.3-0.8 mm มักพบใกล้โคนผม อยู่มากรอบหูและต้นคอ; Tx: 1% permethrin lotion หรือ pyrethrins, topical 5% benzyl alcohol (ใช้ได้หลังอายุ 6 เดือน), 0.5% malathion lotion (หลังอายุ 6 ปี) ทาทิ้งไว้ 8-12 ชั่วโมง; รักษาซ้ำใน 7-9 วัน; **ห้ามใช้ lindane shampoo ในเด็กและหญิงตั้งครรภ์เพราะมี neurotoxicity

Common neonatal rashes

• Erythema toxicum: เป็น erythematous macule 2-3 cm หน้า ตัว แขนขา อาจมี central pustule 3-mm มักเป็นช่วงอายุ 1 สัปดาห์ หายได้เองประมาณ 1 สัปดาห์ ถ้าทำ Wright-stained จะพบ eosinophils (แยกจาก HSV, impetigo)
• Transient neonatal pustular melanosis: มักเป็นในเด็กผิวดำ เป็น small pustule non-erythematous base อาจเป็นตั้งแต่เกิด เมื่อ pustule rupture จะเป็น erythematous macules with scale และกลายเป็น hyperpigmented brown macule ค่อยๆจางลง เป็นนานหลายสัปดาห์-หลายเดือน ถ้าทำ Wright-stained จะพบ neutrophils (แยกจาก erythema toxicum); รักษาตามอาการ
• Neonatal acne: มักเป็นที่หน้า ประมาณอายุ 3 สัปดาห์ ชาย > หญิง หายเองประมาณอายุ 3 เดือน
• Seborrheic dermatitis: มักเป็นช่วงอายุ 2-6 สัปดาห์ และดีขึ้นตอน 6 เดือน เป็น greasy yellow หรือ red scales มักเป็นที่ scalp (cradle cap) แต่อาจเป็นที่ eyebrows, ears, cheeks, neck, intertriginous area, diaper area; ไม่มีอาการคัน (ต่างจาก atopic dermatitis); Tx: salicylic acid-containing shampoo, หรือทา oil (mineral, olive) แล้วล้างออก ใช้ fine-tooth comb เอา scales ออก
• Atopic dermatitis: มักเป็นช่วงอายุ 2-6 เดือน มีสิ่งกระตุ้นเช่น อาบน้ำบ่อย ผิวแห้ง ความร้อน สัมผัสสิ่งระคายเคือง รับสารก่อภูมิแพ้ (อาหาร สิ่งแวดล้อม) มักมีประวัติภูมิแพ้ในครอบครัว มาด้วย xerosis, erythematous papular/papulovesicle lesions และ plaques อาจมี excoriation, weeping, ในทารกมักเป็นที่หน้า อาจเป็นทั่วตัว เว้นที่จมูกและ diaper area, มีอาการคัน; Tx: กำจัดสิ่งกระตุ้น (อาบน้ำสั้นๆ ไม่ใช้สบู่), ทา emollients, antihistamine, topical steroids (ointment), PO ATB/antiviral ถ้ามี superinfection
• Diaper dermatitis: มี 2 ชนิดหลักๆคือ contact dermatitis และ candida dermatitis
• Contact dermatitis: จากการสัมผัสอุจจาระและปัสสาวะเป็นเวลานาน มาด้วย erythematous macular/papular rash ขอบเขตชัดเจน; DDx perianal streptococcal infection (warm, macular, desquamation); Tx: good hygiene, ไม่ปล่อยให้อับชื้น ทา zine-oxide cream/ointment
• Candidal dermatitis: เป็น erythematous papular/pustular rash และมี scaling ที่ margin อาจมี satellite pustule lesions; DDx psoriasis, contact dermatitis, atopic dermatitis; Tx: nystatin cream (with zine oxide) x 10-14 วัน, 1-2% hydrocortisone cream/ointment ทาหลัง nystatin (แต่ทาก่อน zine oxide) ในกรณี severely inflammation; ตรวจหา oral thrush (ถ้ามีให้ PO nystatin 100,000 units/mL 2 mL [4-6 mL ในเด็กโต] x 4 times/d x 48 ชั่วโมง)

Cutaneous drug reactions

• ยาที่อาจเป็นสาเหตุ ได้แก่ ATB, NSAIDs, antiepileptic
• ส่วนใหญ่มาด้วย MP rash หลังได้ยา (ปกติ 7-10 วัน หรือนานกว่านี้โดยเฉพาะ antiepileptic) คงอยู่ 1-2 สัปดาห์ มักเริ่มเป็นที่ upper trunk หรือ head/neck แล้วกระจายลงแขนขาทั้ง 2 ข้าง ผื่นอาจรวมกัน (confluent) เว้นบริเวณใบหน้า หลังจากหายอาจมี mild desquamation
• บางครั้งเป็น morbilliform หรือ targetoid (EM); อาจพัฒนาเป็น SJS, TEN, serum sickness, drug-induced hypersensitivity syndrome (triad: fever, rash, systemic involvement) ได้
• Tx: หยุดยา รักษาตามอาการ (topical skin, hydration, topical steroid, antihistamine); ในรายที่ severe skin หรือมี systemic involvement ให้ admit   

Erythema multiforme

• ในเด็กส่วนใหญ่เกิดจาก herpes viruses (HSV 70-90%) และ Mycoplasma pneumoniae; พบน้อยมากก่อนอายุ 3 ปี
• EM minor: อาจมี burning sensation นำมาก่อน แล้วมี target lesion (2-3 zones แดงเข้มในจางนอก +/- แดงรอบนอกสุด) เป็นปื้นนูน รวมตัวกัน มักมีที่ฝ่ามือฝ่าเท้า; EM major คือมี oral mucosa ร่วมด้วย; มักเป็นนาน 1-3 สัปดาห์
• DDx: urticarial, viral exanthema, hypersensitivity reaction, cutaneous drug reaction, SJS, TEN, vasculitis
• Tx: แนะนำ, ในรายที่ recurrent disease สัมพันธ์กับ herpes virus ให้ PO acyclovir

Kawasaki’s disease

• พบก่อนอายุ 10 ปี มากสุดที่ 18-24 เดือน
• Classic KD Criteria: ไข้ > 5 วัน + 4/5 ข้อ (bilateral nonexudative conjunctivitis, mucous membrane change [ริมฝีปากแดง ลอก แตก strawberry tongue], changes of the extremities [มือ เท้า แดง บวม ลอก], rash, cervical adenopathy [> 1 node, > 1.5 cm, มักเป็น bilateral])
• ใน classic KD อาการต่างๆมักหายก่อน 6 สัปดาห์ มี cardiac complication ได้ (ดูเรื่อง acquired pediatric heart disease)
• Incomplete KD คือมีไข้ > 5 วัน + 2/5 ข้อ + ([CRP > 3 mg/L หรือ ESR > 40 mm/h] + 3/6 ข้อ [albumin < 3, anemia, ALT เพิ่ม, platelet > 450,000 หลังจากเริ่มมีไข้ 7 วัน, WBC > 12,000, pyuria])
• ใน incomplete KD โอกาสเกิด coronary artery aneurysms จะสูงกว่า classic KD
• ถ้า CRP, ESR ปกติ ให้ F/U ทุกวันจนหาย หรือถ้ามี peeling เกิดขึ้นให้ทำ echocardiogram
• ถ้า CRP, ESR ขึ้น แต่ criteria lab ยังไม่ครบ ให้ทำ echocardiogram  ถ้าผิดปกติให้เริ่มรักษาเลย
• Tx: เมื่อสงสัย incomplete KD หรือเป็น classic KD ให้ admit/refer, ให้ high-dose aspirin 80-100 mg/kg/d (แบ่ง 4 dose) x 14 วัน then 3-5 mg/kg/d x 6-8 สัปดาห์ (ถ้ามี coronary aneurysm ให้ตลอดไป), IVIG 2 g/kg IV > 8-12 ชั่วโมง ให้ภายใน 7-10 วัน

Henoch-schonlein purpura

• พบอายุ 3-15 ปี (มากสุด 5-7 ปี) ชาย > หญิง (2:1)
• มี tetrad คือ non-blanching palpable purpura (ก้น ขา แขน ขนาด 2-10 mm), renal disease (hematuria, proteinuria), colicky abdominal pain (พบ 50%; อาจมี N/V, diarrhea, GIB), polyarthralgias (+ subcutaneous edema; พบ 70% เป็น bilateral joint pain ที่ขา ไม่มีไข้)
• Tx: นัด F/U 1 สัปดาห์ ตรวจ UA ซ้ำ อาจให้ prednisolone 1 mg/kg/d x 2 wks. then taper in 2 wks. ช่วยอาการทาง GI/joint, NSAIDs (pain); หายเองใน 3-4 สัปดาห์ โอกาสเป็นซ้ำ 1/3

Ref: Tintinalli ed8th