Pediatric seizure

Pediatric seizure

Seizure แบ่งออกเป็น

• Localized (focal) หรือ partial seizure โดยแยกเป็น simple partial seizure (ตื่น) และ complex partial seizure (สับสน) ซึ่ง partial seizure อาจ secondarily spread เป็น generalized seizure ได้
• Generalized seizure ได้แก่ convulsive generalized seizure (grand mal seizures, มี rhythmic motor activity ทั้ง 2 ข้าง), nonconvulsive generalized seizures (ไม่มี motor activity), absence seizure, atonic seizure, myoclonic seizures
• Status epilepticus (SE) ตามคำจัดความคือ seizure > 30 นาที แต่พิจารณาว่าเป็น SE ได้ถ้าชักนานหรือชักซ้ำนาน > 5 นาที และเป็น refractory SE ถ้าไม่สามารถควบคุมด้วยยา 2 ชนิดหรือยาขนาดที่มากกว่าขนาดมาตรฐาน

ซักประวัติ

• เหตุการณ์แวดล้อมก่อนเกิดอาการ
• ลักษณะของ seizure activity (tonic, clonic, focal, generalized)
• ระยะเวลา (มักจะไม่ค่อยถูกต้อง)
• มี postictal period หรือไม่ นานเท่าใด
• ซักประวัติหาสาเหตุ เช่น illness (ไข้ อาเจียน ถ่ายเหลว กินได้-เล่นได้ พฤติกรรม), trauma, ingestions, medications
• ประวัติอดีต โดยเฉพาะ epilepsy ประวัติปรับหรือเปลี่ยนยากันชัก
• ประวัติพัฒนาการ ในรายที่พัฒนาการช้าจะเสี่ยงต่อ epilepsy
• ประวัติครอบครัว เช่น febrile convulsion, epilepsy, neurological disease

ตรวจร่างกาย

• Head-to-toe examination โดยเฉพาะดูว่า actively seizure หรือไม่ และเพื่อหาสาเหตุที่เป็นไปได้ เช่น head trauma, rash (R/O infection), neurocutaneous lesion
• S&S ที่สัมพันธ์กับ seizures เช่น head deviation, eye deviation, rhythmic repetitive movement, change in breathing pattern, increase HR/BP, cyanosis/apnea, eye dilatation, lip smacking, tongue biting (lateral tongue bite 100% specificity), bowel/bladder incontinence, postictal period, subjective aura

DDx: ส่วนใหญ่คือ syncope (ดู approach to syncope) ยกตัวอย่างสาเหตุของ syncope หรือ abnormal movement ตามอายุ เช่น

• Infants: myoclonic jerks, sleep myoclonus, shudder attacks, Sandifer’s syndrome (GERD)
• Toddlers: breath-holding spell
• Preschool/young school-age: self-stimulation, night terrors
• Older children: Tics

Ix:

• POCT glucose
• Head CT ในรายที่สงสัย trauma (accidental, abusive), focal deficits (brain tumor, AVM, stroke, Todd’s paralysis [เป็นเฉลี่ย 15 ชั่วโมง นานสุด 36 ชั่วโมง])
• อื่นๆ ไม่จำเป็นต้องตรวจเป็น routine ทุกราย (เช่นใน febrile convulsion, first-time non-focal afebrile seizure ที่ตรวจร่างกายปกติ) พิจารณาตรวจจากประวัติและตรวจร่างกาย เช่น CSF, electrolytes (+ Ca, Mg), ECG, antiepileptic level, toxicology
• ใน first-time seizure + well-appearing child + normal examination ให้นัดตรวจ MRI เป็น OPD case

Tx:

Prehospital care: ยาที่นิยมให้ ได้แก่ diazepam PR 0.5 mg/kg (max 20 mg), midazolam IN/buccal, lorazepam IN (ดูเรื่อง intranasal drug delivery), diazepam IV 0.1-0.3 mg/kg (max 10 mg)

ED management

• ABC: O₂ mask, monitor O₂ saturation/ECG, IV/IO access, POCT glucose; ในรายที่ intubation + ให้ paralytic agents ให้ทำ EEG monitoring
• Stop seizure
• 1^st line ให้ BZD (ไม่เกิน 2 dose ภายใน 1 ชั่วโมง) ได้แก่ midazolam IV/IO 0.1-0.2 mg (max 4 mg) หรือ IM/IN 0.2 mg (max 10 mg); [ต่างประเทศนิยมให้ lorazepam IV แต่ไม่มีในไทย]
• 2^nd line ให้ antiepileptic เลือกตัวใดตัวหนึ่ง ได้แก่ fosphenytoin 20-30 mg PE/kg, levetriracetam 20-40 mg/kg, phenobarbital 20-30 mg/kg (max 800 mg) [พิจารณาให้ในเด็ก < 2 ปี], valproic acid 20-40 mg/kg [เฉพาะในเด็กที่ใช้ valproic acid อยู่]; ทุกตัวให้ในเวลา > 20 นาที
• 3^rd line ให้ยา 2^nd line ตัวที่ 2
• 4^th line ให้ propofol 0.5-2 mg/kg IV นานกว่า 10 mg/min (ระวัง bradycardia, apnea [ส่วนใหญ่ต้อง intubation], hypotension; ถ้าให้ > 24 ชั่วโมง ให้ระวัง “propofol infusion syndrome” [metabolic acidosis, rhabdomyolysis, renal failure, cardiac failure]) หรือ pentobarbital 5-10 mg IV 0.2-0.4 mg/kg/min หรือ midazolam 0.1-0.2 mg/kg IV slow push
• รักษาสาเหตุ
• Hypoglycemia ให้ 25% DW IV 2 mL/kg หรือ 10%DW IV 5 mL/kg
• Hyponatremia ให้ Na > 120 ให้ 3%Nacl 4-6 mL/kg IV > 20 min หรือ 0.9%NaCl 20 mL/kg (ถ้าไม่มี 3%NaCl)
• Hypocalcemia (สัมพันธ์กับ DiGeorge’s syndrome) ให้ Ca gluconate 0.3 mL/kg IV > 5-10 min
• Hypomagnesemia (Mg < 1.5 mEq/L) ให้ MgSO₄ 50 mg/kg IV > 20 min

Specific populations

• Febrile convulsion
• Simple febrile convulsion (อายุ 6 เดือน-5 ปี + GTC < 15 นาที + T 38^oC): ไม่จำเป็นต้อง Ix ใน simple febrile seizure; ทำ LP เฉพาะในเด็กที่มี S&S ของ meningitis/intracranial infection หรือ พิจารณา LP ในเด็ก 6-12 เดือน ที่ไม่ได้ Haemophilus influenza type B และ streptococcal pneumonia vaccine และกำลังได้ ATB (ซึ่งอาจบดบังอาการของ meningitis)
• Complex febrile seizure (ชัก > 15 นาที, ชักซ้ำใน 24 ชั่วโมง, focal seizure, อายุ < 6 เดือน หรือ > 5 ปี): พิจารณา LP ใน prolonged febrile seizures (> 30 นาที)
• หาสาเหตุของ infection (ดูเรื่อง pediatric: acute fever)
• ให้ความรู้ผู้ปกครอง: โอกาสชักซ้ำ 50% ในเด็ก < 12 เดือน, 30% ในเด็ก > 12 เดือน, โอกาสเป็น epilepsy 1% เท่ากับประชากรทั่วไป (2-4% ถ้ามีประวัติครอบครัว ชักหลายครั้ง ชักก่อน 12 เดือน)
• First afebrile seizure
• Ix: ขึ้นกับประวัติและตรวจร่างกาย (ไม่ต้องตรวจเป็น routine) ได้แก่ electrolytes (Hx volume loss, dehydration), toxicology screen, LP (เมื่อสงสัย meningitis, encephalitis), EEG (แนะนำตรวจทุกราย ถ้าทำภายใน 24 ชั่วโมงจะมีโอกาสพบความผิดปกติมากที่สุด), head CT (ทำใน focal seizures, new-onset seizure ที่อายุ < 33 เดือน), MRI head (ทำเป็น OPD case ในเด็กที่มี significant cognitive/motor impairment, abnormal neurological exam, abnormal EEG, partial seizure, อายุ < 1 ปี)
• Tx: แนะนำโอกาสชักซ้ำ 40% แต่ยังไม่แนะนำเริ่มกินยากันชักหลังชักครั้งแรก
• Neonatal seizures
• แยกจาก normal finding ใน newborn เช่น myoclonus, jitters
• อาจมาด้วยอาการไม่ชัดเจน เช่น lip smacking, eye deviation, bicycling หรือมาด้วยเรื่อง ALTE (เช่น ซีด เขียว ตัวอ่อนปวกเปียก) (ดูเรื่อง ALTE)
• PHx: ภาวะแทรกซ้อนในการคลอด (asphyxia) การติดเชื้อ (HSV, CMV, gr B strep) การใช้ยา (narcotic withdrawal)
• Ix: H/C, U/C, CSF C/S, test for HSV (ดูเรื่อง serious viral infection), toxicology, electrolytes (+ Ca), glucose, head CT; +/- lactate, ammonia, serum amino acids, urine organic acids    
• Tx: empiric ATB, acyclovir
• Known epilepsy: สาเหตุของ seizure เช่น subtherapeutic level (เด็กตัวโตขึ้น, drug compliance), vomit, drug interaction (กับยาใหม่ที่กำลังใช้), fever (เด็กที่เป็น epilepsy จะชักได้ง่ายกว่าปกติ แม้ว่าระดับยาจะอยู่ใน therapeutic level)
• VP shunt สาเหตุ เช่น epilepsy, shunt malfunction, CNS infection; ทำ head CT หรือ MRI, consult neurosurgeon for CSF tapping
• Trauma
• Impact seizure คือ seizure ที่เกิดขึ้นในเวลาเป็นนาทีหลังบาดเจ็บศีรษะ ไม่ได้เพิ่มความเสี่ยงต่อ intracranial injury
• Intracranial injury ให้ antiepileptic medication; ดูเรื่อง pediatric trauma
• Abusive head trauma (shaken baby syndrome) ส่วนใหญ่อายุ < 2 ปี พบ subdural hematoma บ่อยที่สุด ให้ตรวจหาการบาดเจ็บที่อื่นๆ ทำ skeletal survey, retinal examination (โดย ophthalmologist), screening blunt abdominal injury (liver, pancreas enzyme), bleeding studies

Ref: Tintinalli ed8th