วันอาทิตย์ที่ 19 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2560

Pediatric: wheezing emergencies

Pediatric: wheezing emergencies

สรีรวิทยาของการหายใจที่สำคัญ
  • Nasal passage คิดเป็น 50% ของ total airway resistance ในเด็กทารก
  • เมื่อมี intrathoracic airway obstruction เกิดขึ้น ทำให้การหายใจออกเปลี่ยนจาก passive process (elastic recoil ของปอด) เป็น active expiration (ใช้ abdominal และ internal intercostal muscle) เกิดภาวะ positive intrapleural pressure ซึ่งแรงนี้จะไปบีบให้หลอดลมตีบแคบมากขึ้น ยิ่งทำให้ airway obstruction เป็นรุนแรงมากขึ้นเรื่อยๆ (dynamic airway compression) จะใช้เวลาในการหายใจออกจะมากขึ้น เกิดลมค้างในถุงลม ทำให้เวลาหายใจเข้าต้องใช้แรงมากขึ้นในการเอาชนะ elastic recoil ที่มากขึ้น เรียกว่า auto positive end expiratory pressure (auto PEEP) สุดท้ายจะทำให้เกิดภาวะ air trapping และ atelectasis เกิด V/Q mismatch และ hypoxemia
  • ในเด็กทารกมีทางเดินหายใจขนาดเล็ก มี bronchial และ bronchiolar cartilage ที่มี complaint สูง ทำให้เด็กทารกที่มี wheezing จะทำให้เกิด airway obstruction ได้ง่ายจากกลไกข้างต้น
  • การใช้ accessory muscle จะเป็นการใช้แบบ caudal ไปหา cephalad ในรายที่มี obstruction ไม่มากจะใช้ subcostal และ intercostal muscle ก่อน ในรายที่ obstruction มากจะใช้ neck muscle

ซักประวัติ
  • อายุที่เริ่มเป็น โรคที่พบบ่อยที่สุดในเด็ก < 1 ปี คือ bronchiolitis; ในเด็ก > 2 ปี พบ asthma บ่อยที่สุด
  • ประวัติเป็นทันทีสงสัย FB aspiration, asthma, allergic reaction
  • ประวัติเป็นๆหายๆ (asthma) เป็นเรื้อรัง (asthma, cystic fibrosis, CHF, congenital anomaly)
  • สิ่งกระตุ้น เช่น URI (bronchiolitis, asthma), allergen (asthma), สำลัก (FB aspiration)
  • ประวัติการรักษาในอดีต เช่น การตอบสนองต่อ bronchodilator หรือ epinephrine, ประวัตินอน ICU, ETT

ตรวจร่างกาย
  • Pediatric assessment triangle (Consciousness-Breathing-Circulation) ดูเรื่อง PALS resuscitation
    • C: ตึง (muscle tone ดี?) ตอบ (ตอบสนอง โต้ตอบ สนใจสิ่งกระตุ้น?) ปลอบ (ร้องไห้ กระสับกระส่าย ปลอบได้?) มอง (มองสบตา?) พูด (พูด/ร้องเอง? เสียงปกติ?)
    • B: ดูท่าทาง (sniffing, tripod) ดูหายใจเร็ว ใช้กล้ามเนื้อในการหายใจ (nasal flaring, retraction) ฟังเสียงหายใจผิดปกติ (stridor, wheezing)
    • C: ผิว ดูซีด? ตัวลาย? เขียว?
  • ประเมิน primary assessment โดยเฉพาะ breathing ฟังเสียงหายใจ ดูหน้าอกขยับเท่ากัน 2 ข้าง? ดู I:E ratio ดู O2 saturation ในเด็กที่เป็น asthma หรือ bronchiolitis อาจจะมี V/Q mismatch ได้ ถ้า O2 sat ต่ำไม่มาก (92-94%) จะแก้ไขได้ด้วย O2 supplement 1-2 L/min ในรายที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วย bronchodilator หรือการให้ O2 supplement ต้องคิดถึงการวินิจฉัยอื่นด้วย เช่น pneumonia, pneumothorax, pulmonary shunt, congenital cardiac lesion
  • สิ่งสำคัญ คือ การประเมินหลังการรักษาว่าตอบสนองต่อ bronchodilator และการรักษาอื่นๆหรือไม่

DDx ในเด็กที่มาด้วย wheezing ได้แก่
  • Asthma (WARI ถ้าอายุ < 3 ปี): ปกติอายุ > 2 ปี มีประวัติ wheezing หรือไอตอนกลางคืนเป็นๆหายๆ อาจมีสิ่งกระตุ้น เช่น สภาพอากาศ สารก่อภูมิแพ้ การออกกำลังกาย จะตอบสนองต่อการให้ bronchodilators
  • Bronchiolitis: ปกติอายุ < 2 ปี มีอาการ URI หายใจจมูกบาน คัดจมูก ตรวจพบ wheezing, rhonchi, crepitation
  • GERD, TE fistula: เป็นตั้งแต่แรกเกิด มีอาการไอ สำรอก อาเจียน สัมพันธ์กับการดูดนม
  • CHF (congenital heart disease with L to R shunt) อายุ 2-6 เดือน; myocarditis (ทุกอายุ): อาการของ CHF ได้แก่ wheezing, crepitation, tachycardia, cardiac murmur, hepatomegaly
  • Foreign-body aspiration: ปกติจะ > 6 เดือน ประวัติสำลัก มีเสียง stridor, wheezing ทันที
  • Pneumonia: พบทุกอายุ ไข้ ไอ หอบ หายใจเร็ว มี crepitation, grunting
  • Cystic fibrosis, Ciliary dyskinesia, Immunodeficiency: เป็นตั้งแต่แรกเกิด เป็น LRTI บ่อยๆ, failure to thrive

Bronchiolitis
  • ส่วนใหญ่เกิดจากเชื้อ RSV ใช้เวลาฟักตัว 2-8 วัน มักพบในเด็ก < 2 ปี ติดจาก droplets เข้าสู่ mucosa ของตาหรือจมูก เชื้อสามารถติดอยู่ตามของใช้ได้หลายชั่วโมง
  • มาด้วยอาการ URI น้ำมูกไหล หายใจเร็ว ไอ หายใจมีเสียง wheeze, crepitation อาจมีไข้ หายใจเหนื่อย ใช้กล้ามเนื้อในการหายใจ จมูกบาน ซึ่งอาการจะเป็นมากที่สุดในวันที่ 3-5 สามารถเป็นได้นาน 7-21 วัน
  • ทารกที่เสี่ยงต่อการเกิด apnea ได้แก่ prematurity GA < 37 wk., อายุ < 12 wk., มีประวัติ apnea, มีโรคร่วม (chronic lung disease, immunodeficiency, cardiopulmonary disease)

Ix: nasal swab for RSV; ตรวจ W/U ตามเกณฑ์ในการหา serious bacterial infection (ดูเรื่อง Pediatric: acute fever); CXR อาจทำในรายที่มีอาการรุนแรงหรือประวัติไม่ชัดเจน
Tx:
  • การรักษาที่สำคัญที่สุดคือ การรักษา nasal obstruction โดยการหยอด NSS บ่อยๆและ suction; ให้คนเลี้ยงล้างมือบ่อยๆ ให้ suction ก่อนป้อนอาหาร โดยป้อนทีละน้อย แต่บ่อยๆ
  • Intermittent หรือ continuous O2 sat monitoring; O2 supplement ให้ O2 sat > 90%
  • มักจะมีภาวะ dehydration ประเมินและให้ทดแทนทาง NG หรือ IV
  • พิจารณาให้ epinephrine (1:1,000) 0.5 mL + NSS to 4 mL) q 1-2 h ให้ร่วมกับ dexamethasone 1 mg/kg PO ที่ ER และให้ขนาด 0.6 mg/kg x 5 วัน ในรายที่อาการรุนแรง
  • ยาที่ไม่ควรให้ได้แก่ bronchodilator NB, 3% NSS NB, Heliox, การให้ epinephrine NB หรือ dexamethasone อย่างใดอย่างหนึ่ง

Disposition
  • ในรายที่เสี่ยงต่อ apnea หรือมีอาการรุนแรง (persistent tachypnea, retraction, dehydration, O2 sat < 90%) ให้ admit
  • ในรายที่อาการปานกลาง อาจรักษาและสังเกตอาการ 2-4 ชั่วโมง แล้วประเมินซ้ำ (clinical, feeding)
  • ในรายที่อาการดี (อายุ < 2 เดือน RR < 45; < 2 ปี RR < 40; no retraction, no apnea risk) ให้ D/C ได้ ล้างและดูดจมูกบ่อยๆ ให้สังเกตเรื่องการหายใจ (RR, retraction) เรื่องการกิน 


Asthma
  • ประวัติที่สำคัญในรายที่สงสัย asthmatic attack คือ เคยเป็น asthma มาก่อน? ความรุนแรงเมื่ออาการกำเริบ? มีสิ่งกระตุ้นที่รักษาได้หรือไม่?
  • ในรายที่ไม่มีประวัติมาก่อนจะสงสัย asthma เมื่อมีอาการของ wheezing และอาการดีขึ้นด้วย bronchodilator; ในเด็ก < 1 ปี ที่เป็น wheezing ครั้งแรกให้คิดถึง bronchiolitis
  • ประเมินความรุนแรงของ asthmatic attack โดยใช้ PRAM (The Pediatric Respiratory Assessment Measure) ถ้า mild (PRAM score 0-3), moderate (PRAM score 4-7), severe (PRAM score 8-12)

Sign/Scoring
0
1
2
3
Suprasternal retractions
ไม่มี

มี

Scalene muscle contractions
ไม่มี

มี

Air entry (ข้างที่แย่กว่า)
ปกติ
ลดลงที่ชายปอด
ลดลงทั่วๆ
แทบไม่ได้ยิน
Wheezing (ข้างที่แย่กว่า)
ไม่มี
เฉพาะ expiration
ทั้ง In- และ expiration
ได้ยินชัดโดยไม่ต้องใช้หูฟัง หรือไม่ได้ยินเพราะ poor air entry
O2 saturation (RA)
> 95%
92%–94%
< 92%


Ix:
  • CXR ในรายที่มีข้อบ่งชี้ ได้แก่ สงสัย pneumonia (localized rales/dullness ที่ไม่หายหลังให้ bronchodilator, T > 39°C, มี respiratory distress มากเกินกว่าที่ตรวจร่างกายพบ), pneumothorax (เจ็บหน้าอก อาการไม่คงที่ ไม่ได้ยิน breath sound), FB/CHF (ไม่ตอบสนองต่อการรักษา)
  • ABG พิจารณาใน severe exacerbation

Tx:
  • O2 supplement ให้ O2 sat 93-98%
  • Albuterol/Salbutamol MDI (100 mcg/puff) 2, 4, 6, 8 puff (เด็ก < 1 ปี, 1-3 ปี, 4-6 ปี, > 7 ปี) with spacer โดยให้ตามความรุนแรง โดย mild q 60 min, moderate q 30-60 min หรือให้เป็น NB ขนาดยา 0.15-0.3 mg/kg/dose (minimum 2.5 mg) แต่มีผลข้างเคียงมากกว่า MDI
    • ใน severe exacerbation แนะนำให้ ipratropium MDI (20 mcg/puff) 3 puffs หรือ 0.25-0.5 mg NB ร่วมกับ salbutamol q 20 min x 3 doses then q 20-60 นาที ตามอาการ
    • มีการใช้ Salbutamol 0.5-3 mg/kg/h IV ในรายที่ poor air entry มากๆ เพราะให้ nebulizer ตั้งแต่แรงอาจจะไม่ได้ผล
**Bronchodilator มีฤทธิ์ vasodilator หลังให้อาจทำให้เกิด V/Q mismatch มากขึ้นแต่จะหายได้เองใน 1-2 ชั่วโมง หลังจากที่มี pulmonary autoregulation แล้ว
  • Systemic corticosteroid ใน moderate-severe exacerbation เช่น prednisolone 2 mg/kg PO (max 50 mg) ที่ ER then 1 mg/kg/d x 4 วัน หรือ dexamethasone 0.6 mg/kg (max 16 mg) x 1-2 วัน
  • V/S และประเมิน PRAM ซ้ำตามความรุนแรง ทุก 20-60 นาที
  • MgSO4 25-75 mg/kg IV (max 2 gm) x 1 ในรายที่ impending respiratory failure
  • Epinephrine (1:1000) 0.01 mg/kg SC (up to 0.3-0.5 mg) q 20 min หรือ terbutaline 0.01 mg/kg SC q 20 min for 3 doses ในกรณีที่ poor air entry มากๆทำให้พ่นยาไม่ได้ผลและไม่มียา salbutamol IV ให้ใช้
  • ในรายที่ severe exacerbation หลังให้การรักษาแล้วแต่ hypoxemia กลับแย่ลง หายใจเร็วขึ้น เหงื่อแตก พูดไม่ได้ ง่วงซึม ดูอ่อนล้ามาก ให้พิจารณาช่วย ventilation โดยชั่งน้ำหนักข้อดี ข้อเสีย
    • BiPAP (บางรายอาจต้อง sedation ให้ midazolam 0.05-0.1 mg/kg หรือ ketamine 0.5-1 mg/kg IV then 0.25 mg/kg/h): start IPAP 12 cmH2O (12-18), EPAP 6 cmH2O (6-12)
    • ETT
RSI technique
  • Position: จัดท่า upright
  • Preoxygenation
  • Pretreatment: ให้ NSS 20 mL/kg IV bolus
  • Paralytic&induction: ketamine 2 mg/kg IV + (succinylcholine 1 mg/kg หรือ 2 mg/kg ถ้า < 10 kg; rocuronium 1 mg/kg)
  • Postintubation sedation: ketamine 2-3 mg/kg/h หรือ (fentanyl 1-2 mcg/kg bolus then 1 mcg/kg/h + midazolam 0.1 mg/kg/h)  +/- postintubation paralysis (vecuronium 0.1 mg/kg/h)
  • Initial ventilator setting: SIMV/PCV TV 6-10 mL/kg, PIP 45 cmH2O, RR 8-15/min, I-time 0.5-1.0 s, E-time 4-8 s
Disposition:
  • ทุกรายต้องสังเกตอาการอย่างน้อย 60 นาทีหลังจากให้ bronchodilator ครั้งสุดท้าย
  • ใน mild exacerbation ถ้า PRAM < 3 สามารถ D/C ได้
  • ใน moderate exacerbation ถ้าหลังให้ corticosteroid 6-8 ชั่วโมงแล้ว PRAM ยัง > 4 พิจารณา admit
  • ใน severe exacerbation ถ้าหลังให้ corticosteroid 4 ชั่วโมงแล้ว PRAM ยัง > 4 พิจารณา admit
  • ผู้ป่วยทุกคนที่ D/C ต้องมี action plans และได้ inhaled corticosteroid (ยกเว้น mild intermittent asthma) ได้แก่ budesonide (Pulmicort®) 180-360 mcg BID, fluticasone 88-440 mcg BID, beclomethasone 40-80 mcg BID, ciclesonide 80-320 mcg BID



Ref: Tintinalli ed8th

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น