Malaria

Malaria

เกิดจากเชื้อ Plasmodium spp. (P. vivax, P. ovale, P. malariae, P. falciparum, P. knowlesi) ในพื้นที่ที่มีการแพร่เชื้อที่สูงมากๆ เด็กจะค่อยๆมีภูมิคุ้มกันโรคเกิดขึ้น ซึ่งอาจจะไม่มีอาการ (asymptomatic parasitemia [malaria infection]) หรือมีอาการเล็กน้อย (malaria disease) ต่างกับคนในพื้นที่ที่ไม่มีภูมิคุ้มกันโรค เมื่อติดเชื้อ P. falciparum จะมีโอกาสเสียชีวิตสูงมาก (อัตราตาย 5-30% ใน severe disease แม้จะได้รับการรักษาที่เหมาะสม)

ภาพจาก CDC.gov

เชื้อติดต่อผ่านการกัดของยุงก้นปล่องตัวเมียที่ติดเชื้อ (Anopheles) ยุงจะต้องการเลือดทุก 3-4 วัน เชื้อจะเข้าสู่ hepatocyte เพิ่มจำนวนขึ้นเป็นหลายพัน แล้ว merozoites จะแตกออกเข้าสู่กระแสเลือด เข้าไปติดเชื้อ erythrocytes กลายเป็น trophozoite กิน hemoglobin เจริญเติบโตเต็มที่ เป็น mature trophozoite และแบ่งตัวเป็น schizont แตกออกไปติด erythrocyte อื่นต่อไป ใน P. vivax และ P. ovale จะยังคงมีเชื้อส่วนหนึ่งอยู่ในตับ (hypnozoites) สามารถ reactivate ใหม่ได้หลังจากผ่านไปหลายเดือนหรือหลายปี; เชื้อส่วนหนึ่งจะกลายเป็น sexual forms (gametocytes) แล้วเข้าไปติดยุงก้นปล่องที่มากัด วงจรการเจริญในตัวยุงจะขึ้นอยู่กับอุณหภูมิ ถ้าต่ำกว่า 15^oC วงจรในยุงจะช้ากว่าอายุของยุงเอง ทำให้การแพร่กระจายเชื้อจะไม่เกิดขึ้น

ในช่วงแรกเมื่อเมื่อ schizont แตกออกจาก erythrocyte จะไปกระตุ้น cytokine ทำให้เกิดไข้ และไข้ก็จะไปยับยั้งการเกิด schizont ทำให้ parasites จะค่อยๆมาอยู่ในระยะ mature trophozoites เหมือนๆกัน เมื่อเวลาผ่านไปการแตกออกของ schizont ในแต่ละ erythrocyte จะเกิดขึ้นพร้อมๆกัน เกิดเป็นลักษณะ periodic fever

P. falciparum จะทำให้เกิด anemia อย่างรวดเร็ว (RBC lysis, RBC lifespan สั้นลง, erythropoiesis ช้าลง) เกิดภาวะ metabolic acidosis จาก severe anemia, hypotension และ tissue hypoxia (จากการที่ mature parasite เคลื่อนไปอยู่ที่ RBC surface protein และไปจับกับ endothelial receptor ที่หลอดเลือดฝอย ร่วมกับการที่ RBC deformability เสียไป ทำให้ RBC เคลื่อนที่ได้ลำบาก), hypoglycemia จาก hepatic gluconeogenesis ลดลงและจากการใช้ glucose ของ parasites

Incubation period ตั้งแต่ 7 วัน ถึงหลายสัปดาห์ ในคนที่กินยาป้องกันอาจมี incubation period นานได้หลายเดือน

อาการและอาการแสดง

• ในระยะแรกอาการจะไม่จำเพาะ มีไข้ โดยที่มีอาการไม่สบาย ปวดกล้ามเนื้อ ปวดศีรษะ หนาวสั่นนำมาก่อน บางรายมีไอ เจ็บหน้าอก ปวดท้อง ปวดข้อ
• ในระยะต่อมาจะเริ่มมีรูปแบบอาการคือ หนาวสั่น ตามด้วยไข้สูง ร่วมกับคลื่นไส้ เวียนศีรษะ อ่อนเพลียมาก เป็นอยู่หลายชั่วโมงแล้วไข้จะลด เหงื่อแตก จะมีอาการทุก 48 ชั่วโมง (P. vivax, P. ovale) หรือ 72 ชั่วโมง (P. malariae) ยกเว้น P. falciparum มักจะไม่มาเป็นรูปแบบ
• ตรวจร่างกาย มักจะมี abdominal tenderness, splenomegaly, +/- hepatomegaly
• ลักษณะที่ทำให้คิดถึงโรคอื่นมากกว่า malaria คือ lymphadenopathy, MP rash, petechial rash

Severe (complicated) malaria (WHO 2014)

Impaired consciousness: GCS < 11 หรือ Blantyre coma scale < 3 ในเด็ก (cerebral malaria); ในรายที่ coma + parasitemia ใน endemic area การตรวจพบ retinopathy จะช่วยยืนยันว่าอาการเกิดจาก cerebral malaria จริง Respiratory distress (acidotic breathing) Multiple convulsions Prostrate (ไม่สามารถนั่งหรือดื่มน้ำได้) Significant bleeding: recurrent หรือ prolonged bleeding จาก nose, gum, venipuncture site, hematemesis, melena Shock: compensated (capillary refill > 3s, อุณหภูมิต้นขากับกลางขาต่างกัน); decompensated (SBP< 70 ในเด็ก, SBP < 80 ในผู้ใหญ่)  Pulmonary edema: RR > 30, dyspnea, O2 sat < 92%, wheezing/crepitation; ตรวจ CXR ยืนยัน Jaundice: TB > 3 mg/dL ร่วมกับ parasite count > 100,000 mcg/L Severe anemia: Hb < 5 หรือ Hct < 15% ในเด็ก < 12 ปี; Hb < 7 หรือ Hct < 20% ในผู้ใหญ่ ร่วมกับ parasite count > 10,000 mcg/L Hypoglycemia: glucose < 40 mg/dL Acidosis: bicarbonate < 15 mM หรือ base excess < -8 meq/l, hyperlactataemia (lactate > 5 mM) Renal impairment: Cr > 3 mg/dL (มักร่วมกับ BUN > 57 mg/dL) Hyperparasitaemia: P. falciparum > 10% ของ RBC

Ix:

• Blood smear (thin film, thick film) ช่วยบอก % ของ parasitemia และ species ของ malaria
• P. falciparum จะพบ double-chromatin dot, multiple infected ring, RBC ขนาดปกติ, ไม่มี basophilic stippling, มักไม่พบ mature trophozoites และ schizonts, gametocytes รูป banana shape
• P. knowlesi ต้องยืนยันด้วย PCR เพราะรูปร่างคล้าย ring form ของ แยกจาก P. falciparum และคล้าย band form ของ P. malariae
• ถ้าตรวจไม่พบ ให้ตรวจ thick film ซ้ำอย่างน้อยวันละ 2 ครั้ง
• Rapid test: PfHRP2 สำหรับ P. falciparum (ให้ผลบวกนานหลายสัปดาห์หลังติดเชื้อ), pLDH ตรวจแยก P. falciparum และ non-P. falciparum (sensitivity ลดลง ถ้า P. vivax < 200/µL)
• CBC (normochromic normocytic anemia, mildly depressed WBC, thrombocytopenia), ESR, LFTs, BUN, Cr, glucose, lactate, electrolytes, DIC panels; CXR

Tx:

• Supportive Tx เช่น O₂ (hypoxemia), IVF, IV glucose (hypoglycemia), ตรวจ DTX q 6 h, ให้ 5-10%D/NSS, PRC ถ้า Hct < 24% หรือมีอาการ, BZD (seizure)

Non-severe P. falciparum

• ขนานแรก: ให้ artemisinin-containing combination therapy (ACT) ได้แก่
• Artemether-lumefentrine (Coartem^®) [2 dose แรกห่างกัน 8 ชั่วโมง]: > 35 kg ให้ 4 tab PO BID x 3 วัน, 25-35 kg ให้ 3 tab, 15-25 kg ให้ 2 tab, 5-15 kg ให้ 1 tab
• Artesunate-amodiaquine (Malarone^®)   
• Artesunate 4 mg/kg/day x 3 วัน + mefloquine 25 mg/kg แบ่งให้ใน 2-3 วัน  
• ขนานสอง: (quinine 10 mg/kg หรือ artesunate 2 mg/kg/d) + (doxycycline 3 mg/kg วันละครั้ง (หรือแบ่งให้ BID) หรือ clindamycin 10 mg/kg BID) x 7 วัน
• Primaquine 0.25 mg/kg หรือ 15 mg ครั้งเดียวหลังให้ ACT ครบแล้วเพื่อฆ่า gametocytes [single dose ให้ได้ใน G-6-PD; ห้ามให้ใน pregnancy]

 Non-severe Non-P. falciparum

• Chloroquine 25 mg/kg แบ่งให้ใน 3 วัน
• P. vivax ให้ primaquine 0.5 mg/kg/d หรือ 30 mg/d  x 14 วันเพื่อป้องกัน relapse
• P. ovale ให้ primaquine 0.25 mg/kg/d หรือ 15 mg/d  x 14 วันเพื่อป้องกัน relapse
• ถ้าเป็น G6PD deficiency ให้ primaquine 0.75 mg/kg หรือ 45 mg สัปดาห์ละครั้ง x 8 สัปดาห์
• หญิงตั้งครรภ์ที่เป็น P. vivax หรือ P. ovale ห้ามให้ primaquine แต่ให้ suppressive prophylaxis ด้วย chloroquine (5 mg/kg/สัปดาห์) (หรือ 300 mg/สัปดาห์) จนคลอด หลังจากนั้นจึงให้ primaquine ได้
• หญิงให้นมบุตรสามารถรับประทาน primaquine ได้ถ้าบุตรมี G-6-PD ปกติ

Severe P. falciparum

• ขนานแรก: artesunate 2.4 mg/kg IV ที่ 0, 12, 24 ชั่วโมง ในวันแรก หลังจากนั้นให้วันละครั้งจนกว่ารับประทานได้แล้วเปลี่ยนเป็น artemisimin-combination therapy x 3 วัน
• ขนานสอง: quinine dihydrochloride 20 mg/kg IV ฉีดใน 4 ชั่วโมง แล้วตามด้วย 10 mg/kg IV ฉีดใน 2-4 ชั่วโมง ทุก 8 ชั่วโมง เมื่อรับประทานได้แล้วเปลี่ยนเป็น artemisimin-combination therapy x 3 วัน หรือใช้สูตรยาขนานสองของ non-severe P. falciparum x 7 วัน
• หญิงตั้งครรภ์ให้ artemisinin ได้ แต่ควรหลีกเลี่ยงใน 1^st trimester; quinine และ quinidine ให้ได้ แต่ให้ระวังภาวะ hypoglycemia

การป้องกัน malaria ในประเทศไทย

• ไม่แนะนำให้กินยาป้องกัน เพราะในประเทศไทยมี Annual Parasite Index < 1 (แนะนำให้ถ้า API > 10)

Ref: Tintinalli e8th, แนวทางเวชปฏิบัติในการรักษาผู้ป่วยมาลาเรียในประเทศไทย พ.ศ. 2557, World malaria report WHO 2014