Pediatric: Pneumonia

Pediatric: Pneumonia

Patterns of disease Typical pneumonia (S. pneumoniae) มักจะมาด้วย ไข้สูง หนาวสั่น ไอมีเสมหะ เจ็บหน้าอกตามการหายใจ Atypical pneumonia (mycoplasma, C. pneumoniae) จะมาด้วยไข้ต่ำๆ ไอแห้ง อ่อนเพลีย เชื้อ mycoplasma อาจมี wheezing, arthralgia, rash, CNS symptoms ร่วมด้วย เชื้อที่พบมากตามอายุต่างๆได้แก่ early neonate: group B streptococci, Klebsiella, E. coli, L. monocytogenes; เด็กทารกไอห่างๆ (staccato cough) มี crepitation ทั่วๆ ไม่มีไข้ เรียกว่า afebrile pneumonitis เกิดจาก C. trachomatis ที่ติดจากแม่ตอนคลอด อายุ 30 วัน-2 ปี: เกิดจาก viral (RSV, influenza, parainfluenza, human metapneumovirus, adenovirus) มากกว่า bacterial (S. pneumoniae, H. influenza); B. pertussis พบน้อย สงสัยในรายที่มี URI นำมาก่อน ตามด้วยอาการไอเป็นชุดๆ หายใจหอบ สีเปลี่ยน อายุ 2-5 ปี: เกิดจาก viral > bacterial (S. pneumoniae, H. influenza) เพราะมักไปติดจากรร.หรือสถานรับเลี้ยงเด็ก อายุ 5-13 ปี: ส่วนใหญ่เป็น Mycoplasma pneumoniae รองมาคือ C. pneumoniae, S. pneumoniae Immunodeficiency (HIV, malignancy, congenital immunodeficiency) เสี่ยงต่อ opportunistic infection เช่น Pneumocystis jirovecii, CMV, fungi Cystic fibrosis เสี่ยงต่อ S. aureus ในช่วงปีแรก ต่อมาจะเสี่ยงต่อ Pseudomonas

ซักประวัติ

• ประวัติไข้ ไอ หายใจเร็ว หอบ ประวัติการสัมผัสเชื้อ เช่น ใกล้ชิดคนป่วย ท่องเที่ยว สัตว์เลี้ยง; ประวัติสำลัก (FB) หรือเป็น LRTI บ่อยๆ (cystic fibrosis, immunodeficiency, anatomical anomalies); อาการร่วมเช่น ปวดท้อง อาจหมายถึง lower lobe infection หรือ effusion
• ประวัติคลอด (โดยเฉพาะในเด็กแรกเกิดและทารก) ได้แก่ Perinatal infection? ATB/antiviral?  PPROM? Prematurity? Meconium aspiration? 
• ประวัติอดีต ได้แก่ ประวัติการนอนรพ. ประวัติโรคประจำตัว เช่น asthma ประวัติวัคซีน (BCG, DTP, IPV, Hib, MMR, influenza, varicella, PCV) ครบ? 

ตรวจร่างกาย

• นับ RR 1 นาที ก่อนการตรวจร่างกาย ในขณะที่เด็กยังไม่กลัวหรือกำลังหลับอยู่ ผิดปกติถ้าอายุ < 60 วัน RR > 60/min; < 1 ปี RR > 50/min; > 1 ปี RR > 40/min; > 5 ปี RR > 20/min; ไข้ที่ขึ้น 1^oC อาจทำให้หายใจเร็วขึ้น 10 ครั้ง/นาที
• ดูการใช้กล้ามเนื้อในการหายใจ (nasal flaring, retraction, grunting)
• วัด O₂ saturation ถ้า < 93% โอกาสเป็น pneumonia จะสูงขึ้น
• ต้องฟังเสียงหายใจทุก lung zones ฟังเสียง crackles, rhonchi, decrease breath sound

Investigation

• Nasal swab for RSV, influenza, human metapneumovirus
• CBC, BUN, Cr, electrolytes, LFTs, H/C เฉพาะในรายที่ toxic-appearing และมีอาการรุนแรงต้องนอนรพ.
• Sputum AFB; gastric aspirate AFB, C/S ในรายที่สงสัย
• CXR ไม่ควรทำในรายที่อาการไม่รุนแรง (เพราะการใช้ clinical ก็มี sensitivity สูงพอในการวินิจฉัย) อาจทำในบางราย เช่น อยู่ในเกณฑ์ของ sepsis W/U (อายุ < 3 เดือน; < 5 ปี + T > 39°C, WBC > 20,000/mm³ + no clear source of infection), สงสัย complication (pleural effusion, pneumothorax), pneumonia ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา, สงสัย FB, สงสัย congenital lung malformation

Treatment

• O₂ supplement ให้ O₂ sat > 92%; rehydration โดยให้ PO, NG หรือ IV;  antipyretic, bronchodilator ในรายที่มี wheezing; cough suppressant ไม่แนะนำ โดยเฉพาะในเด็ก < 5 ปี
• รักษาตามอาการในรายที่เป็น noninfectious pneumonitis (chemical inhalation, aspiration), เข้าได้กับ viral pneumonia (เช่น อายุ 3 เดือน-5 ปี มี wheezing ตรวจ nasal swab พบ RSV, influenza), bronchiolitis
• ให้ ATB ทันทีในรายที่สงสัย bacterial pneumonia
• Ampicillin 200 mg/kg/d q 6 h หรือ ceftriaxone 100 mg/kg/d q 12-24 h หรือ cefotaxime 150 mg/kg/d q 8 h หรือ cefazolin 150 mg/kg/d q 8 h; +/- macrolide ในรายที่สงสัย atypical pneumonia โดยเฉพาะในเด็ก 1-3 เดือน (erythromycin, clarithromycin)
• ทารกแรกเกิดให้ ampicillin + (gentamicin 7.5 mg/kg/d OD หรือ cefotaxime)
• ในเด็ก > 3 เดือนที่จะรักษาเป็น OPD case ให้ amoxicillin-clavulanate 80-100 mg/kg/d PO TID หรือ cefuroxime axetil x 7-10 วัน; +/- macrolide
• Special populations
• Cystic fibrosis (S. aureus, Pseudomonas): Tazocin IV หรือ (ceftazidime + tobramycin)
• Sickle cell disease (encapsulated bacteria ได้แก่ pneumococcus, Salmonella, Klebsiella): cefotaxime +/- macrolide +/- vancomycin (severe ill)
• HIV ที่มี interstitial pneumonia: Bactrim +/- prednisolone
• RSV ในกลุ่ม high risk: ribavirin
• Varicella pneumonia: acyclovir
• CMV pneumonia: ganciclovir, γ-globulin

Disposition

• Admit ในรายที่มีอาการรุนแรง ได้แก่ O₂ sat < 93%, RR > 50 (> 70 ใน infant), respiratory distress (retraction, grunting, apnea), กินไม่ได้, dehydration, ไม่สามารถมา F/U ได้ใน 24-48 ชั่วโมง
• ในรายที่ D/C แนะนำให้สังเกตอาการ กลับมารพ.ถ้ากิน ATB หรือกินอาหารไม่ได้ F/U ใน 24-48 ชั่วโมง

Ref: Tintinalli ed8th