วันเสาร์ที่ 11 มีนาคม พ.ศ. 2560

Neck, upper airway emergencies

Neck, upper airway emergencies

ดูเรื่อง Neck trauma; anaphylaxis/angioedema

Pharyngitis/tonsillitis

Viral pharyngitis (ดูเรื่อง acute respiratory tract infection)
  • ลักษณะทั่วไปที่จะบอกว่า pharyngitis เกิดจาก virus คือมี vesicular หรือ petechial pattern ที่ soft palate และ tonsils และสัมพันธ์กับ rhinorrhea
  • ลักษณะที่ไม่จำเพาะ ได้แก่ การที่มีหรือไม่มี tonsillar exudate, cervical adenopathy, cough, fever ไม่สามารถบ่งชี้ไปได้ว่าเกิดจาก GABHS หรือไม่ใช่ GABHS (ซึ่งส่วนใหญ่เป็น virus)
  • เชื้อที่มีการตรวจจำเพาะ ได้แก่ influenza, infectious mononucleosis, acute retroviral syndrome
  • เชื้อที่มีการรักษาจำเพาะ ได้แก่ influenza, HIV; เชื้ออื่นๆ ให้รักษาตามอาการ
Bacterial pharyngitis
  • Group A β-hemolytic Streptococcus: พบ 10-20%; ดูเรื่อง acute respiratory tract infection; ในรายที่มี uvula edema หรือ moderate-severe pharyngitis สามารถให้ single dose dexamethasone 4 mg PO/IM ได้, ATB แนะนำให้ amoxicillin 500 mg PO BID หรือ 1000 mg PO OD
  • เชื้ออื่นๆ พบได้น้อยกว่า ได้แก่ S. dysgalactiae subspecies equismilis (3-5%), Fusobacterium necrophorum (5-10%) สามารถทำให้เกิด Lemierre’s syndrome (suppurative thrombophlebitis ของ internal jugular vein จะมี neck swelling), gonococcal pharyngitis, Corynebacterium diphtheria,


Peritonsillar abscess
  • มักจะดูป่วย มีไข้ เจ็บคอ กลืนเจ็บ กลืนลำบาก ปวดหู ตรวจร่างกายพบ inferior + medial displacement ของ infected tonsil, swollen uvula จะเอนไปด้านตรงข้าม, tender cervical LN, trismus, muffled voice (“hot potato voice”), palatal edema, dehydration
  • DDx: peritonsillar cellulitis, mononucleosis, lymphoma, herpes simplex tonsillitis, retropharyngeal  abscess, neoplasm, internal carotid artery aneurysm
  • Ix: intraoral US, CT with contrast
  • Tx: needle aspiration (lidocaine spray ก่อนแล้วฉีด lidocaine with epinephrine 1-2 mL โดยใช้ 25-gauge needle ที่ mucosa ของ anterior tonsillar pillar; ใช้ needle no.18 สวม plastic sheath ที่ตัดปลายไว้ 1 cm แทงตำแหน่ง lateral ต่อ tonsil ตรงประมาณกึ่งกลางระหว่าง base of uvula และ maxillary alveolar ridge) + ATB (penicillin VK + metronidazole/clindamycin; ในรายที่กินไม่ได้ให้ piperacillin-tazobactam), methylprednisolone 125 mg IV หรือ dexamethasone 10 mg IV single dose; F/U ENT ภายใน 24-36 ชั่วโมง


Adult epiglottitis (จริงๆคือ supraglottis)
  • Triad (3Ds) คือ drooling, dysphagia, distress
  • มีอาการกลืนเจ็บ กลืนลำบาก เหนื่อยโดยเฉพาะในท่านอน เป็นมากขึ้นเรื่อยๆใน 1-2 วัน ผู้ป่วยมักอยู่ในท่านั่ง เอนตัวมาด้านหน้า อ้าปาก เงยคอ และหายใจหอบ ตรวจร่างกายมี fever, tachycardia, cervical adenopathy, anterior neck tenderness (pain on palpation ที่ larynx, upper trachea), inspiratory stridor
  • Ix: film lateral neck soft tissue, transnasal fiberoptic laryngoscopy; ไม่ควรทำ CT เพราะผู้ป่วยจะแย่ลงเมื่อนอนราบ
  • Tx: consult ENT, เตรียมพร้อมเรื่อง airway, O2 supplement, IVF, monitor O2 sat/ECG, IV ATB (cefotaxime 50 mg/kg IV q 8 h + vancomycin 15 mg/kg q 12 h หรือ ampicillin-sulbactam, ceftriaxone, piperacillin-tazobactam); methylprednisolone 125 mg IV


Retropharyngeal abscess
  • Retropharyngeal space เป็น potential space หน้าต่อ prevertebral fascia ยาวตั้งแต่ base of skull ถึง tracheal bifurcation โดย retropharyngeal abscess เกิดจาก intraoral procedure, trauma, FB (fish bone) หรือกระจายมาจาก odontogenic infection
  • มาด้วย sore throat, neck pain, dysphagia, stridor; อาจมี cervical lymphadenopathy, กินได้น้อย, muffled voice, respiratory distress
  • Ix: film lateral neck soft tissue ขณะ inspiration + moderate cervical extension จะพบ prevertebral widening 5-7 cm ที่ 2nd cervical vertebra; CT with contrast
  • Tx:  consult ENT, IV ATB (clindamycin, cefoxitin, piperacillin-tazobactam, ampicillin-sulbactam)
  • Complications เช่น extension ไปที่ mediastinum, aspiration จาก abscess rupture


Deep neck infection
เริ่มจาก odontogenic infections (cellulitis, abscess ที่ labial หรือ buccal gingiva) แล้วการติดเชื้อกระจายไปตาม fascial layers ของศีรษะและคอ มาด้วย neck mass, trismus, fever, leukocytosis, dysphagia, dyspnea
  • Maxillary molar infection มักจะไปที่ masticator space แล้วสามารถไปที่ parapharyngeal space และลงล่างมาที่ neck และ mediastinum ได้
  • Anterior teeth, bicuspids, first molars ของ mandible มักจะไปที่ sublingual space ทำให้ floor of mouth บวม
  • 2nd-3rd molar ของ mandible มักจะไปที่ submandibular space
Ix: CT with contrast
Tx: IV ATB (เช่น ampicillin-sulbactam + clindamycin), surgical drainage ของ abscess
Complications เช่น
  • Ludwig’s angina มาด้วย trismus, upper neck + floor of mouth edema โดย infection จะเป็นลามเร็ว อาจเกิด posterior displacement ของ tongue ควรรีบทำ definite airway management (fiberoptic intubation) ตั้งแต่แรก
  • Necrotizing infections: มี systemic signs (fever, tachycardia, hypotension, confusion), skin discoloration, crepitus; รีบทำ fasciotomy with local debridement, IV ATB
  • Mediastinal extension อาจทำให้เกิด great vessel erosion, retroperitoneal extension, pleural abscess, pericardial effusion, sepsis


Neck mass
  • ดูเรื่อง pediatric: neck masses; ในผู้ใหญ่อายุ > 40 ปี ที่มี lateral neck mass > 6 สัปดาห์ มีโอกาสเป็น malignant 80%
  • สาเหตุที่พบบ่อยในผู้ใหญ่ ได้แก่ ranula (sublingual swelling), laryngeal papillomas (warty at soft palate, tonsillar pillars), palatine torus, mandibular torus, branchial cleft cyst (angle of mandible), thyroglossal duct cyst (subhyoid midline mass), lymphoma (multiple, rubbery low-neck mass), acute retroviral syndrome (generalized adenopathy), SCC (firm, fixed LN), parotid tumors, sialoadenitis, thyroid enlargement
  • ในรายที่มี airway compromise, significant dysphagia, odynophagia ควรทำ flexible nasopharyngoscopy ก่อนทำ CT; นอกจากนี้ให้นัด F/U เป็น OPD case
  • Inflammatory LN ให้ cephalexin 250-500 mg PO TID-QID หรือ amoxicillin 250-500 mg PO TID หรือ clindamycin 300 mg PO TID-QID ถ้าเกิดจาก infection ควรที่จะหายภายใน 2 สัปดาห์; sialoadenitis ควรให้ clindamycin (คลุม Staphycoccus)


Post-tonsillectomy bleeding
  • Significant bleeding ส่วนใหญ่จะเกิดใน postoperative days 5-10 มักเกิดในคนอายุ 21-30 ปี และ > 70 ปี
Tx:
  • ABC ให้เตรียมพร้อมสำหรับการ intubation และ emergency cricothyrotomy; NPO, upright position, monitor O2 saturation, IV access; CBC, coagulation studies, G/M; consult ENT
  • Direct pressure โดยใช้ long clamp จับ 4 x 4 gauze ชุบด้วย thrombin หรือ lidocaine with epinephrine กดที่ lateral pharyngeal wall (grayish-white eschar จะพบเป็นปกติหลังผ่าตัด)
  • ถ้าเห็นตำแหน่ง bleeding อาจฉีด 1%lidocaine with epinephrine แล้วจี้ด้วย silver nitrate


Ref: Tintinalli ed8th

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น