วันศุกร์ที่ 3 มีนาคม พ.ศ. 2560

Nose, sinuses emergencies

Nose, sinuses emergencies

Epistaxis
  • Hx: NSAIDs, warfarin, heparin, aspirin, alcohol, cocaine abuse, trauma, prior procedure, Hx coagulopathy
  • ER ควรมี epistaxis kit ประกอบด้วย nasal speculum, bayonet forceps, headlamps, suction catheter, cotton pledgets, 0.05% oxymetazoline, 4% lidocaine solutions, silver nitrate swabs, materials สำหรับ anterior และ posterior nasal packing
  • ตรวจในท่าผู้ป่วยนั่ง อยู่ใน “sniffing” position ใช้นิ้วชี้แตะที่ปลายจมูก ใส่ nasal speculum ในแนว cephalad-to-caudal ดู bleeding site; จะสงสัย posterior bleeding ในรายที่ไม่เห็นตำแหน่ง bleeding มักพบในคนสูงอายุที่มี coagulopathy จะเห็นเลือดปริมาณมากไหลลงที่ posterior nasopharynx, bilateral nares bleeding, หรือหลังทำ anterior nasal packing แล้วแต่ยังหยุดเลือดไม่ได้
Ix: ในรายที่มีโรคประจำตัวหรือหยุดเลือดไม่ได้ ตรวจ CBC, G/M, coagulation studies
Tx:
  • ABC, แก้ coagulopathy, ไม่แนะนำให้ลด BP ยกเว้น uncontrolled epistaxis ที่ต้องทำ packing และมี persistent HT อาจค่อยๆลด BP ลง
  • Direct nasal pressure: สั่งเอาก้อนเลือดในจมูกออกก่อน แล้วพ่น topical vasoconstrictor (เช่น oxymetazoline) ให้ผู้ป่วยเอนตัวมาด้านหน้า ในท่า “sniffing” position แล้วบีบปีกจมูก 2 ข้างไว้ 10-15 นาที หายใจทางปาก (อาจใช้ไม้กดลิ้นที่พันให้ติดกันตรงกลางบีบจมูกไว้); ถ้าไม่สำเร็จให้ทำซ้ำอีกครั้ง
  • Chemical cauterization: ถ้าทำ direct pressure ไม่สำเร็จ ให้ใช้สำลีชุบ 0.05% oxymetazoline + 4% lidocaine (1:1) ใส่ไว้ในจมูก หลังจากนั้นถ้าเห็น bleeding vessel ให้ใช้ silver nitrate sticks จี้ตำแหน่งที่ proximal ต่อ bleeding (เพราะต้องจี้ตรงที่ไม่มีเลือด) เมื่อเลือดเริ่มหยุด จึงค่อยจี้ตรง bleeding site 2-3 วินาที (ไม่ทำพร้อมกัน 2 ข้าง และไม่ทำซ้ำใน 4-6 สัปดาห์)
  • Thrombogenic foams/gels: อาจใช้หลังจากที่ทำ chemical cautery ไม่สำเร็จ ได้แก่ Gelfoam®, Surgicel® หรือใช้ Floseal® (hemostatic gelatin matrix ใน syringe) หรือใช้ 5 mL (500 mg) ของ tranexamic acid ใส่ใน nasal mucosa
  • Anterior nasal packing หลังจากที่ทำวิธีข้างต้นไม่ได้ผล
    • Anterior epistaxis balloons ได้แก่ Rapid Rhino® ให้จุ่มน้ำ แล้วใส่ไปตาม floor ของ nasal cavity แล้วค่อยๆ inflate อากาศเข้าไปจนเลือดหยุด
    • Nasal tampons/sponges ได้แก่ Merocel® ให้ทา ATB ointment แล้วใส่ไปตาม floor ของ nasal cavity ถ้าไม่พองใน 30 วินาที ให้ใส่ saline 5 mL เข้าไป หรือจะตัด Merocel เป็น 2 ส่วน แล้วใส่เข้าไปในรูจมูกทั้งสองข้าง แล้วใส่ saline 2 mL ตาม
    • Ribbon gauze packing ใช้ gauze ¼-inch เคลือบด้วย petrolatum ใช้ bayonet forceps จับ gauze ใส่ชั้นแรกที่ floor ของ nasal cavity จากหลังมาหน้า แล้วใส่ชั้นที่สองทับชั้นแรกต่อไปเรื่อยๆ
  • Posterior nasal packing: ในรายที่ทำวิธีต่างๆข้างต้น รวมถึงอาจทำ bilateral anterior packing แต่ไม่สำเร็จ ให้ consult ENT; complication พบได้บ่อย ได้แก่ pressure necrosis, infection, hypoxia, cardiac dysrhythmias
    • Rapid Rhino® สามารถทำ posterior packing ได้ต่อ
    • 14-French Foley catheter ให้อยู่ในท่า “sniffing” position ใช้สำลีชุบ 0.05% oxymetazoline + 4% lidocaine (1:1) ใส่ไว้ในจมูก 5 นาที ตัดปลาย Foley ที่เลย balloon ทิ้งไป (อาจไปกระตุ้น gag reflex), หล่อลื่นปลาย Foley ด้วย lidocaine gel แล้วใส่ไปตาม floor ของ nasal cavity จนเห็นปลายที่ posterior pharynx แล้วใส่ air เข้าไปใน balloon 7 mL (ห้ามใส่ saline เพราะถ้าแตกอาจสำลักได้) ดึงกลับมาจนติดกับ choanal arch ถ้า balloon ถอยกลับเข้ามาใน nasal cavity ได้ ให้ดูดลมออกแล้วเริ่มทำใหม่ แต่ใส่ลมเพิ่มเป็น 10 mL
Disposition: ใน anterior epistaxis ที่เลือดหยุดแล้วให้สังเกตอาการ 1 ชั่วโมง F/U ENT ใน 48 ชั่วโมง (ถ้าใส่ไว้ > 48 ชั่วโมง ให้ amoxicillin-clavulanic acid ร่วมด้วย), แนะนำวิธีหยุดเลือด, ให้ oxymetazoline; หยุด NSAIDs 3-4 วัน; ถ้าใช้ warfarin และ INR อยู่ในระดับที่ต้องการ ไม่ต้องหยุดยา 



Nasal fractures
  • ประเมินตาม ATLS ดูเรื่อง maxillofacial injuries
  • อาจตรวจพบ periorbital ecchymosis, profuse epistaxis, nasal bone mobility (นิ้วชี้และนิ้วโป้งจับสันจมูก โยก nasal pyramid เข้า-ออก); ตรวจ anterior rhinoscopy (หลังจาก remove clot และทำให้เลือดหยุดแล้ว) เพื่อดู septal deviation/hematoma/fracture, mucosal laceration
  • Ix: ไม่จำเป็น เพราะสามารถตรวจพบจากการตรวจร่างกาย; อาจทำ US หรือ plain film
  • Tx: นัด F/U ENT 6-10 วัน หรือในเด็กนัด 2-4 วัน; ถ้ามี laceration ให้รักษาเหมือน open fracture; ถ้ามี CSF rhinorrhea ให้ทำ CT และ consult ENT หรือ neurosurgeon



Nasal septal hematoma
  • ต้องรีบทำ I&D เพื่อป้องกัน ischemic necrosis ทำให้เกิด saddle deformity และ nasal obstruction; infected hematoma ทำให้เป็น abscess, sepsis, osteomyelitis, cavernous sinus thrombosis, meningitis, intracranial abscess
Tx:
  • ให้อยู่ในท่า “sniffing” position ใช้สำลีชุบ 0.05% oxymetazoline + 4% lidocaine (1:1) ใส่ไว้ในจมูก 5 นาที
  • Small horizontal incision แค่ชั้น mucosa และ remove clot ออกไป
  • ทำ bilateral anterior nasal packing ด้วย nasal tampons ที่เคลือบด้วย ATB ointment
  • F/U ENT 24 ชั่วโมง อาจให้ PO ATB ถ้าต้องใส่ packing > 24 ชั่วโมง



Nasal foreign bodies
  • ในรายที่ไม่ได้ประวัติ FB ให้สงสัยถ้ามาด้วย purulent unilateral nasal discharge หรือ recurrent unilateral epistaxis; ดูเรื่อง Pediatric: nose, sinuses emergencies



Sinusitis, Rhinosinusitis
  • แบ่งตามระยะเวลาที่เป็นออกเป็น acute (< 4 สัปดาห์), subacute (4-12 สัปดาห์), chronic (> 12 สัปดาห์)
  • Acute rhinosinusitis กำหนดให้เอา > 2 ข้อ ได้แก่ nose congestion, facial pain, diminished smelling, nasal discharge (anterior หรือ posterior) ตั้งแต่ 7 วัน-4 สัปดาห์; ตรวจ ear, eye, teeth, neurological exam ดู extension
  • Tx: saline irrigation, nasal decongestant, topical intranasal corticosteroid; +/- PO ATB เฉพาะในรายที่มี purulent nasal secretions + severe symptoms > 7 วัน ให้ amoxicillin 500 mg PO TID หรือ ถ้าได้ ATB มาภายใน 4-6 สัปดาห์ ให้ high-dose amoxicillin-clavulanate หรือ fluoroquinolone; F/U ENT
  • Complications ได้แก่ meningitis, cavernous sinus thrombosis, intracranial abscess, orbital cellulitis; frontal sinusitis ทำให้เกิด osteomyelitis ของ frontal bone (Pott’s puffy tumor), extradural/subdural empyema



Ref: Tintinalli ed8th

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น