Nose, sinuses emergencies
- Hx: NSAIDs, warfarin, heparin, aspirin, alcohol, cocaine abuse, trauma, prior procedure, Hx coagulopathy
- ER ควรมี epistaxis kit ประกอบด้วย nasal speculum, bayonet forceps, headlamps, suction catheter, cotton pledgets, 0.05% oxymetazoline, 4% lidocaine solutions, silver nitrate swabs, materials สำหรับ anterior และ posterior nasal packing
- ตรวจในท่าผู้ป่วยนั่ง อยู่ใน “sniffing” position ใช้นิ้วชี้แตะที่ปลายจมูก ใส่ nasal speculum ในแนว cephalad-to-caudal ดู bleeding site; จะสงสัย posterior bleeding ในรายที่ไม่เห็นตำแหน่ง bleeding มักพบในคนสูงอายุที่มี coagulopathy จะเห็นเลือดปริมาณมากไหลลงที่ posterior nasopharynx, bilateral nares bleeding, หรือหลังทำ anterior nasal packing แล้วแต่ยังหยุดเลือดไม่ได้
Tx:
- ABC, แก้ coagulopathy, ไม่แนะนำให้ลด BP ยกเว้น uncontrolled epistaxis ที่ต้องทำ packing และมี persistent HT อาจค่อยๆลด BP ลง
- Direct nasal pressure: สั่งเอาก้อนเลือดในจมูกออกก่อน แล้วพ่น topical vasoconstrictor (เช่น oxymetazoline) ให้ผู้ป่วยเอนตัวมาด้านหน้า ในท่า “sniffing” position แล้วบีบปีกจมูก 2 ข้างไว้ 10-15 นาที หายใจทางปาก (อาจใช้ไม้กดลิ้นที่พันให้ติดกันตรงกลางบีบจมูกไว้); ถ้าไม่สำเร็จให้ทำซ้ำอีกครั้ง
- Chemical cauterization: ถ้าทำ direct pressure ไม่สำเร็จ ให้ใช้สำลีชุบ 0.05% oxymetazoline + 4% lidocaine (1:1) ใส่ไว้ในจมูก หลังจากนั้นถ้าเห็น bleeding vessel ให้ใช้ silver nitrate sticks จี้ตำแหน่งที่ proximal ต่อ bleeding (เพราะต้องจี้ตรงที่ไม่มีเลือด) เมื่อเลือดเริ่มหยุด จึงค่อยจี้ตรง bleeding site 2-3 วินาที (ไม่ทำพร้อมกัน 2 ข้าง และไม่ทำซ้ำใน 4-6 สัปดาห์)
- Thrombogenic foams/gels: อาจใช้หลังจากที่ทำ chemical cautery ไม่สำเร็จ ได้แก่ Gelfoam®, Surgicel® หรือใช้ Floseal® (hemostatic gelatin matrix ใน syringe) หรือใช้ 5 mL (500 mg) ของ tranexamic acid ใส่ใน nasal mucosa
- Anterior nasal packing หลังจากที่ทำวิธีข้างต้นไม่ได้ผล
- Anterior epistaxis balloons ได้แก่ Rapid Rhino® ให้จุ่มน้ำ แล้วใส่ไปตาม floor ของ nasal cavity แล้วค่อยๆ inflate อากาศเข้าไปจนเลือดหยุด
- Nasal tampons/sponges ได้แก่ Merocel® ให้ทา ATB ointment แล้วใส่ไปตาม floor ของ nasal cavity ถ้าไม่พองใน 30 วินาที ให้ใส่ saline 5 mL เข้าไป หรือจะตัด Merocel เป็น 2 ส่วน แล้วใส่เข้าไปในรูจมูกทั้งสองข้าง แล้วใส่ saline 2 mL ตาม
- Ribbon gauze packing ใช้ gauze ¼-inch เคลือบด้วย petrolatum ใช้ bayonet forceps จับ gauze ใส่ชั้นแรกที่ floor ของ nasal cavity จากหลังมาหน้า แล้วใส่ชั้นที่สองทับชั้นแรกต่อไปเรื่อยๆ
- Posterior nasal packing: ในรายที่ทำวิธีต่างๆข้างต้น รวมถึงอาจทำ bilateral anterior packing แต่ไม่สำเร็จ ให้ consult ENT; complication พบได้บ่อย ได้แก่ pressure necrosis, infection, hypoxia, cardiac dysrhythmias
- Rapid Rhino® สามารถทำ posterior packing ได้ต่อ
- 14-French Foley catheter ให้อยู่ในท่า “sniffing” position ใช้สำลีชุบ 0.05% oxymetazoline + 4% lidocaine (1:1) ใส่ไว้ในจมูก 5 นาที ตัดปลาย Foley ที่เลย balloon ทิ้งไป (อาจไปกระตุ้น gag reflex), หล่อลื่นปลาย Foley ด้วย lidocaine gel แล้วใส่ไปตาม floor ของ nasal cavity จนเห็นปลายที่ posterior pharynx แล้วใส่ air เข้าไปใน balloon 7 mL (ห้ามใส่ saline เพราะถ้าแตกอาจสำลักได้) ดึงกลับมาจนติดกับ choanal arch ถ้า balloon ถอยกลับเข้ามาใน nasal cavity ได้ ให้ดูดลมออกแล้วเริ่มทำใหม่ แต่ใส่ลมเพิ่มเป็น 10 mL
- ประเมินตาม ATLS ดูเรื่อง maxillofacial injuries
- อาจตรวจพบ periorbital ecchymosis, profuse epistaxis, nasal bone mobility (นิ้วชี้และนิ้วโป้งจับสันจมูก โยก nasal pyramid เข้า-ออก); ตรวจ anterior rhinoscopy (หลังจาก remove clot และทำให้เลือดหยุดแล้ว) เพื่อดู septal deviation/hematoma/fracture, mucosal laceration
- Ix: ไม่จำเป็น เพราะสามารถตรวจพบจากการตรวจร่างกาย; อาจทำ US หรือ plain film
- Tx: นัด F/U ENT 6-10 วัน หรือในเด็กนัด 2-4 วัน; ถ้ามี laceration ให้รักษาเหมือน open fracture; ถ้ามี CSF rhinorrhea ให้ทำ CT และ consult ENT หรือ neurosurgeon
- ต้องรีบทำ I&D เพื่อป้องกัน ischemic necrosis ทำให้เกิด saddle deformity และ nasal obstruction; infected hematoma ทำให้เป็น abscess, sepsis, osteomyelitis, cavernous sinus thrombosis, meningitis, intracranial abscess
- ให้อยู่ในท่า “sniffing” position ใช้สำลีชุบ 0.05% oxymetazoline + 4% lidocaine (1:1) ใส่ไว้ในจมูก 5 นาที
- Small horizontal incision แค่ชั้น mucosa และ remove clot ออกไป
- ทำ bilateral anterior nasal packing ด้วย nasal tampons ที่เคลือบด้วย ATB ointment
- F/U ENT 24 ชั่วโมง อาจให้ PO ATB ถ้าต้องใส่ packing > 24 ชั่วโมง
- ในรายที่ไม่ได้ประวัติ FB ให้สงสัยถ้ามาด้วย purulent unilateral nasal discharge หรือ recurrent unilateral epistaxis; ดูเรื่อง Pediatric: nose, sinuses emergencies
Sinusitis, Rhinosinusitis
- แบ่งตามระยะเวลาที่เป็นออกเป็น
acute (< 12 สัปดาห์)
และ
chronic (> 12 สัปดาห์)
- Recurrent
acute คือ เป็น >
4 ครั้ง (> 6 ครั้ง
ในเด็ก) ต่อปี ต้องหา predisposing
factor
- Acute exacerbation on chronic คือ มีอาการตลอดไม่หายสนิท แต่มีกำเริบเป็นพักๆ
- Acute rhinosinusitis กำหนดเกณฑ์วินิจฉัย คือ
- มีอาการ
2/4 อาการ โดยต้องมี nasal
obstruction หรือ
discolored discharge อย่างน้อย
1 อย่าง ร่วมกับ อาการรอง
ได้แก่ frontal pain/headache
หรือ
smell disturbance
(หรือ cough
ในเด็ก)
- เป็นมานาน > 10 วัน หรือ อาการแย่ลงหลัง 5 วัน
- ตรวจ anterior
rhinoscopy; ไม่แนะนำให้ทำ plain
film หรือ CT scan
- ทำ saline
irrigation, ให้ topical
intranasal corticosteroid, second gen antihistamine (ในรายที่มี
AR ร่วมด้วย),
nasal decongestant (ไม่เกิน
5 วัน/เดือน
เฉพาะในรายที่มี nasal obstruction)
- พิจารณาให้ PO
ATB ในรายที่มีอาการอย่างใดอย่างหนึ่ง คือ น้ำมูกเป็นหนอง
ปวดใบหน้าบริเวณแก้มและฟันบน มีไข้ > 38oC
ตรวจพบหนองในโพรงจมูก
หนองไหลลงคอหรือที่ middle meatus
- First
line ให้ high dose amoxicillin หรือ
standard dose amoxicillin-clavulanate [(500/125) BID หรือ
(875/125) BID] x 7-14 วัน;
แพ้
penicillin ให้ doxycycline,
3rd-gen cephalosporin
- Second
line สำหรับ severe infection, เคยได้
ATB มาใน 3
เดือน,
frontal/sphenoid sinusitis, โรคเรื้อรัง,
หรือ
ภูมิคุ้มกันบกพร่อง ให้ high dose amoxicillin-clavulanate
[(2000/125) extended release BID], ceftriaxone
- Third line: fluoroquinolone (levofloxacin, moxifloxacin); ห้ามให้ levofloxacin ในเด็ก < 16 ปี
- ถ้าอาการไม่ดีขึ้นใน 48
ชั่วโมง
(severe symptoms) หรือ
14 วัน (moderate
symptoms) ให้ F/U
ENT เพื่อทำ nasal endoscopy หรือ
imaging
- Complications ได้แก่
meningitis, cavernous sinus thrombosis, intracranial abscess, orbital
cellulitis; frontal sinusitis ทำให้เกิด osteomyelitis
ของ
frontal bone (Pott’s puffy tumor), extradural/subdural
empyema
Ref:
Tintinalli ed8th, Thai evidenced-base ARS 2018
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น