Atrial fibrillation (acute management)

แบ่งชนิดของ AF เป็น 5 ชนิดดังนี้

1. First diagnosed AF ทุกคนที่ได้รับการวินิจฉัย AF เป็นครั้งแรก
2. Paroxysmal AF คือ AF ที่หายได้เองภายใน 7 วัน (ส่วนใหญ่จะหายเองภายใน 48 ชั่วโมง)
3. Persistent AF คือ AF ที่เป็นนาน > 7 วัน หรือต้องการ cardioversion (ยาหรือ electrical)
4. Long-standing persistent AF คือ AF ที่เป็นนาน > 1 ปีเมื่อตัดสินใจจะรักษาด้วย rhythm control strategy
5. Permanent AF จะเหมือนกับ  long-standing persistent AF แต่ไม่รักษาด้วย rhythm control strategy

Initial management

• ถ้าผู้ป่วยมาด้วยอาการของ unstable tachycardia ให้รักษาตาม ACLS guideline หรือมาด้วยอาการของ stroke/TIA ให้รักษาตามแนวทางของ stroke/TIA
• ซักประวัติดูว่าอาการที่ผู้ป่วยมาสัมพันธ์กับ AF หรือไม่ (เต้นสม่ำเสมอหรือเต้นไม่สม่ำเสมอ; onset, duration, characteristic, severity, precipitating factor, predisposing factor)
• ประเมิน severity โดยใช้ EHRA (European Heart Rhythm Association) score (เหมือนกับ CCS score)

EHRA I	No symptoms
EHRA II	Mild symptoms, normal daily activity not affected
EHRA III	Severe symptoms, normal daily activity affected
EHRA IV	Disabling symptoms; normal daily activity discontinued

• ประเมิน AF-associated risk (stroke risk CHA₂DS₂-VASc score , bleeding risk HAS-BLED score)

CHA2DS2-VASc score
Risk factor	Score
Congestive heart failure/LV dysfunction	1
Hypertension	1
Age > 75	2
Age 65-75	1
Diabetes	1
Stroke/TIA/thrombo-embolism	2
Vascular disease	1
Sex category (female)	1

***risk ของ stroke สัมพันธ์กับ LV dysfunction มากกว่า CHF; untreated BP > 160/95 mmHg มากกว่า well-controlled HT; proteinuria ใน CKD (GFR < 45 mL/min)

HAS-BLED bleeding risk score
Hypertension (SBP > 160 mmHg)	1
Abnormal renal (Cr > 2.2 mg/dL) and liver function (chronic liver disease or significant hepatic derangement เช่น TB > 2UNL asso. with AST/ALT/ALP > 3UNL)	1-2
Stroke	1
Bleeding (Hx bleeding, predisposing to bleeding เช่น bleeding diathesis, anemia)	1
Labile INRs (unstable/high INR, poor time therapeutic range  < 60%)	1
Elderly (age > 65 yrs)	1
Drugs (antiplatelet, NASIDs) or alcoholic abuse	1-2

Investigation

• EKG (หา signs ของ structural heart disease เช่น MI, LVH, BBB, pre-excitation, cardiomyopathy)
• เพื่อหา underlying cause ของ AF ได้แก่ echocardiography, CBC, Cr, TFTs, urine protein, FBS, NIBP, stress test (ถ้ามี risk ต่อ CAD), coronary angiography (ถ้ามี LV dysfunction หรือ signs ของ MI)
• Systemic genotyping (CYP2C9, VKORC1) อาจจะมีประโยชน์ในกลุ่มที่ high risk hemorrhage ที่กิน anticoagulant

Management

1. รักษา precipitating cause ของ AF เช่น hypoxemia, acidosis

2. Antithrombotic

o   CHA₂DS₂-VASc score > 2 หรือมี mitral stenosis หรือ prosthetic heart valve แนะนำให้กิน anticoagulant ได้แก่ warfarin ให้ INR อยู่ที่ระดับ 2.5 (2.0-3.0) หรือ dabigatran 150 mg bid (ถ้า HAS-BLED score > 3 ให้ dabigatran 110 mg bid); **prosthetic aortic valve ให้ INR > 2.0 และ mitral ให้ INR > 2.5
***Rivaroxaban 20 mg OD with evening meal (15 mg OD ถ้า CrCl 30-50) ให้ใน non-valvular AF มีข้อดีเหนือกว่า warfarin เพราะไม่ต้อง monitor INR level ซึ่งทำให้ quality of life ของผู้ป่วยดีขึ้น

o   CHA₂DS₂-VASc score = 1 แนะนำให้กิน anticoagulant ได้แก่ warfarin ให้ INR อยู่ที่ระดับ 2.5 (2.0-3.0) หรือ dabigatran 110 mg bid

o   CHA₂DS₂-VASc score = 0 ไม่แนะนำให้ใช้ antithrombotic therapy

***ASA low dose < 100 mg/d อาจจะให้แทน anticoagulant ถ้า CHA₂DS₂-VASc score 0-1 แต่พบว่า anticoagulant สามารถลด disabling stroke/clinically significant arterial embolism ได้มากกว่า 52% โดยไม่เพิ่ม risk ของ major hemorrhage (เพิ่ม risk ICH 0.2% ต่อปี)

***Pericardioversion: ผู้ป่วย AF ที่ต้องการ emergency cardioversion ให้ UFH IV bolus หรือ LMWH หลังทำ cardioversion ถ้า AF > 48 ชั่วโมง หรือไม่ทราบ onset หรือ high risk stroke ชัดเจนให้ OAC ต่อ

3.  Rate control ถ้า hemodynamic stable ต้องเริ่มจาก rate control ก่อนเสมอ ให้ HR อยู่ระหว่าง 80-100 เลือกยาตาม condition ของผู้ป่วยเช่น

o   No hypotension or HF: b-blocker หรือ CCB (ถ้า hemodynamic stable HF with low EF ยังเลือกให้ b-blocker เป็น 1^st line drug)

o   Hypotension or HF: Amiodarone หรือ Digoxin

o   Pre-excitation: Amiodarone

o   Obstructive pulmonary disease: Verapamil, Diltiazem, low dose b-1 blocker (bisoprolol)

	IV administration	Oral MT
b-blockers
Metoprolol	2.5-5 mg IV over 2 min (up to 3 doses)	ER100-200 mg od
Bisoprolol	N/A	2.5-10 mg od
Atenolol	N/A	25-100 mg od
Esmolol	50-200 mg/kg/min IV
Propanolol	0.15 mg/kg IV over 1 min	10-40 mg tid
Carvedilol	N/A	3.125-25 mg bid
Non-dihydropyridine calcium channel antagonists
Verapamil	0.0375-0.15 mg/kg IV over 2 min	40 mg bid – ER 360 mg od
Diltiazem	N/A	60 mg tid – ER 360 mg od
Digitalis glycosides
Digoxin	0.5-1 mg IV	0.125-0.5 mg od
Digitoxin	0.4-0.6 mg IV	0.05-0.1 mg od
Others
Amiodarone	5 mg/kg in 1 h then 50 mg/	100-200 mg od
Dronedarone	N/A	400 mg bid

4.  Rhythm control พิจารณา rhythm control ถ้า EHRA > 2 แม้ว่าจะ control rate ได้ดีแล้ว หรือ AF-related HF

o   Hemodynamic instability (MI, CHF, hypotension): Direct current cardioversion ถ้าไม่ตอบสนองต่อยาอย่างรวดเร็ว อาจให้ pretreatment ด้วย Amiodarone, flecainide, propafenone, ibutulide, sotalol ก่อนจะทำให้ลดโอกาส recurrent AF ได้ แนะนำให้เลือก biphasic shock และ anteroposterior electrode placement

o   No structural heart disease: Flecainide 2 mg/kg IV over 10 min/200-300 mg PO หรือ Propafenone 2 mg/kg IV over 10 min/450-600 mg PO

o   Structural heart disease: Amiodarone 5 mg/kg IV over 1 h หรือ Ibutulide 1 mg IV over 10 min +/- repeat infusion in 10 min (ทำให้ prolongation ของ QT interval และ torsades ds pointes ได้)

5.  Long term rate control เลือกยากลุ่ม b-blocker, CCB, digitalis; ถ้าเป็น pre-excitation AF เลือก amiodarone หรือ propafenone; เป้าหมายเริ่มต้นให้ resting HR < 110 bpm (ค่อยๆปรับถ้ายังมีอาการหรือมี tachycardiomyopathy ให้ resting HR < 80 bpm และ HR during moderate exercise < 110 bpm โดยติด Holter monitor ดู) 

6.  Long term rhythm control F/U กับ specialist ต่อไป; condition ที่มักเลือก rhythm control เช่น thyrotoxicosis, HCM, athletes

Ref: Guideline management of atrial fibrillation, ESC 2010