Hemodynamic monitoring

Hemodynamic monitoring

**ดูเรื่อง approach to shock เพิ่มเติม

สิ่งที่เป็นเป้าหมายสุดท้ายก็คือ ให้ปลายทางหรือ tissue oxygenation ดี ซึ่งเราก็ต้องเฝ้าติดตามตั้งแต่ภาพใหญ่ ตามลงไปจากต้นทางจนถึงส่วนย่อย ได้แก่ MAP (= CO x SVR) CO (= HR x SV) SVR = (MAP-CVP)/CO แต่ SVR ที่วัดได้นี้ไม่ถูกต้องเพราะเป็น resistance ของ steady flow ซึ่ง SVR ที่ส่งผลต่อ afterload เป็นแบบ pulsatile flow (หรือเรียกว่า vascular impedance) ซึ่งไม่สามารถวัดได้ถูกต้อง จึงไม่ได้นำมาใช้ในเวชปฏิบัติ SV ซึ่ง EF = SV/EDV ทำให้ SV = EF x EDV = EF x preload หรือแปลได้ว่า SV ซึ่งขึ้นอยู่กับ 3 ปัจจัยคือ preload, afterload และ contractility Preload หรือ EDV ไม่สามารถวัดได้โดยตรง จึงวัด EDP แทน (CVP = RAP =RVEDP; PAWP = LAP =LVEDP) แต่หลายๆการศึกษาพบว่าการวัด CVP ไม่สัมพันธ์กับ RVEDV เพราะขึ้นกับ ventricular compliance ซึ่งมักจะไม่ดีในผู้ป่วย critically ill; ถึงแม้ว่าการวัด CVP อาจจะไม่สามารถบอก preload ได้ แต่อาจจะบอกได้ว่าการให้ IV fluid เพื่อเพิ่ม preload จะได้ประโยชน์เพิ่มขึ้นหรือไม่ โดยจากการทำ fluid challenge test แล้วดูการเปลี่ยนแปลงของ CVP Afterload (systolic wall tension) ซึ่งแปรตาม systolic transmural pressure (ขึ้นกับ pleural pressure และ SVR) และ ventricle chamber radius (EDV) และแปรผกผันกับ wall thickness; เช่น ถ้า positive pleural pressure จะช่วยลด afterload เป็นต้น O2 extraction (O2ER) =  VO2/ DO2 = (SaO2- SvO2)/ SaO2 โดยมี anaerobic threshold (O2 sat > 90%) เท่ากับ O2ER > 50%   Oxygen delivery หรือ DO2 (= CO x CaO2 x10) Oxygen consumption หรือ VO2 (= CO x (CaO2 – CvO2) x10)  **arterial oxygen content หรือ CaO2 = (1.39 x Hb x SaO2) + (PaO2 x 0.0031)

Blood pressure

• เลือกขนาด bladder cuff ที่เหมาะสม โดยความยาว bladder = 0.8 x เส้นรอบวงแขน และความกว้าง bladder = 0.4 x เส้นรอบวงแขน (เอาด้านกว้างพันรอบแขนควรที่จะได้เกือบครึ่งรอบขึ้นไป)
• MAP เป็นค่าที่น่าเชื่อถือมากที่สุดในการวัดด้วย oscillometric method (เครื่องวัดจุดที่มี maximum oscillation เป็นค่า MAP หรือจะคำนวณเองจากสูตร MAP = DBP + PP/3) โดยทั่วไปจะ keep MAP > 65 mmHg ยกเว้นใน uncontrolled hemorrhage keep MAP 40 mmHg และใน traumatic brain injury keep MAP 90 mmHg
• A-line: แนะนำให้ทำในรายที่มี refractory shock ที่ได้รับ vasopressor สามารถใส่ได้ทั้ง radial artery และ femoral artery ซึ่งมีประโยชน์คือ
• ใช้ปรับ vasopressor ให้ได้ MAP ที่ต้องการ
• Monitor BP ในรายที่อาการไม่คงที่
• สามารถตรวจ arterial blood ได้ง่าย
• ดู PP variation และ CO จาก pulse contour analysis
• ใช้แยกระหว่าง cardiac tamponade (PP ลด, DBP คงที่) และ respiratory-induced swings in SBP (PP คงที่, SBP และ DBP ลดตามการหายใจ)
• ใช้แยกระหว่าง hypovolemia (ให้ PPV แล้ว SBP ลด) และ cardiac dysfunction (ให้ PPV แล้ว SBP เพิ่ม)

Heart rate & rhythm

• ค่าปกติในผู้ใหญ่คือ 45-95 ครั้ง/นาที การแปลผลให้ดูร่วมกับสัญญาณชีพอื่นๆในการพิจารณาว่าเป็น primary (bradyarrhythmia, tachyarrhythmia) หรือ secondary (physiologic, pathologic, pharmacologic)
• Physiologic bradycardia เช่น ในนักกีฬา, หลับ, vagal stimulation; tachycardia เช่น children, exertion, anxiety, emotions
• Pharmacologic ที่ทำให้เกิด bradycardia เช่น digoxin, opioid, β-blocker, CCB; ที่ทำให้เกิด tachycardia เช่น atropine, epinephrine, sympathomimetic, alcohol, nicotine, caffeine
• Pathologic ที่ทำให้เกิด bradycardia เช่น hypothermia, inferior wall MI, IICP, carotid sinus hypersensitivity, hypothyroidism; ที่ทำให้เกิด tachycardia เช่น fever, hypoxia, anaemia, hypovolemia, PE
• Heart rhythm ถ้าชีพจรไม่สม่ำเสมอทำให้สงสัย atrial fibrillation หรือ flutter ให้ยืนยันด้วยการฟัง apical heart sound ซึ่ง apical pulse มักจะมากกว่า peripheral pulse เกิดจาก filling time น้อย ทำให้ stroke volume ไม่เพียงพอในการเกิดชีพจร

CVP

• เป็นความต้องการวัด preload แต่ไม่สามารถวัด volume ได้โดยตรง ค่าปกติ 2-8 mmHg แต่เปลี่ยนแปลงได้จากหลายปัจจัย (blood volume, Rt heart compliance, tricuspid valve, dysrhythmia, intrathoracic pressure) จึงต้องวัด CVP ในช่วง end-expiration ไม่ว่าจะหายใจเองหรือใส่ ventilator (ถ้า CVP มี fluctuation มากระหว่าง inspiration และ expiration แสดงว่ายังตอบสนองต่อการให้ volume)
• ถ้า < 4 mmHg ใน critically ill ให้ NSS 250 mL IV > 15 min ถ้า CVP เพิ่ม > 5 mmHg แสดงว่า volume overload แต่ถ้า CVP เพิ่ม < 2 mmHg แสดงว่า hypovolemia
• การวัด CVP สามารถทำได้เริ่มตั้งแต่ การดู jugular venous pulsation ด้วยตาเปล่า (นั่ง 45^o แล้ววัดระยะระหว่าง venous pulsation กับ sternal angle แล้วบวกเพิ่ม 5 cm) หรือการดูด้วย high-frequency linear transducer (7-9 MHz) (ดูจุดที่ vein เรียวเล็กลง แล้วบวกเพิ่ม 5 cm หรือจะดูขนาดเทียบกับ common carotid artery)

Cardiac output monitoring

• Passive leg raising โดยการยกขาสูง 30^o เหนือหน้าอกค้างไว้ 1 นาที (= IV load 300 mL, BW 70 kg) ถ้า BP, HR, CVP, CO ดีขึ้นคงที่ 2-3 นาที แสดงว่าเป็นกลุ่ม volume-responsive
• Bedside US ดู IVC respiratory variation, LVEF (ดูเรื่อง basic echocardiography)
• Pulse pressure (PP) variation ((PP inspiration - PP expiration)/PP average) ใช้ในการทำนายว่าเป็นกลุ่ม volume-responsive หรือไม่ ในผู้ป่วยที่ on mechanical ventilation โดยแนะนำให้ IV fluid จน PP variation ลดลงจน < 10%
• Thoracic electrical bioimpedance & bioreactance สามารถวัด CO ใช้แยกระหว่าง cardiac และ non-cardiac cause ของ dyspnea แต่ข้อจำกัดคือจะวัดได้ไม่ถูกต้องถ้าผู้ป่วยขยับตัว
• Esophageal Doppler US & Transcutaneous Doppler US มีการใช้น้อยใน ER
• Pulmonary artery catheter ปัจจุบันไม่แนะนำให้ทำใน ER

Systemic oxygenation

• ScvO₂: เมื่อ SaO₂ ~ 100% ก็สามารถบอก O₂ER ได้จาก SvO₂ (O₂ER = (SaO₂- SvO₂)/ SaO₂ = 1- SvO₂) มีความไวมากกว่า lactate (เปลี่ยนก่อน lactate 6 ชั่วโมง) โดยค่าปกติจะ > 70% เป็นการบอกความสัมพันธ์ระหว่าง O₂ delivery (hypoxia, anemia, low CO) และ O₂ consumption (hypermetabolism) แต่ค่าที่มากกว่าปกติก็อาจผิดปกติได้เช่น tissue ไม่สามารถใช้ O₂ ได้ใน severe sepsis, cyanide poisoning หรือจาก low consumption เช่น hypothermia

**ScvO₂ > SvO₂ ประมาณ 7+/-4% แต่เปลี่ยนแปลงไปในทางเดียวกัน ให้ค่าปกติ = 70-89%

• Lactate บอกความสัมพันธ์ของ lactate production (shock, seizure, DKA, metformin, etc.) และ lactate elimination (hepatic dysfunction) โดยผิดปกติเมื่อ lactate level > 4 mmol/L และ lactate clearance สามารถพยากรณ์โรคได้ (เป้าหมายคือ clearance < 6 h ใน septic shock)
• Arterial Base deficit (ปกติ < 2 mmol/L) ใช้ในการบอกภาวะ impaired tissue oxygenation ได้ ใน acute surgical emergency โดยเฉพาะใน trauma แต่มีความจำเพาะน้อยกว่า lactate
• StO₂ ปัจจุบันใช้ใน trauma injury ถ้า < 75% (thenar eminence) แสดงถึงภาวะ shock ก่อนที่ V/S อื่นๆจะเปลี่ยนแปลง; หรือใช้ร่วมกับการทำ vascular occlusion test (3 นาที)

Respiration monitoring ได้แก่การดูอัตราเร็วในการหายใจ รูปแบบและการใช้แรงในการหายใจ ในคนที่หายใจเร็วสามารถพบได้หลายภาวะ เช่น pulmonary disease, cardiac disease,  metabolic acidosis, anaemia, stress, drug เป็นต้น ข้อห้ามในการนับการหายใจ คือเมื่อผู้ป่วยมาด้วย respiratory distress, apnoea, upper airway obstruction ที่ต้องการการรักษาเพื่อช่วยชีวิต ไม่ควรที่จะมาเสียเวลามานับอัตราการหายใจ วิธีการ โดยให้นับอัตราการหายใจ 1 นาทีโดยที่ผู้ป่วยไม่รู้ตัว หรือในเด็กทารกอาจจะคลำดูการเคลื่อนไหวของหน้าท้องหรือหน้าอก และดูรูปแบบในการหายใจ เช่น Cheyne-Strokes reparation คือ การหายใจที่ค่อยๆเปลี่ยนความตื้น-ลึกสลับกันรอบละ 30 วินาที-2 นาที Biots (Cluster) respiration คือ การหายใจเร็วสลับกับช่วงหยุดหายใจ Kussmaul respiration/Hyperpnea คือ การหายใจลึกอย่างต่อเนื่อง อาจจะมีอัตราเร็วขึ้นหรือปกติก็ได้ (ในระยะแรกจะหายใจเร็วตื้นมาก่อน) Apneustic respiration คือ การหายใจที่มีช่วงกลั้นตอนสิ้นสุดการหายใจเข้า Ataxic respiration คือ รูปแบบการหายใจที่ไม่สม่ำเสมอ มีการหยุดการหายใจเป็นพักๆ ดูการหายใจลำบาก เช่น การหายใจออกเสียงดัง (grunting) ในทารกโดยการพยายามสร้าง PEEP โดยการปิด glottis บางส่วนขณะหายใจออก; หายใจมี retraction, prolonged expiration หรือ diaphragmatic breathing การแปลผล อัตราการหายใจ (RR) ในผู้ใหญ่ปกติคือ 16-24 ครั้ง/นาที แต่ต้องระวังในความถูกต้องของข้อมูลเพราะมีการศึกษาพบว่ามีการผิดพลาดประมาณ 5-6 ครั้ง/นาที (แม้จะนับโดยคนเดิมหรือใช้ electronic monitor) RR ปกติแรกเกิด 34-68 ครั้ง/นาที; < 3 ปี 18-30 ครั้ง/นาที RR ที่สัมพันธ์กับ pneumonia ในเด็ก (sent 74% spec 77%) ได้แก่  < 6 เดือน RR > 59; 6-11 เดือน RR > 52; 1-2 ปี RR > 42 ครั้ง/นาที (40-50-60) RR ที่ช้า (hypoventilation) หรือเร็ว (hyperventilation) มีสาเหตุได้หลากหลาย อาจจะเกิดจากพยาธิสภาพในปอดหรือนอกปอดก็ได้ รูปแบบการหายใจที่ผิดปกติ มักเกิดจากพยาธิสภาพจาก metabolic หรือ CNS disease เช่น Kussmaul respiration พบได้ใน metabolic acidosis Cheyne-Strokes reparation เกิดจาก diffuse forebrain depression พบได้ใน metabolic encephalopathy Lesion ใน CNS ตำแหน่งต่างๆ เช่น midbrain (hyperventilation), pons (apneustic respiration), lower pons หรือ upper medulla (Cluster respiration, ataxic respiration) Apnea ใน infant ต่างจาก periodic breathing คือ มีการหยุดหายใจ > 20 วินาที อาจจะมี bradycardia หรือ hypoxia ร่วมด้วย

Ref: Tintinalli ed8th