วันจันทร์ที่ 15 สิงหาคม พ.ศ. 2559

Pediatric EYE emergency

Pediatric EYE emergency

Eye examination
  • ตรวจดูลักษณะภายนอก: ดูเปลือกตา เนื้อเยื่อรอบดวงตา ขนตา มีหนังตาตก? ตาเข? ตาแดง? ขี้ตา? กระจกตาขุ่น? ตาเหล่เข้า (cross-eyed) พบได้เป็นปกติในเด็ก < 2 เดือน
  • ก่อนตรวจถ้ามีอาการปวด อาจใช้ analgesic drop หยอดลงที่หัวตา
  • VA:  ในเด็ก 6 เดือน-3 ปี ดูเพียงว่าสามารถมองตามได้หรือไม่ เด็ก 3-5 ปี VA ปกติคือ 20/40 และ VA ของตา 2 ข้างจะไม่ต่างกันเกิน 1 บรรทัด ในเด็ก > 5 ปี VA ปกติคือ 20/25 เท่ากันทั้ง 2 ข้าง; อาจตรวจโดยใช้ Snellen, Allen picture, tumbling E หรือ Rosenbaum near vision card ตามความเหมาะสม
  • EOM: ตรวจเช่นเดียวกับผู้ใหญ่แบบ “H pattern” อาจใช้ของเล่นสีสดใสล่อให้มองตาม ในบางรายอาจใช้วิธีขยับศีรษะเด็กขณะที่เด็กจ้องมองของเล่นอยู่แทน
  • Pupils: ในเด็กที่ไม่ร่วมมืออาจต้องห่อตัว ใช้ Desmarres retractor, eyelid speculum หรือประยุกต์ paper clip มาใช้ในการเปิดตา ตรวจดู pupil size 2 ข้างจะต่างกันไม่เกิน 0.5 mm (ถ้าต่างกันเฉพาะในห้องมืดเป็น physiologic anisocoria) มี leukocoria? ดู light reflex, consensual light reflex (ไม่ควรใช้แสงจ้าในเด็ก < 5 ปี), RAPD และ red reflex
  • Funduscopic examination ในเด็กโต

Strabismus (ตาเข)
  • ตรวจ Hirschberg test โดยใช้ penlight ส่องในระยะห่าง ดูแสงตกลงบน cornea 2 ข้างว่าอยู่ตำแหน่งเดียวกันหรือไม่ ต่อจากนั้นตรวจ cover test โดยให้มองวัตถุที่อยู่ไกลออกไป แล้วปิดตาทีละข้าง ถ้าตาข้างที่เปิดเคลื่อนจากตำแหน่งเดิม แสดงว่าผิดปกติ
  • Eso- (เข้าใน), Exo- (ออกนอก), Hyper- (ขึ้นบน), Hypo- (ลงล่าง); -tropia (constant misalignment), -phoria (เป็นเฉพาะตอนปิดตา)
  • สงสัย emergent condition ถ้ามีประวัติ trauma, diplopia, abnormal EOM, sunsetting (up-gaze deficit), N/V, lethargy; ใน congenital strabismus มักหายได้เองเมื่ออายุ 3-4 เดือน ถ้าไม่หายให้ส่งพบจักษุแพทย์; ถ้าเกิดจาก amblyopia มักหายเมื่อใส่แว่นตา

Lacrimal system problems
Dacryostenosis (ท่อน้ำตาตีบ) มีน้ำตาเอ่อ อาจมีคราบขี้ตา เกิดจากน้ำตาส่วน aqueous layer ระเหยไปเหลือส่วน mucus layer เป็นคราบสีเหลือง
  • Tx: นวดหัวตาจากบนลงล่างวันละ 3-4 ครั้ง ถ้ายังมีอาการหลัง 12 เดือนให้ส่งพบจักษุแพทย์

 Dacryocystitis (ถุงน้ำตาอักเสบ) มีขี้ตาเป็นหนองเรื้อรังตามด้วยบวมแดงบริเวณใต้ต่อหัวตา เด็กมักจะดูป่วย อาจลามกลายเป็น periorbital หรือ orbital cellulitis ได้
  • Ix: C/S discharge ที่ออกจากหัวตา
  • Tx: cefuroxime 50 mg/kg/ IV q 8 h, cefazolin 33 mg/kg IV q 8 h, clindamycin 10 mg/kg IV q 6 h

 Dacryocele (ถุงน้ำตาบวม) ก้อนสีน้ำเงินบริเวณใต้หัวตา แต่ไม่มีลักษณะการอักเสบ เกิดจากการอุดตันของ Hasner valve
  • Tx: ให้รีบส่งพบจักษุแพทย์ อาจต้องทำ masupialization

 Dacroadenitis (ต่อมน้ำตาอักเสบ): บวมบริเวณครึ่งนอกของเปลือกตาบน
  • Chronic dacryoadenitis: Sjögren syndrome, sarcoidosis, thyroid disease
  • Acute dacryoadenitis: บวมแดง มีไข้ อ่อนเพลีย ถ้าเกิดจากเชื้อ bacteria จะมีอาการรุนแรงกว่าเชื้อ virus
  • Tx: เลือก PO หรือ IV ATB ขึ้นกับ severity ได้แก่ cephalexin 25 mg/kg PO q 6 h จนกว่าอาการจะหาย, bactrim 20 mg/kg PO/IV q 12 h (สงสัย MRSA), nafcillin 37.5 mg/kg IV q 6 h, vancomycin 10-13 mg/kg IV q 6-8 h (ในกรณีสงสัย MRSA ที่มีอาการรุนแรง)

Blepharitis (เปลือกตาอักเสบ)
  • มาด้วยตาแดง น้ำตาไหล สู้แสงไม่ได้ มีสะเก็ดที่ขอบเปลือกตา บวม คัน
  • Tx: ประคบอุ่น ใช้แชมพูเด็กใส่ผ้าถูขอบเปลือกตาวันละ 1-2 ครั้ง ป้าย erythromycin หรือ bacitracin-polymyxin ointment 1-3 ครั้ง/วัน x 7 วัน

Periorbital cellulitis
  • อายุเฉลี่ยที่เป็นประมาณ 2 ปี เกิดได้จาก local infection, hematogenous spread (จาก URI มักเกิดในเด็ก < 18 เดือน) หรือ extension จาก sinusitis (อาจเป็น reactive edema ซึ่งจะบวมแดงมากตอนเช้า แล้วลดลงในระหว่างวัน)
  • แยกจาก orbital cellulitis คือจะไม่มี VA drop, conjunctival injection, proptosis, limit EOM, pain with eye movement, RAPD positive
  • Ix: ในรายที่ตรวจไม่ได้อาจต้องทำ orbital CT scan
  • Tx: Amoxicillin-clavulanate 20 mg/kg PO BID; ในรายที่อาการรุนแรงหรือสงสัย hematogenous spread ให้ cefuroxime 50 mg/kg IV q 8 h, ceftriaxone 50 mg/kg IV q 12 h, ampicillin-sulbactam 50 mg/kg IV q 6 h, +/- add vancomycin ถ้าสงสัย MRSA

Orbital cellulitis
  • อายุเฉลี่ยที่เป็นประมาณ 12 ปี ส่วนใหญ่มาจาก sinusitis
  • มีเปลือกตาบวมแดง ร่วมกับอาการอย่างใดอย่างหนึ่ง ได้แก่ VA drop, proptosis, limit EOM, pain with eye movement, chemosis, RAPD positive
  • Ix: CT orbital + sinus; H/C, nares/conjunctiva C/S; LP ในรายที่มี headache, lethargy, neurological symptoms, toxic appearance
  • Tx: consult EYE/ENT; cefuroxime 50 mg/kg IV q 8 h + clindamycin 10 mg/kg IV q 6 h; ampicillin-sulbactam 50 mg/kg IV q 6 h +/- clindamycin ถ้าคิดว่าเป็น anaerobic infection; +/- add vancomycin ถ้าสงสัย MRSA หรือเป็น life-threatening infections

Red eye
ส่วนใหญ่ในเด็กเกิดจาก bacterial, viral หรือ allergic ส่วนน้อยอาจเกิดได้จาก iritis, keratitis, uveitis, glaucoma, corneal abrasion, Kawasaki’s disease, pediculosis

Corneal abrasion
  • รู้สึกมีเศษสิ่งแปลกปลอมค้างในตา ปวด สู้แสงไม่ได้ อาจจากอุบัติเหตุ ฝุ่นปลิวเข้าตาหรือจากมองแสง UV; อาจมาด้วย inconsolable cry อาจทดลองหยอด 0.5% tetracaine เพื่อทำ therapeutic diagnosis
  • หยด fluorescein แล้วดู abrasion ใต้ cobalt blue filter; R/O retained FB ถ้าพบ linear vertical abrasion
  • Tx: erythromycin, bacitracin-poltmyxin ointment (หลีกเลี่ยง neomycin); 0.5% cyclopentolate ลดอาการปวดจาก ciliary spasm; eye patch ในเด็กที่ขยี้ตาบ่อยๆ
  • ในรายที่ใส่ contact lens, เคยเป็น herpes, สงสัย retained FB, corneal ulcer ให้ส่งพบจักษุแพทย์; F/U ใน 48 h; ถ้าตรงกับ visual axis ให้ F/U วันรุ่งขึ้น

Opthalmia neonatorum
  • Chemical conjunctivitis: มีอาการในวันแรกหลังคลอด เกิดจากการหยอดตาเพื่อป้องกันการติดเชื้อ ไม่ต้องรักษาจะหายเองใน 24-48 ชั่วโมง
  • Gonococcal conjunctivitis:  มักเกิดใน 3-5 วันหลังคลอด วินิจฉัยโดยทำ G/S, C/S for N. gonorrhea; Tx: cefotaxime 50 mg/kg IV/IM q 8 h + ocular irrigation; ทำ septic W/U (+ CSF)
  • Chlamydia conjunctivitis: มักเกิดอาการช่วงปลายสัปดาห์แรก ถึงอายุ 1 เดือน อาจมีอาการเล็กน้อย จนถึงตาแดงจัด เปลือกตาอาจบวมมาก วินิจฉัยทำ tissue C/S (Dacron swabs), antigen detection; Tx: erythromycin 50 mg/kg/d แบ่ง PO QID x 14d ให้การรักษาแม่และคู่นอนด้วย
  • Other bacteria: พบได้น้อย อาการหลากหลาย ส่วนใหญ่เกิดอาการภายใน 2 สัปดาห์; Ix G/S, C/S; Tx: topical bacitracin-polymyxin ointment ยกเว้น nontypeable H. influenza ต้อง admit ให้ IV ATB, septic W/U
  • HSV ส่วนใหญ่เกิดอาการช่วงอายุ 14-28 วัน ตรวจพบ vesicle ที่ skin หรือ mucous membrane หรือแม่มีประวัติเป็น herpes; ตรวจพบ keratitis, corneal dendrite จาก fluorescein exam; Ix: viral C/S, NAAT, ต้องทำ full septic W/U (+ CSF); Tx: acyclovir 20mg/kg/dose IV q 8 hr x 14-21 วัน, topical antivirals (1% trifluridine, 0.1% iododeoxyuridine, 3% vidarabine)

 Viral conjunctivitis: มา present ได้หลายอย่าง ได้แก่
  • Pharyngoconjunctival fever: ไข้ ตาแดง คออักเสบ ต่อมน้ำเหลืองหน้าหูโต
  • Epidemic keratoconjunctivitis: มักเป็น 2 ข้าง ปวดตา สู้แสงไม่ได้ มี subepithelial defects ที่ cornea, มี  pseudomembranes ที่ conjunctiva
  • Follicular conjunctivitis: มี FB sensation ตาแดง มีลักษณะของ follicle มากที่ lower palpebral conjunctiva
  • Acute hemorrhagic conjunctivitis: ปวดตา สู้แสงไม่ได้ ตาแดงจัด มี subconjunctival hemorrhages และ chemosis
  • Tx: ประคบเย็น หยอดน้ำตาเทียม topical vasoconstrictors ไม่ต้องให้ topical antibiotics; จะมีอาการประมาณ 2-3 สัปดาห์

Varicella conjunctivitis
  • มักเกิดช่วง primary infection ของ varicella;  อาจเกิดจาก herpes zoster ophthalmicus
  • Tx: ถ้ามาภายใน 72 ชั่วโมง ให้ acyclovir (20 mg/kg PO q 6 h x 5 วัน ในเด็ก > 2 ปี), consult EYE, topical antivirals (1% trifluridine, 0.1% iododeoxyuridine, 3% vidarabine)

Bacterial conjunctivitis
  • VA ปกติ หลังตื่นนอนขนตาจะติดกันเป็นแพ ขี้ตามาก (mucoid หรือ mucopurulent) เปลือกตาบวม ไม่มีอาการปวดตาหรือสู้แสงไม่ได้ ไม่มี preauricular lymphadenopathy  
  • Conjunctivitis-otitis syndrome ถ้ามี otitis media ร่วมด้วย เกิดจากเชื้อ nontypeable H. influenza ต้องให้ PO ATB ด้วย
  • Oculoglandular syndrome มี ipsilateral conjunctivitis และ axillary lymphadenopathy เกิดจาก Bartonella hensalae (cat-scratch disease) หรือ tularemia
  • Tx: แนะนำให้เป็น ointment (ciprofloxacin, ofloxacin, bacitracin-polymyxin, trimethoprim-polymyxin); ถ้าไม่ดีขึ้นหลัง 7 วันให้ refer ophthalmologist

Allergic conjunctivitis:
  • มีประวัติเป็นภูมิแพ้ คันตา 2 ข้าง น้ำตาไหล มีขี้ตาใสๆ ตาแดงเล็กน้อย เปลือกตาบวม ในรายที่เป็นรุนแรงอาจจะสู้แสงไม่ได้
  • Tx: ประคบเย็น topical antihistamine (ไม่แนะนำ PO antihistamine เพราะทำให้ตาแห้ง), mast cell stabilizer (Ketotifen (1 drop q 8-12 h), olopatadine (1-2 drops OD)), topical NSAIDs, vasoconstrictor, lubricant

Kawasaki’s disease
  • เกณฑ์การวินิจฉัยได้แก่ ไข้ > 5 วัน +  4/5 ข้อ
    • ตา: bilateral, nonexudative, painless bulbar conjunctival injection
    • ปาก: erythema, fissuring, crusting ของ lips; strawberry tongue
    • คอ: acute (unilateral) nonpurulent cervical lymphadenopathy > 1.5 cm
    • มือ: reddening, edema ของ palms/soles, desquamation; transverse groove ที่ nails
    • ผิว: nonvesicle rash

Glaucoma
  • ส่วนใหญ่เป็น primary glaucoma มักเกิดอาการก่อน 1 ปี และมักเป็น 2 ข้าง กลุ่มโรคที่สัมพันธ์กับ glaucoma ได้แก่ Sturge-Weber syndrome, Lowe’s syndrome, Down’s syndrome, neurofibromatosis, maternal rubella syndrome
  • Cornea จะขุ่นและบวม (ผิดปกติถ้า > 13 mm หรือ > 12 mm ในเด็ก < 1 ปี) อาจมี blepharospasm (หนังตากระตุก), conjunctival injection, myopia, IOP > 20, cupping optic disc
  • Tx: consult EYE; acetazolamide 3 mg/kg PO q 6 h; topical carbonic anhydrase inhibitors (dorzolamide, brinzolamide); topical β-blocker (timolol 1 drop OD)

Leukocoria (รูม่านตาสีขาว)
  • 60% เกิดจาก congenital cataract ส่วนใหญ่เกิดจาก TORCH infection อาจมาด้วยอาการ strabismus, nystagmus
  • 18% เกิดจาก retinoblastoma ส่วนใหญ่พบตอนอายุ 2 ปี อาจมาด้วย proptosis, retinal detachment, glaucoma, hyphema, vitreous hemorrhage, painful red eye

Retinal hemorrhage
  • เป็น pathognomonic ของ shaken baby syndrome (subdural hemorrhage, encephalopathy)
  • ใน child abuse ให้ตรวจหาภาวะนี้ด้วย

Ref: Tintinalli ed8th
เขียนโดย ที่

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)