Marine trauma and envenomation

Marine trauma and envenomation

บาดแผลที่เกิดจากสัตว์ทะเล

• บาดแผลขนาดใหญ่เกิดได้จากสัตว์หลายชนิด เช่น ปลาฉลาม ปลาสเกต ปลากระเบน ปลาสากใหญ่ (barracuda) ปลาไหลมอเรย์ ปลาหมอทะเล (giant grouper) ส่วนบาดแผลขนาดเล็กส่วนใหญ่เกิดจากปะการังบาด
• ผู้ป่วยที่ปวดแผลที่เกิดจากปะการัง หอยเม่น ปลามีพิษ หรือ ปลากระเบน ให้แช่ในน้ำอุณหภูมิ 40-45^oC (หรือในระดับที่ทนได้) นานไม่เกิน 90 นาที ร่วมกับให้ยาแก้ปวดอื่นๆ (NSAID, opioid) แต่ไม่ควรทำ regional anesthesia พร้อมกับการแช่น้ำร้อน
• อาจมีฟันหรือแง่งติดคาอยู่ในแผลหรือฝังเข้าไปในกระดูก ควรต้อง film หรือทำ US ดู
• ทำ NSS irrigation, remove visible FB, และไม่ควรเย็บปิดปากแผล
• ให้ ATB คือ (1^st generation cephalosporin [เช่น cephalexin 500 mg PO QID] หรือ clindamycin 300 mg PO QID) + (Fluoroquinolone [เช่น levofloxacin 750 mg PO daily]) + (doxycycline 100 mg PO BID [เพื่อคลุม Vibrio spp.]) ยกเว้นในคนที่ไม่มีโรคประจำตัว (esp. hepatic disease) แผลตื้นและไม่มี retained FB 

สัตว์มีพิษในทะเล (marine envenomation)

• สัตว์ทะเลหลายชนิดมีเครื่องมือไว้สำหรับล่าเหยื่อหรือเพื่อป้องกันตัวจากผู้ล่า ซึ่งบางครั้งอาจทำให้เกิดอันตรายแก่คนได้ ที่พบได้บ่อยเช่นหนวดของแมงกะพรุน หนามของแม่นทะเลตำ เงี่ยงของปลากระเบน หรือโดนก้านครีบของปลาทะเลแทง หลายชนิดมีพิษและมีการรักษาที่จำเพาะ

Marine Organism	S&S/Detoxification	Further Treatment
Catfish (ปลาดุก), lionfish (ปลาสิงโต), scorpionfish (ปลาแมงป่อง) ,stonefish (ปลาหิน), stingray (ปลากระเบน)	ปวดรุนแรง; Detox: แช่น้ำร้อน 45°C นาน 30-90 นาที ทา topical lidocaine	ยาแก้ปวด, ยาชาเฉพาะที่; irrigation & debridement, PO ATB
Sea snake	Rhabdomyolysis; Detox: -	Pressure immobilization, +/- antivenom
Fire coral (ปะการังไฟ), hydroids (ขนนกทะเล), anemones (ดอกไม้ทะเล), hair jellyfish, sea nettles (แมงกะพรุนไฟ), blue blubber (แมงกะพรุนฟ้า)	ปวดแสบร้อน พุพอง; Detox: ล้างด้วยน้ำทะเลมากๆ กำจัดหนวดพิษออก แช่น้ำร้อน ทา topical lidocaine +/- ราดด้วยน้ำส้มสายชู (อาจทำให้แย่ลงในบางสายพันธุ์)	ทา topical steroid และกิน PO antihistamine
Box jellyfish: Chironex (ไคโรเน็ก)	ปวดแสบร้อน มีรอยแดงเหมือนแส้ อาจหมดสติ หยุดหายใจ; Detox: เช่นเดียวกับแมงกะพรุน	เช่นเดียวกับแมงกะพรุน; สังเกตอาการทาง systemic; ให้  Chironex antivenin
Irukandji syndrome (กลุ่มอาการอิรุคันจิ)	ปวดอย่างมากทั่วร่างกาย กระสับกระส่าย เหงื่อแตก ขนลุก น้ำท่วมปอด กดการทำงานของหัวใจ; Detox: เช่นเดียวกับแมงกะพรุน	IV opioid, IV BZD, EKG, troponin, echocardiography, O2 supplement
Portuguese man-of-war/bluebottle jellyfish (แมงกะพรุนไฟเรือรบโปรตุเกส)	ผื่นแดงเป็นแนว กดการหายใจ; Detox: แช่น้ำร้อน 45°C นาน 20–30  นาที เอาหนวดพิษออก ทา topical lidocaine	เช่นเดียวกับแมงกะพรุน; สังเกตอาการทาง systemic
Australian blue-ringed octopus (ปลาหมึกแหวนน้ำเงิน), Cone snail (หอยเต้าปูน)	อาจชาทั่วตัวและเป็นอัมพาตได้; Detox: -	Pressure immobilization, รักษาตามอาการ
Sea urchin (หอยเม่น), crown-of-thorns sea star (ดาวหนาม)	ปวดแสบร้อน; Detox: แช่น้ำร้อน 45°C นาน 20–30  นาที ทา topical lidocaine	พยายามเอาหนามออก (โดยไม่ทำให้เนื้อเยื่อบาดเจ็บมาก)
Sponge (ฟองน้ำ)	ปวดแสบร้อน บวมแดง; Detox: ล้างน้ำมากๆ ประคบเย็น	รักษาตามอาการ ให้ยาแก้ปวด อาจให้ topical steroid หรือ oral antihistamines
Fireworms (ไส้เดือนไฟ), Bristleworms (ไส้เดือนขน)	ปวดแสบร้อน; Detox: ราดด้วยน้ำส้มสายชู (5% acetic acid), คีบหรือใช้เทปกาวกำจัดขนพิษออก	ทา topical steroid

• ด่านล่างจะบรรยายแยกไปตามลำดับอนุกรมวิทาน (taxonomy)

Porifera ได้แก่  Sponge (ฟองน้ำ) เป็นกลุ่มสัตว์ที่มีวิวัฒนาการต่ำที่สุด

   กระเช้าดอกไม้วีนัส ภาพจาก wikipedia

ฟองน้ำถูตัว ขณะที่มีชีวิตจะมีสีเทา ภาพจาก wikipedia

จะมีโครงสร้างเป็นแกนของร่างกายเรียกว่า spicule หรือ ขวาก (มีชนิดที่เป็นสารประกอบ silicon dioxide, calcium carbonate) เมื่อสัมผัสจะมีเพียงอาการระคายเคือง 

แต่บางชนิดมีสารคัดหลั่งที่มีพิษ เช่น fire sponge (พบแถบทะเลแคริเบียน) ทำให้เกิด stinging sponge dermatitis ส่วนใหญ่จะไม่มีอาการในทันที หลังจากนั้นจะเริ่มปวดแสบร้อน คัน บวมแดง บางรายจะมีตุ่มน้ำ และตามมาด้วยผิวหนังลอก จะมีอาการมากที่สุดใน 2-3 วัน ถ้าไม่ได้รักษาอาการจะค่อยๆดีขึ้นเองใน 3-7 วัน

fire sponge ภาพจาก coral.org

stinging sponge dermatitis

การรักษา ล้างบริเวณที่โดนให้เร็วที่สุด ประคบเย็น ให้ยาแก้ปวด อาจให้ยาทาสเตอรอยด์ (topical steroid) หรือยาแก้แพ้ (oral antihistamines)



Coelenterata หรือ ไนดาเรีย (Cnidaria) ลักษณะเด่นของกลุ่มนี้คือขนที่ต่อยได้ (stinging hair) ภายในมีเข็มพิษ หรือ นีมาโตซีสต์ (nematocyst) 

นีมาโตซิสต์อยู่บนหนวด (tentacle)

แสดงการปล่อยเข็มพิษ ภาพจาก wikipedia

แบ่งเป็น 4 คลาสย่อย ได้แก่ Hydrozoa, Scyphozoa, Cubozoa, Anthozoa

1.  Hydrozoa ได้แก่ ขนนกทะเล (Hydroids), ปะการังไฟ (Fire coral), แมงกะพรุนไฟเรือรบโปรตุเกส (Portuguese man-of-war/bluebottle jellyfish)

• ขนนกทะเล (Hydroids) มีอาการเมื่อสัมผัสขนของมัน หรือขนของมันอาจแตกกระจายออกไปในทะเล (ถ้าโดนพายุ) เมื่อสัมผัสจะมีอาการปวดแสบร้อนและมีผื่นลมพิษ (urticaria) ตามมา บางรายที่รุนแรงอาจจะมีแผลพุพอง (blister, zosteriform reaction) เป็นนานประมาณ 1 สัปดาห์

แผลพุพองจาก hydroid

ขนนกทะเล

•       ปะการังไฟ (Fire coral) ลักษณะคล้ายปะการัง แต่ผิวเรียบกว่า มีอาการเหมือนขนนกทะเล แต่ส่วนใหญ่จะหายเองภายใน 1-2 ชั่วโมง

ปะการังไฟ

• แมงกะพรุนไฟขวดเขียว (Bluebottle jellyfish หรือ (Indo-pacific) Portuguese Man-of-war) และแมงกะพรุนไฟเรือรบโปรตุเกส ((Atlantic) Portuguese man-of-war) เป็นสิ่งมีชีวิตลักษณะคล้ายแมงกะพรุน แต่เกิดจากสิ่งมีชีวิต 4 ชนิดมาอาศัยร่วมกัน โดยแมงกะพรุนไฟขวดเขียวจะมีขนาดเล็กกว่าและมีหนวดเส้นเดียว  ส่วนแมงกะพรุนไฟเรือรบโปรตุเกสจะมีหนวดหลายเส้น (multiple tentacles) แต่ละอันยาวได้ถึง 30 เมตร เมื่อสัมผัสจะมีอาการปวดอย่างมากในทันที และเป็นนานหลายชั่วโมง มีผื่นแดงเป็นแนว (linear erythematous eruption) มักเป็นลักษณะที่เรียวกว่า “string of pearl” และอาจจะมีภาวะกดการหายใจ (respiratory distress) และเสียชีวิตได้

แมงกะพรุนไฟขวดเขียว; ภาพจาก flickr.com

แมงกะพรุนไฟเรือรบโปตุเกส

linear erythematous eruption ลักษณะแบบ “string of pearl” ภาพจาก indonesiaglory.com

• อื่นๆเช่น Gonionemus บางชนิดมีพิษคล้ายกับ Irukandji syndrome ซึ่งหายเองใน 24-48 ชั่วโมง; Olindias sambaquiensis มีอาการเหมือน hydroid

Gonionemus

Olindias

     2.   Scyphozoa (True jelly fish) คือกลุ่มแมงกะพรุนได้แก่ hair jellyfish, sea nettles (แมงกะพรุนไฟ), blue blubber (แมงกะพรุนฟ้า), mauve stinger (โมฟว สทิงเกอร์), thimble jellyfish; ที่พบบ่อยในทะเลไทยคือ แมงกะพรุนไฟ แมงกะพรุนหวี จะอาการที่พบส่วนใหญ่มีเพียงอาการปวด ระคายเคือง

hair jellyfish

แมงกะพรุนไฟ

mauve stinger

Thimble jellyfish

แมงกะพรุนหวี

***โรคผื่นแพ้ทะเล (Seabather's eruption) หรือ sea lice เกิดจากการสัมผัสตัวอ่อนบางระยะของแมงกะพรุนบางชนิด (L. unguiculata) ส่วนมากในฤดูร้อน เดิมพบเฉพาะบริเวณอ่าวเม็กซิโก ทะเลแคริเบียน ตามกระแสน้ำอุ่นกัฟ สตรีม (Gulf stream) แต่มีรายงานพบที่อ่าวไทย แถบอ.หัวหิน (ต.ค. 2550) และประเทศฟิลิปปินส์ ตัวอ่อนชอบเกาะติดตามชุดว่ายน้ำ หมวกว่ายน้ำ รองเท้ากบ จะเป็นตุ่มน้ำใส (vesicular) หรือเป็นผื่นแดงคัน (morbilliform pruritic dermatitis) 

โรคผื่นแพ้ทะเล ภาพจาก dermaamin.com

André Luiz Rossetto, et al. Seabather's eruption: a clinical and epidemiological study of 38 cases in Santa Catarina State, Brazil. Rev. Inst. Med. trop. S. Paulo vol.51 no.3 São Paulo May/June 2009

พบบริเวณคอได้ ถ้าลอยคออยู่เหนือน้ำขณะที่ใบพัดเรือทำให้แมงกะพรุนแตกเป็นชิ้นเล็กๆ 

seabather's eruption

จะเกิดอาการภายใน 24 ชั่วโมงหลังจากสัมผัสน้ำทะเล ผื่นจะเป็นอยู่ 2-14 วัน อาการอื่นๆที่พบได้น้อย เช่น ปวดหัว หนาวสั่น คัน อ่อนเพลีย ตาอักเสบ ท่อปัสสาวะอักเสบ

3.  Cubozoa (Box jellyfish) หรือแมงกะพรุนกล่อง แบ่งเป็น 2 กลุ่มคือ Indo-Pacific box jellyfish (Chironex fleckeri) และ Australian jellyfish (เป็นสาเหตุของ Irukandji syndrome)

•      Chironex (ไคโรเน็ก): เป็นแมงกะพรุนกล่องขนาดใหญ่ อาศัยอยู่ในน้ำตื่น ป่าโกงกาง เมดูซ่าขนาดเท่าลูกบาสเก็ตบอล มีหนวดมุมละ 15 เส้น ยาวได้ถึง 3 เมตร เมื่อสัมผัสกับหนวด (tentacle) จะเกิดอาการขึ้นอย่างรวดเร็ว ภายใน 20 นาที ส่วนใหญ่มีอาการเล็กน้อย-ปานกลางเป็นรอยแดงเหมือนแส้ กว้าง 8-10 มม. อาจมีตุ่มน้ำ เนื้อตายตามมาได้ใน 12-18 ชั่วโมง ลักษณะจำเพาะจะเป็นลักษณะคล้ายแบบบันไดเชือก (frosted ladder pattern) บางรายมีอาการรุนแรง (ส่วนมากในเด็ก) ถึงเสียชีวิตได้เชื่อว่าเกิดจากพิษต่อหัวใจ (cardiotoxicity)



chironex แผลลักษณะคล้ายบันไดเชือก

•       Irukandji syndrome (กลุ่มอาการอิรุคันจิ): เกิดจาก Australian jellyfish (Carukia barnesi) แมงกะพรุนอิรุคันจิมีขนาดเล็กหนวดมุมละ 1 เส้น ยาวได้ถึง 1 เมตร เริ่มแรกจะมีอาการปวด แดงเฉพาะบริเวณที่สัมผัส ต่อมาอีก 20-30 นาที จะมีอาการปวดอย่างมากทั่วร่างกาย (ท้อง หลัง อก หัว แขนขา) มีอาการกระสับกระส่าย เหงื่อแตก ขนลุก ชีพจรเร็ว ความดันโลหิตสูง ในรายที่รุนแรงจะมีน้ำทวมปอด (pulmonary edema) มีการกดการทำงานของหัวใจ (myocardial depression)

     4.   Anthozoa ได้แก่ anemones (ดอกไม้ทะเล), stony (true) corals, soft corals (ปะการังโครงอ่อน) เมื่อสัมผัสโดนหนวดซึ่งมีนีมาโตซิสต์ (nematocysts) จะเกิดอาการปวดทันที เริ่มแรกผิวอาจจะซีดขาว หลังจากนั้นจะบวมแดง อาจจะมีอาการได้หลายวัน  

ปะการังโครงอ่อน

ดอกไม้ทะเล

Stony coral

  การรักษา

1. นำผู้ป่วยขึ้นจากน้ำ ระวังความปลอดภัยของตนเอง ถ้าผู้ป่วยไม่ตอบสนองและไม่หายใจหรือหายใจเฮือก ให้เริ่มทำCPR ทันที แม้ว่าผู้ป่วยยังรู้สึกตัว ไม่ควรปล่อยให้ผู้ป่วยอยู่ตามลำพัง ควรเรียกคนมาช่วยเพราะผู้ป่วยอาจหมดสติและหัวใจหยุดเต้นอย่างรวดเร็วได้
2. ระงับการปล่อยพิษจากเข็มพิษ (Deactivate nematocysts) ในเขตอินโดแปซิฟิก ในรายที่มีอาการปวดมากหรือมีอาการทาง systemic (คลื่นไส้ อาเจียน ปวดศีรษะ สับสน) ให้ราดน้ำส้มสายชู (5% acetic acid หรือ vinegar) 1-2 ลิตร ในเวลา 30-60 วินาที แล้วใช้ปลายนิ้วดึงหนวดพิษที่ติดอยู่ออก (ไม่แนะนำให้ขัดหรือถู)
• ในกรณีที่ไม่มีน้ำส้มสายชู หรือ มีอาการไม่มาก หรือนอกเขตอินโดแปซิฟิก (โอกาสเป็น box jellyfish น้อย) ให้กำจัดหนวดพิษแล้วราดด้วยน้ำทะเล
• ไม่แนะนำให้ใช้น้ำจืด ครีมโกนหนวด และ ผงฟู (baking soda)
• ไม่แนะนำการ immobilization

ล้างด้วยน้ำส้มสายชู

***Tip: ในตำราแพทย์แผนไทยมีการใช้ผักบุ้งทะเลมาแก้พิษแมงกะพรุน ในทางวิทยาศาสตร์พบว่าน้ำสารในผักบุ้งทะเลมีฤทธิ์ลดการอักเสบและฤทธิ์ลดอาการปวดได้ แต่ต้องระงับการปล่อยพิษจากเข็มพิษและกำจัดเข็มพิษด้วยวิธีอื่นก่อน แล้วจึงล้างผักบุ้งทะเลให้สะอาดแล้วคั้นเอาเฉพาะน้ำจากใบมาทา

3.  แช่น้ำร้อน 45°C 20 นาที และทา topical lidocaine: ได้ประโยชน์แมงกะพรุนทุกๆชนิด (อาจประคบเย็นแทน ระหว่างนำส่งรพ.)

      4.   รักษาตามอาการ ได้แก่ ล้างแผล ยาแก้ปวด ยาทาสเตอรอยด์ (topical steroid) กินยาแก้แพ้ (oral antihistamines) ถ้าเข้าตาให้ล้างด้วยน้ำเกลือล้างแผลและปรึกษาจักษุแพทย์   
5.    การรักษาจำเพาะ มีเพียง 3 ชนิดที่อาจอาการรุนแรงเท่านั้นได้แก่

a.  ไคโรเน็ก (Chironex envenomation): ช่วยกู้ชีพ ในรายทีมี cardiotoxicity หรือ cardiac arrest ให้เซรุ่มต้านพิษ (Antivenom 20,000 units IV over 5-10 min) ซึ่งไม่มีในประเทศไทย

b.  กลุ่มอาการอิรุคันจิ (Irukandji syndrome): ช่วยกู้ชีพ ให้ O₂ ใส่ท่อช่วยหายใจ ให้ยาแก้ปวด opioid (IV fentanyl, morphine) ให้ IV BZD รักษา severe HT (ให้ NTG เสริมได้); ตรวจ ECG, troponin, CPK echocardiography

                                                            

***ในรายที่มี systemic signs/symptoms ควรอยู่สังเกตอาการอย่างน้อย 8 ชั่วโมง 

สถานการณ์ในประเทศไทย: มีรายการการบาดเจ็บและเสียชีวิตบริเวณ เกาะสมุย เกาะพงัน เกาะลันตา เกาะภูเก็ต เกาะหมาก พัทยา

Echinodermata คือกลุ่มที่มีรยางค์เป็นดาว 5 แฉกได้แก่  หอยเม่น (sea urchin), ดาวหนาม (crown-of-thorns sea star),  ปลิงทะเล (sea cucumbers)

1. Sea Urchins (หอยเม่น) ส่วนใหญ่จะได้รับบาดเจ็บ จากหนามแหลมของเม่นทะเลทิ่มตำ (มักจะคาอยู่ใต้ผิวหนัง)  ถ้าเข้าไปในข้อจะทำให้เกิดเยื่อบุข้ออักเสบ (severe synovitis) ได้ และเม่นทะเลบางชนิดมีพิษ (อาจจะอยู่ที่ปลายหนามแหลม (spine) หรือปุ่มพิษ (pedicellariae) อยู่ระหว่างหนาม)

o   เม่นทะเลดำ (diadema sp.) จะมีอาการปวดแสบร้อนอย่างมาก (burning pain) บวมแดง เลือดออก อาการปวดจะดีขึ้นในเวลาหลายชั่วโมง มักจะมีการติดเชื้อแทรกซ้อนและกลายเป็นก้อนอักเสบใต้ผิวหนัง (granuloma)

เม่นทะเลดำ

sea urchin injury

o   เม่นทะเลแต่งตัว (Toxopneustes pileolus) จะมีปุ่มพิษขนาดใหญ่ระหว่างหนาม จะมีการปวดอย่างรุนแรง และมีอาการทางระบบประสาท (ชาตามตัว ถ้ารุนแรงอาจเป็นอัมพาตได้)

เม่นทะเลแต่งตัว; ภาพจาก wikipedia

     2.   Crown-of-thorns sea star (ดาวหนาม): มีอันตรายจากโดนหนามตำ มีพิษซึ่งทำให้มีอาการปวดแสบร้อนอย่างมาก 1-2 ชั่วโมง มีเลือดออก บวมแดงได้ อาการอื่นที่พบได้น้อย เช่น ชา คลื่นไส้อาเจียน ต่อมน้ำเหลืองโต (lymphadenopathy) เป็นอัมพาต (muscular paralysis)

ดาวหนาม

     3.   Sea cucumbers (ปลิงทะเล) เมื่อสัมผัสโดยตรงทำให้เกิด contact dermatitis ได้แต่อาการมักไม่รุนแรงเพราะพิษมักจะเจือจางกับน้ำทะเล แต่ถ้าโดนตาอาจจะทำให้อักเสบอย่างรุนแรงได้

ปลิงทะเล

การรักษา

1.    แช่น้ำร้อน 45°C 30-90 นาที หรือน้อยกว่านี้ถ้าหายปวด
2.   พยายามใช้แหนบคีบออกให้ได้มากที่สุด

3.    รักษาตามอาการ: ยาแก้ปวด (opioid) หรือใช้ยาชาเฉพาะที่ (local anesthesia) พยายามเอาหนามที่ตำออกให้ได้มากที่สุด อาจใช้อัลตราซาวด์ (US) หรือ MRI ช่วยบอกตำแหน่งของหนามที่ฝังอยู่ หนามที่ไม่สามารถเอาออกได้ (โดยไม่ทำให้เนื้อเยื่อบาดเจ็บมาก) ให้นัด F/U เพื่อติดตามอาการต่อไป ยกเว้นหนามที่อยู่ภายในข้อต้องทำ surgical removal ออก

**แช่น้ำส้มสายชูอาจจะช่วยให้ผลึกแคลเซียนละลายออกมาได้
**ไม่แนะนำให้ใช้ของแข็งทุบเพื่อให้หนามแตกออกเป็นเศษเล็กๆ

Annelida ได้แก่ ไส้เดือนไฟ (Fireworms) ไส้เดือนขน (Bristleworms) จะมีขนคล้ายหนามกระบองเพชร ทิ่มตำได้ มักจะแตกคาอยู่ในผิวหนังทำให้กำจัดออกได้ยาก และมีพิษซึ่งทำให้มีอาการปวดแสบร้อน ซึ่งอาการปวดจะหายได้เองในเวลาไม่กี่ชั่วโมงแต่จะมีผื่นแดงไปอีก 2-3 วัน

ไส้เดือนไฟ

ไส้เดือนขน

การรักษา: ให้กำจัดขนที่ตำออกด้วยที่คีบ (forcep) หรือเทปกาว และล้างด้วยน้ำส้มสายชูหรือ isopropyl alcohol ถ้ามีการอักเสบอาจใช้ยาทาสเตอรอยด์ (topical steroid)

Mollusca ได้แก่ หอยเต้าปูน (Cone snail) และ ปลาหมึกแหวนน้ำเงิน (Australian blue-ringed octopus)

     1.   หอยเต้าปูน (Cone snail) สามารถต่อยเหยื่อและฉีดพิษ (conotoxin) ซึ่งมีฤทธิ์ต่อระบบประสาท (neurotoxin) จะมีอาการปวดเหมือนผึ่งต่อย หลังจากนั้นจะเริ่มชาจากบริเวณที่ถูกต่อย ลามไปทั่วตัวและในรายที่อาการรุนแรงจะเป็นอัมพาตได้ภายใน 30 นาที

หอยเต้าปูน

2.   ปลาหมึกแหวนน้ำเงิน (Australian blue-ringed octopus) ในน้ำลายจะมีสาร tetrodotoxin (เหมือนกินปลาปักเป้า) เมื่อโดนกัดจะมีรอยกัดเล็กๆ มักจะไม่ปวด ส่วนใหญ่จะไม่มีอาการทาง systemic หรือ ชาบริเวณที่ถูกกัดเล็กน้อย ในรายที่อาการรุนแรงจะมีอาการชาทั่วตัวและเป็นอัมพาตได้ภายใน 10 นาที (เป็นนาน 2-5 วัน)

ปลาหมึกวงแหวนน้ำเงิน

     การรักษา: เบื้องต้นให้ทำ pressure immobilization คือพันด้วยผ้ายืด (Elastic bandage) และดามแขน/ขาส่วนนั้นให้อยู่นิ่ง และนำตัวส่งรพ. แผลที่โดนกัดอาจกลายเป็น chronic nonhealing ulcer และอาจมี regional adenopathy รักษาด้วย doxycycline
  

สัตว์มีกระดูกสันหลัง (Vertrbrate) ได้แก่ ปลากระเบน ปลา งูทะเล

ปลากระเบน (Stingrays) มีหางที่เป็นเหมือนแส้ และมีเงี่ยงพิษตรงปลาย สามารถได้รับอันตรายจากการโดนแทงเป็นแผล (ส่วนใหญ่พบที่ข้อเท้า เพราะมักจะไปเหยียบมันโดยบังเอิญขณะที่มันฝังตัวอยู่ใต้พื้นทราย) เมื่อโดนแทงจะมีอาการปวดอย่างมากหลายชั่วโมง รักษาเช่นแผลทั่วไป แต่ต้องระวังเรื่องติดเชื้อแทรกซ้อน

ปลากระเบน

stingray injury

การรักษา: ดู venomous fish stings

ปลามีครีบพิษ (Venomous Fish Stings) ส่วนใหญ่มีพิษทำให้ปวด บางชนิดปวดมากเช่น stonefish (ปลาหิน) ปลาที่มีพิษที่สำคัญอื่นๆได้แก่ Catfish (ปลาดุก), lionfish (ปลาสิงโต), scorpionfish (ปลาแมงป่อง), weeverfish

1.   ปลาหิน (Stonefish) มีอันตรายจากก้านครีบตำ โดยไปเหยียบหรือจับโดยบังเอิญ จะมีอาการปวดอย่างมาก ร้าวไปยังต้นแขนหรือต้นขา มักปวดอยู่ 4-6 ชั่วโมง แผลจะบวมแดงอย่างมาก อาจจะมีเหงื่อออก คลื่นไส้ อาเจียน เป็นลมหมดสติ

ปลาหิน

2.   ปลาสิงโต (lionfish), ปลาแมงป่อง (Scorpionfish) เป็นกลุ่มปลาที่มีครีบขนาดใหญ่ จะมีพิษบริเวณก้านครีบ จะมีอาการเหมือนกับปลาหิน ถ้าไม่ได้รักษาจะปวดมากสุดในเวลา 30-60 นาทีและปวดนาน 4-6 ชั่วโมง

ปลาแมงป่อง

3.  ปลามีพิษอื่นเช่น 

•      ปลาดุก (Catfish) มีอันตรายจากการโดนก้านครีบแทง แต่มีเฉพาะบางชนิดเท่านั้นที่มีพิษ
•      Weeverfish อยู่ทางตะวันออกของมหาสมุทรแอตแลนติก ในแถบอบอุ่น ฝังตัวในพื้นทราย มีอันตรายจากก้านครีบบริเวณหลังเมื่อไปเหยียบโดน มีอาการเหมือนกับปลาหิน ทำให้เกิดเนื้อตายได้
•      วงศ์ปลาตะกรับ (Scats), Siganus หรือ วงศ์ปลาสลิดทะเล (Rabbitfish) ทำให้เกิดอาการปวด

Scats

การรักษา

1.       ล้างแผลและเอาก้านครีบที่คาอยู่ออก

2.       แช่น้ำร้อน 45°C 30-90 นาที หรือจนกว่าจะหายปวด (ไม่เกิน 90 นาที) สามารถตรวจแผลไปพร้อมๆกัน

3.       รักษาตามอาการ: ล้างแผล ยาแก้ปวด หรือ ยาชาเฉพาะที่

4.       ตรวจแผลอีกครั้งหลังจากที่หายปวดแล้ว

5.       แซรุ่มต้านพิษ (Antivenom) มีเฉพาะปลาหิน (stonefish) ให้ในกรณีมีอาการรุนแรง ยังไม่มีในประเทศไทย

งูทะเล (Sea Snakes) จะสงสัยเมื่อเห็นงูกัดหรือรอยกัดร่วมกับการที่ไม่ปวดแผลและเกิดใกล้กับแหล่งน้ำ งูที่พบบ่อยในไทยได้แก่ งูคออ่อนปากจะงอย (beaked sea snake) งูชายธงนวล (olive sea snake) งูสมิงทะเล (banded sea snake) 

• พิษต่อระบบกล้ามเนื้อ (myotoxins) เวลาโดนกัดมักจะไม่มีอาการปวด หลังจากนั้น 30 นาที – 4 ชั่วโมง จะมีอาการปวดกล้ามเนื้อ (คอ หน้า ลำตัว ต้นแขน ต้นขา) คลื่นไส้ อาเจียน อ่อนเพลีย บางครั้งปวดมากจนไม่สามารถขยับได้ จนดูเหมือนกรามแข็ง (pseudotrismus) ในรายที่อาการรุนแรงจะมีถาวะกล้ามเนื้อสลาย (rhabdomyolysis) และไตวาย (renal failure) ได้
• พิษต่อระบบประสาท (neurotoxins) จะมีอาการอย่างรวดเร็วภายใน 2-3 ชั่วโมงเกิดอัมพาตของกล้ามเนื้อค่อยๆไล่จากปลายขาขึ้นไป (ascending flaccid) หรือมีการเกร็งของกล้ามเนื้อ (spastic paralysis) ร่วมกับกรอกตาไม่ได้ (ophthalmoplegia) หนังตาตก (ptosis) กล้ามเนื้อหน้าเป็นอัมพาต (facial paralysis) ม่านตาขยาย (pupillary changes) และสามารถเสียชีวิตจากระบบหายใจล้มเหลว (ventilatory failure) ได้

***ในงูบางชนิดมี neurotoxicity โดยที่ไม่มี myotoxicity ได้

งูคออ่อนปากจะงอย

การตรวจทางห้องปฏิบัติการณ์จะพบ myoglobinuria, elevated creatine kinase level

การรักษา: ทำ pressure immobilization รักษาตามอาการ (ถ้าไม่มี neurological symptoms ใน 6-8 ชั่วโมง แสดงว่าไม่มี neurotoxicity) คอยดูการทำงานของไตและการหายใจ ให้เซรุ่มต้านพิษ (Antivenom) ถ้ามีอาการ

Ref: Tintinalli ed8th