Approach to diabetes in ER, chronic complication

DM แบ่งเป็น 4 ชนิด ได้แก่

1. Type 1 DM
2. Type 2 DM
3. Other specific type เช่น genetic, pancreatic disease, endocrinopathies, drug-induced, infections, immune-mediated เป็นต้น
4. Gestational DM

Pathophysiology ของ Type 2 DM พยาธิวิทยาของ DM มีความซับซ้อน แต่กลไกที่สำคัญที่สุด 2 อย่างคือ การลดลงของ insulin sensitivity (insulin resistance) และ การลดลงของ insulin secretion ในภาวะปกติ เมื่อกิน glucose เข้าไปจะกระตุ้นให้ pancreatic β cells หลั่ง insulin ซึ่งจะมีหน้าที่ใน 3 ตำแหน่งหลัก ได้แก่ Liver จะนำ glucose เข้าสู่ตับและเปลี่ยนเป็น glycogen; ยับยั้ง glycogenolysis และ gluconeogenesis Adipose tissue จะเพิ่ม lipogenesis โดยทำให้ free fatty acids และ glycerol เปลี่ยนเป็น TG; ยับยั้งการ breakdown ของ TG Muscle cell จะนำ amino acids เข้าสู่ muscle cell และยับยั้งการปล่อย amino acids ออกมาจาก muscle Insulin resistance ทำให้เนื้อเยื่อต้องใช้ปริมาณ insulin ที่มากขึ้นในการรักษาระดับ glucose ให้เป็นปกติ Insulin secretion ลดลง ทำให้ไม่สามารถเพิ่มปริมาณ insulin เพื่อชดเชยกับการเกิด insulin resistance ได้ ส่วนหนึ่งเกิดจาก glucotoxic และ lipotoxic effect ร่วมกับการมี deposition ของ amyloid ใน islet cells ในผู้ป่วย DM พบว่าการทำงานของ incretin hormone และ amylin hormone ลดลง; ซึ่ง incretin hormone สร้างจาก intestinal L cell จะหลั่งเมื่อกิน glucose ซึ่ง hormone นี้มีบทบาทสำคัญในการกระตุ้นการหลั่ง insulin ประมาณ 50-70%; ส่วน Amylin hormone สร้างจาก β cells จะทำงานร่วมกับ insulin ทำให้เกิดความรู้สึกอิ่ม ลด gastric emptying และช่วยยับยั้งการหลั่ง glucagon

ซักประวัติและตรวจร่างกาย

• ส่วนใหญ่จะมีน้ำหนักเกิน อายุ > 30 ปี มีโรคประจำตัว เช่น HT, cardiovascular disease, dyslipidemia, PCOS  อาการที่มีมักไม่จำเพาะ เช่น อ่อนเพลีย ปัสสาวะบ่อย หิวข้าว กระหายน้ำ ตามัว
• อาจได้ประวัติติดเชื้อที่ผิวหนังบ่อย แผลหายช้า
• อาการจาก acute complications (DKA, HHS, hypoglycemia) จะแยกไปอีกบทความหนึ่ง
• อาจมาด้วยอาการของ chronic complications

Chronic complication ได้แก่ CVS: เกิดจาก diabetes-related atherosclerosis เช่น AMI (with atypical presentation), AHF, diabetic cardiomyopathy, peripheral arterial disease เป็นต้น Renal: ได้แก่ diabetic nephropathy (HT + proteinuria + renal impairment), UTI, renal papillary necrosis (อาการเหมือน pyelonephritis แต่ UA พบ necrotic fragment ของ renal papilla) NS: เสี่ยงต่อ stroke, recurrent stroke และ stroke-related dementia มากขึ้น; diabetic neuropathy จะมีอาการได้หลากหลาย (ต้อง exclude โรคอื่น เช่น CIDP, B12, hypothyroidism, uremia) เช่น Chronic sensorimotor distal symmetric polyneuropathy เริ่มมีอาการจากปลายเท้าขึ้นมา มีอาการ burning pain รู้สึกเหมือนโดนแทงหรือไฟฟ้าช็อก อาจชาหรือไวกับความรู้สึก อาจมาด้วย painless foot ulcer หรือพบจากการตรวจร่างกาย Autonomic neuropathies ได้แก่ resting tachycardia, exercise intolerance, orthostatic hypotension, autonomic diarrhea, constipation, gastroparesis diabeticorum, erectile dysfunction, neurologic bladder Diabetic mononeuropathy มีอาการปวดจาก nerve entrapment (เช่น ulnar, median, peroneal, medial plantar nerve) หรือจาก microvascular infraction (เช่น CN III, IV, VI) Proximal motor neuropathy มักเป็นในคนสูงอายุ ปวดบริเวณต้นขา สะโพก หรือ ก้น อาจเป็นทันทีหรือค่อยเป็นค่อยไป มี proximal muscle weakness และมี spontaneous หรือ percussion-provoked muscle fasciculation Infectious: จะพบการติดเชื้อได้บ่อยและรุนแรงมากขึ้น และมีการติดเชื้อบางอย่างที่พบเฉพาะในผู้ป่วย DM ได้แก่ Rhinocerebral mucormycosis เป็น invasive fungal infection ที่ nasal, sinus และ palate มาด้วย ปวดบริเวณรอบตา จมูก ปวดศีรษะข้างเดียว น้ำมูกมีเลือดปน เปลือกตาและ conjunctiva บวม ตามัว อาจเห็น black eschar ที่ nasal mucosa หรือ hard palate Malignant otitis externa ตรวจพบ granular tissue mass มักเกิดจากเชื้อ P. aeruginosa Emphysema cholecystitis อาจมาด้วย unexplained fever มักเกิดจากเชื้อ Clostridium spp. Emphysema pyelonephritis Foot: ได้แก่ diabetic foot ulcer (แยกจาก venous ulcer, arterial ulcer) ซึ่งจะต้องตรวจดูว่าเป็น osteomyelitis ด้วยหรือไม่ ซึ่งถ้า ulcer > 2 cm2, สามารถ probe ไปถึง bone ได้, ESR > 70 หรือการทำ MRI จะสามารถช่วยบอกได้      Ophthalmologic: ได้แก่ diabetic retinopathy (nonproliferative, proliferative), maculopathy, CRVO/CRAO, tractional retinal detachment, diabetic papillitis, NAION, glaucoma, vitreous hemorrhage, recurrent corneal erosion syndrome (จาก corneal sensation ลดลง), rubeosis, cataract; CN III, IV, V palsy Dermatologic: เช่น unhealed wound, acanthosis nigricans, necrobiosis lipoidica, diabetic dermopathy (shin spot), scleredema adultorum of Buschke, granuloma annulare, yellow skin (carotenoderma), diabetic bullae, acrochordons (skin tags), lipoatrophy/-hypertrophy (จากการรักษา); การติดเชื้อเช่น erythrasma, necrotizing fasciitis, rhinocerebral mucormycosis; others skin infection

เกณฑ์การวินิจฉัย

• HbA1C > 6.5% หรือ
• FPG > 126 mg/dL (7.0 mmom/L) โดยไม่กินอาหารที่มีพลังงานอย่างน้อย 8 ชั่วโมง หรือ
• Plasma glucose > 200 mg/dL (11.1 mmol/L) ร่วมกับมีอาการของ hyperglycemia (polyuria, polydipsia, unexplained weight loss) หรือ
• ทำ OGTT แล้ว 2-h plasma glucose > 200 mg/dL

** Prediabetes เมื่อ HbA1C 5.7-6.4% หรือ FPG 100-125 mg/dL (5.6-7.0 mmom/L) หรือ ทำ OGTT แล้ว 2-h plasma glucose 140-200 mg/dL

Tx: 

• Newly Dx: เลือก metformin เป็นยาขนานแรก ถ้า Cr < 1.4 mg/dL เริ่มจาก 500 mg/d แล้วค่อยๆเพิ่มยาขึ้น 500 mg/wk. (max 2,000 mg) มีเป้าหมายให้ HbA1c < 7.0%, premeal plasma glucose 70-130 mg/dL และ postprandial plasma glucose < 180 mg/dL
• Acute severe hyperglycemia (glucose > 300 mg/dL) ให้ RI 0.1-0.15 unit/kg IV แล้วให้ซ้ำในอีก 1 ชั่วโมง ถ้า glucose ลดลงน้อยกว่า 50 mg/dL (ถ้าไม่มี volume depletion อาจให้ทาง SC ได้และพิจารณาให้ซ้ำในอีก 2-4 ชั่วโมง) ร่วมกับรักษาภาวะแทรกซ้อนที่พบ เช่น dehydration, electrolytes imbalance และสาเหตุที่เป็นปัจจัยกระตุ้น เช่น drug induced, ACS, stroke, infection; ในรายที่อาการดีขึ้นและไม่มีปัญหาเรื่อง acute illness แล้วสามารถให้เป็นยากินต่อได้
• อีกสูตรในการรักษา โดยให้ RI 1 unit SC ต่อ 30 mg/dL ของ glucose ที่มากกว่า 250-300 mg/dL และให้ long-acting insulin (glargine) 0.1-0.2 U/kg SC stat + ให้ metformin และนัด F/U 24 h
• Physiologic regime ของ insulin สำหรับ DM type 1 ให้ basal insulin เท่ากับครึ่งหนึ่งของ insulin ที่ต้องการต่อวัน (0.2-0.4 unit/kg/d) วันละ 1-2 ครั้ง (once-daily long-acting (glargine) หรือ twice-daily intermediate-acting (NPH, detemir)) และให้ rapid-acting insulin (lispro, aspart, glulisine) 5-30 นาทีก่อนอาหาร โดยนับจากปริมาณ carbohydrate 15 grams ต่อ 1 unit (บางรายอาจ fixed ปริมาณ insulin ไว้เลยในแต่ละมื้อ)
• สูตรในการรักษาแบบเดิม จะใช้ NPH+RI ในสูตร 70/30, 50/50 ทำให้เกิด hypoglycemia ได้ง่าย ถ้าไม่ได้กินอาหารหรือมี stress เกิดขึ้น
• นอกจากนี้ยังมีการให้ insulin วิธีอื่นๆ เช่น insulin pump (continuous SC insulin infusion) จะให้ rapid-acting insulin ที่ basal rate (ปกติ 0.5-1.5 unit/h) และสามารถ bolus ได้ตามระดับ capillary glucose ที่วัดได้ โดย insulin pump ในหลายๆรุ่นสามารถทำ continuous glucose monitoring (interstitial glucose concentration) ได้เอง แต่จะไม่ปรับขนาดหรือ bolus insulin ให้โดยอัตโนมัติ
• Inpatient hyperglycemia: ที่มีปัญหา acute illness แนะนำให้หยุด oral hypoglycemic agents และควบคุม glucose ด้วย insulin ประมาณ 0.2-0.5 unit/kg/d โดยแบ่งครึ่งหนึ่งให้เป็น long- หรือ intermediate-acting insulin วันละ 1-2 ครั้ง และที่เหลืออีกครึ่งหนึ่งแบ่งให้ก่อนอาหาร 3 มื้อ หรือประมาณปริมาณ insulin 1 unit ต่อ 50 mg/dL ที่มากกว่าเป้าหมายใน type 1 DM หรือ 1 unit ต่อ 30 mg/dL ที่มากกว่าเป้าหมายใน type 2 DM โดยเป้าหมาย คือ ระหว่าง 140-180 mg/dL

Antidiabetic agents แบ่งออกเป็นกลุ่มๆ ได้แก่

1. Insulin sensitizers ที่ออกฤทธิ์เด่นที่ liver คือ กลุ่ม biguanides ได้แก่ metformin เริ่มจาก 500 mg/d ต้องแบ่งกิน > 2 ครั้ง/วัน ผลข้างเคียงที่พบบ่อยคือ คลื่นไส้ ถ่ายเหลว ปวดบิดท้อง การรับรสผิดปกติ (dysgeusia) และผลข้างเคียงที่พบน้อยคือ lactic acidosis จะพบเมื่อไตทำงานลดลง; ข้อห้าม ได้แก่ GFR < 40 mL/min (GFR 40-60 ให้น้อยกว่า dose ที่แนะนำครึ่งหนึ่ง), CHF, hepatic insufficiency, other acidosis, severe hypoxemia, alcoholic abuse; และแนะนำให้หยุด metformin 48 ชั่วโมง หลังจากได้ IV contrast
2. Insulin sensitizers ที่ออกฤทธิ์เด่นที่ peripheral tissue คือ กลุ่ม Thiazolidinedione (glitazones) ได้แก่ pioglitazone, rosiglitazone ผลข้างเคียงคือ น้ำหนักขึ้น, fluid retention และอาจทำให้เกิด macular edema, bone fracture และ bladder cancer; ข้อห้าม ได้แก่ active hepatocellular disease, ALT > 2.5xUNL
3. Insulin secretagogues ได้แก่
• กลุ่ม sulfonylureas ได้แก่ chlopropamide, glyburide (glibenclamide), glipizide, glicazide, glimepiride ผลข้างเคียง คือ hypoglycemia (จาก glyburide บ่อยที่สุด)
• กลุ่ม glinides ได้แก่ repaglinide (ออกฤทธิ์เร็ว แต่มีฤทธิ์กับ fasting glucose นาน ขับเฉพาะทางตับจึงใช้ได้ในผู้ป่วย renal insufficiency), nateglinide (ออกฤทธิ์สั้นกว่า มีฤทธิ์เฉพาะกับ postprandial glucose)
4. Carbohydrate absorption slowing agents คือ กลุ่ม α-glucoside inhibitors ได้แก่ acarbose, miglitol มีประสิทธิภาพปานกลาง และมักทำให้ท้องอืด
5. Incretin analogues ได้แก่
• กลุ่ม GLP-1 analogues: exenatide (GLP-1 like synthetic peptide), liraglutide (GLP-1 agonist) มีผลช่วยลดน้ำหนัก ข้อห้าม คือ medullary thyroid cancer
• กลุ่ม DPP-4 inhibitors (ยับยั้งการ metabolism ของ GLP-1) ได้แก่ sitagliptin, vildagliptin
6. Amylin analogues (amylin ปกติจะทำงานเสริมกับ insulin ในการควบคุม plasma glucose) ได้แก่ pramlintide อาจทำให้เกิด severe hypoglycemia ถ้าให้ร่วมกับ insulin ภายใน 3 ชั่วโมง
7. Insulin ปัจจุบันมีแนวโน้มในการเริ่มใช้ insulin เร็วขึ้นตั้งแต่ในระยะแรก

รูปจาก dispensewell.com

 Chronic complication Mx

• HT แนะนำ ARB, ACEI ยาอื่นๆสามารถให้ได้แต่ต้องระวังผลไม่พึงประสงค์ เช่น β-blocker ระวังบดบังอาการ hypoglycemia; α-blocker ระวัง orthostatic hypotension ถ้ามี autonomic neuropathy; แนะนำ nondihydropyridine CCB (verapamil, diltiazem) มากกว่า dihydropyridine CCB (nifedipine, amlodipine)
• Diabetic nephropathy ให้ ACEI สามารถป้องกันและชะลอการเกิดได้
• Painful neuropathy ยาที่ FDA ให้การรับรอง คือ pregabalin และ duloxetine; ยาอื่นๆก็ได้ผลเช่นกัน ได้แก่  amitriptyline, nortriptyline,  gabapentin, CBZ, capsaicin cream
• Gastroparesis ให้กินอาหารทีละน้อย ใช้ยากลุ่ม prokinetic (metoclopramide, erythromycin)
• Diarrhea ให้ soluble fiber, anticholinergic, cholestyramine
• Constipation ให้ fiber supplement, bulk agents, stool softener
• Neurogenic bladder ให้ bethanechol, intermittent catheter
• Erectile dysfunction ให้ sildenafil เป็นต้น
• Postural hypotension ให้เพิ่ม salt (ถ้าไม่มี HT), elastic stocking, fludrocortisone
• Anhydrosis ให้ scopolamine, emollients, skin lubricants
• Vaccine: influenza ทุกปี, pneumococcal vaccine
• Foot complications: แบ่ง foot ulcers ออกเป็น
• Non-limb threatening คือ เป็น superficial ulcer มี inflammation < 2 cm, มี distal perfusion ดี; Tx ทำ C/S จาก ulcer base, ให้ empiric ATB, ทำ debridement เนื้อตายและ callus ออก, นัด F/U 24-72 ชั่วโมง
• Limb-/Life-threatening คือ เป็น deep ulcer มี inflammation > 2 cm หรือมี ascending lymphangitis, มี ischemic change หรือ ไม่มี distal pulse; Tx ทำ deep C/S, imaging, CBC, ESR, H/C, metabolic panel; ทำ surgical debridement, IV ATB

ดูเรื่อง DM ในแง่มุมของ primary care: Link

Ref: Tintinalli ed8th