วันศุกร์ที่ 28 กรกฎาคม พ.ศ. 2560

Acute peripheral neurological disorders

Acute peripheral neurological disorders

ซักประวัติ
  • Symmetry (peripheral) หรือ asymmetry (central)
  • Proximal (peripheral) หรือ distal (central) symptoms
  • Sensory (numbness, tingling, dysesthesia, pain, ataxia), motor (weakness), autonomic (orthostasis, bowel/bladder dysfunction, gastroparesis, sexual dysfunction) symptoms
  • Mono- หรือ polyneuropathy
  • โรคหรืออาการร่วมของสาเหตุ เช่น viral infection/vaccination (GBS), trauma, DM, HIV, tick bite

ตรวจร่างกาย
  • NS: ระบุบริเวณที่มีพยาธิสภาพ; hypotonia, muscle wasting, fasciculation, hyporeflexia; sensory deficit (light touch, vibration, position sense)

Ix:
  • EMG ใช้แยกระหว่าง primary muscular และ NMJ
  • NCV ใช้แยกระหว่าง axonal loss และ demyelination
  • LP เพื่อยืนยันการวินิจฉัย inflammatory หรือ infectious process
  • Nerve biopsy (MRI guided)

Tx:
  • ในรายที่เสี่ยงต่อ diaphragmatic failure ให้ตรวจ vital capacity หรือ negative inspiratory pressure เพื่อประเมินว่าต้องให้ respiratory support หรือไม่
  • Admit ในรายที่มี severe หรือ progressive weakness, หรือ อาจเกิด respiratory/autonomic compromise
  • ในรายที่ D/C ให้นัด F/U 7-10 วัน


Specific disease

Guillain-Barre syndrome
  • พบตามหลัง viral illness มาด้วย ascending symmetrical paralysis + areflexia อาการจะแย่ที่สุดใน 2-4 สัปดาห์ แล้วค่อยๆดีขึ้น; ประมาณ 30% จะมี diaphragmatic involvement จนต้อง intubation; มี autonomic dysfunction
  • Miller-Fisher syndrome เป็น GBS variants เกิดจาก C. jejuni มี diarrhea นำมาก่อน มีอาการ ophthalmoplegia, ataxia, areflexia
  • Variants อื่นๆ ได้แก่ acute motor axonal neuropathy (pure motor variant) พบในญี่ปุ่นและจีน; acute motor and sensory axonal neuropathy
  • Ix: CSF พบ cytoalbuminologic dissociation (high protein, low WBC), EMG, NCV
  • Tx: ประเมิน respiratory status แบบ bedside โดยให้นับจาก 1-25 โดยหายใจครั้งเดียว; IVIG, plasmaparasis; ห้ามให้ depolarizing NMB (succinylcholine) เพราะเสี่ยงต่อ hyperkalemia


Bell’s palsy (unilateral facial paralysis)
  • Idiopathic Bell’s palsy อาจมีอาการปวดหลังหูหรือรอบๆหูนำมาก่อน แล้วมี facial paralysis โดยอาการจะเป็นมากที่สุดใน 2-3 วัน อาจมี decrease taste (anterior 2/3 ของ tongue), hyperracusis (stapedius muscle)
  • DDx สาเหตุจาก ear และ mastoid infection; MCA stroke (UMN weakness จะ spare forehead และมีอาการของ stroke อื่นๆ), brainstem stroke (LMN weakness แต่จะมี abducens [CN VI] nerve palsy ร่วมด้วย)
  • Tx: prednisolone 1 mg/kg/d PO x 7 วัน, eye protection (lubricant); ส่วนใหญ่จะหายใน 3 สัปดาห์; F/U ENT ภายใน 7 วัน


Ramsey Hunt syndrome (herpes zoster oticus)
  • มาด้วย unilateral facial palsy, severe pain, vesicular eruption ที่ใบหน้า; อาจมี CN VIII involvement มีอาการ vertigo, nausea, hearing loss
  • Tx: prednisolone 1 mg/kg/d x 7 วัน, antiviral (famciclovir 500 mg PO TID x 7 วัน หรือ valacyclovir 1 gm PO TID x 7 วัน)


Lyme disease
  • มีอาการได้หลากหลาย สงสัยในรายที่มี facial palsy (อาจเป็น bilateral) ร่วมกับ erythema migrans, tick bite, arthritis; อาจเป็น multifocal Lyme polyradiculopathy (burning, painful neuropathy, plexopathy)
  • Tx: doxycycline 100 mg PO BID x 14-21 วัน


Focal mononeuropathy

Median mononeuropathy (Carpal tunnel syndrome)
  • มีอาการปวด ชา ตาม median nerve distribution (ด้านฝ่ามือของนิ้วโป้ง ชี้ กลาง และครึ่งหนึ่งของนิ้วนาง) อาการเป็นมากขึ้นตอนกลางคืนหรือเมื่อทำ flexion/extension ข้อมือ
  • อาจพบ thenar eminence wasting, ตรวจ Tinel’s sign (เคาะข้อมือด้าน palmar แล้วมี electrical shock ไปที่ฝ่ามือ), Phalen’s maneuver (งอข้อมือ 60 วินาที แล้วอาการแย่ลง)
  • Tx: wrist splint in neutral position, NSAIDs, F/U orthopedist


Ulnar mononeuropathy (cubital tunnel syndrome, Guyon’s canal syndrome)

Cubital tunnel syndrome
  • เกิดจาก ulnar nerve โดนกดบริเวณ medial epicondyle มีอาการ tingling ที่นิ้วก้อยและด้าน lateral ของนิ้วนาง ต่อมาจะมีอาการชาและอ่อนแรงตามมา ในรายที่เป็นรุนแรงจะมี intrinsic muscle paralysis
  • ตรวจเคาะที่ cubital tunnel หรือตรวจ elbow flexion sign (elbow flexion + wrist extension 3 นาที), Froment’s sign (ให้เอานิ้วชี้ โป้งหนีบกระดาษไว้ ผิดปกติ ถ้าสามารถดึงกระดาษออกได้หรือต้องงอนิ้วโป้งที่ IP joint)
  • DDx C8 entrapment (มี neck pain และอาการแย่ลงเมื่อทำ neck flexion), thoracic outlet syndrome (อาการแย่ลงเมื่อทำ shoulder abduction)

Guyon’s canal syndrome
  • เกิดจาก ulnar nerve โดนกดที่ Guyon’s canal ที่ข้อมือ (hamate, pisiform) พบในคนปั่นจักรยาน จึงเรียกว่า handlebar palsy
  • มาด้วย intrinsic muscle weakness โดยที่ไม่มีอาการทาง sensory (sensory fiber แตก branch ออกไปก่อน)


Deep peroneal nerve entrapment
  • ตำแหน่งที่พบได้แก่ fibular head (proximal fibular fracture หรือชอบนั่งไขว่ห้าง), anterior ต่อ ankle joint (anterior tarsal tunnel syndrome), หรือตำแหน่ง distal กว่านี้
  • มีอาการ foot drop, ชาที่ finger web ระหว่างนิ้วโป้งและนิ้วชี้เท้า
  • Tx: splint ให้ foot ตั้งฉาก 90o, F/U neurologist เพราะควรตรวจ NCV เพื่อแยกจาก lumbar root หรือ motor neuron disease


Meralgia paresthetica
  • เกิดจาก entrapment ของ lateral femoral cutaneous nerve ที่ inguinal canal ทำให้เกิดอาการชาและปวดบริเวณ anterolateral thigh ตรวจอาจมี hyperesthesia, Tinel’s sign (เคาะที่ ASIS), pelvic compression test (นอนตะแคงแล้วกด pelvis แล้วอาการจะดีขึ้นหลัง 30 วินาที)
  • สาเหตุที่พบได้ เช่น pelvic (pregnancy, mass, aneurysm), extrapelvic (trauma, tight garment, obesity), DM
  • Tx: NSAIDs, weight loss, lidocaine + corticosteroid injection ที่ insertion ของ inguinal ligament ที่ ASIS


Plexopathies

Brachial plexopathy
  • เริ่มจาก C5-T1 nerve roots รวมกับเป็น upper, middle, lower trunks ซึ่งแตกแขนงและรวมกันเป็น lateral, posterior, medial cords แล้วแตกออกเป็น 5 peripheral nerve ต่อไป
  • มาด้วยอาการอ่อนแรง อาจมีอาการปวด ชา; พบบ่อยสุดที่ upper trunk จะมีอาการที่ proximal arm และ shoulder musculature
  • Burnerเป็น burning pain ที่แขนข้างใดข้างหนึ่ง อาจมีอาการชา อ่อนแรง เกิดหลังอุบัติเหตุที่คอ ไหล่


Lumbosacral plexopathy
  • จาก L1-S4 nerve roots ส่วนใหญ่เกิดจาก radiation, diabetic amyotrophy, aortic aneurysm, retroperitoneum hemorrhage, AVM compression
  • DDx: cauda equine, conus medullaris syndrome
  • ถ้าโดนที่ lumbar portion จะมีอาการ weakness ของ hip adduction/flexion, knee extension, decrease sensation ที่ top และ inner thigh, decrease patella reflex; ถ้าโดนที่ sacral portion จะมี weakness ของ hip abduction, hip extension, knee flexion, decrease sensation ที่ back ของ thigh และ below knee
  • Ix: plain film, MRI


Cervical plexopathy
  • จาก C1-C4 nerve roots พบน้อยที่สุด อาจเกิดจาก trauma หรือ neoplasm มีอาการเล็กน้อย อาจมี constant pain; Ix: CT, MRI


Botulism
  • แบ่งออกเป็น infantile botulism (อายุ 1 สัปดาห์-11 เดือน กิน spore [honey, soil] ซึ่งเชื้อ germinate ได้ใน high pH ของ infant GI), wound botulism (พบใน IVDU), food borne (พบใน preserved can food ที่ไม่เหมาะสม เคยพบจากหน่อไม้ปี๊บ)
  • มีอาการ 6-48 ชั่วโมงหลังรับ toxin มีอาการแบบ AGE แล้วมี descending symmetric paralysis เริ่มจาก cranial nerve และ bulbar muscle (diplopia, dysarthria, dysphagia)
  • อาการอื่นๆ จะมี anticholinergic syndrome (แต่ pupil dilated, nonreactive to light ใช้แยกจาก myasthenia gravis ที่ pupil จะปกติ)
  • Infantile botulism จะมาด้วย constipation, poor feeding, lethargy, weak cry
  • Tx: respiratory support, botulism antitoxin


Tick paralysis
  • หลังจาก tick bite 4-7 วัน จะมี influenza-like symptoms ,weakness ต่อมาจะมี acute ataxia + ascending paralysis; ตำแหน่งที่มักพบ tick คือที่ scalp
  • ถ้าไม่พบ tick ต้องแยกจาก GBS, botulism, spinal cord tumor, poliomyelitis
  • Tx: remove tick อาการจะดีขึ้นภายในหลายชั่วโมง-หลายวัน


Inflammatory myopathies
  • ได้แก่ polymyositis, dermatomyositis มาด้วยอาการคล้าย peripheral neuropathies
  • มีอาการ symmetrical weakness ที่ proximal limbs, trunk, neck; อาจมี dysphagia, myalgia; บางครั้งอาจมี cardiac muscle involvement มี cardiomyopathy, HF, conduction disturbances; dermatomyositis จะมี diffuse violaceous rash ที่ face และ trunk
  • Ix: ESR, CPK, WBC (leukocytosis)
  • DDx แยกจาก Lambert-Eaton syndrome, endocrinopathies, toxic myopathies, infectious myopathies
  • Tx: corticosteroids, immunosuppressants


HIV-associated peripheral neurologic disease
  • ส่วนใหญ่คือ HIV neuropathy และ ARV-induced neuropathy ซึ่งเป็น chronic process ไม่มี acute disability
  • HIV จะเสี่ยงต่อการเกิด GBS; พบ mononeuritis multiplex และ inflammatory myopathy คล้าย polymyositis


CMV radiculitis
  • ใน AID อาจมี CMV infection ที่ lumbrosacral nerve roots ทำให้เกิดอาการ polyradiculopathy หรือ cauda equine syndrome
  • จะตรวจพบ CMV infection เช่น retinitis ร่วมด้วย; อาการจะแตกต่างจาก HIV neuropathy คือจะเป็นแบบเฉียบพลัน ที่ lower extremities อาจมี bowel/bladder dysfunction
  • ตรวจพบ lower extremities weakness, hypreflexia, decrease sensation ที่ lower extremities และ groin
  • Ix: LP, MRI; Tx: antiviral (ganciclovir 5 mg/kg q 12 h x 3-6 สัปดาห์)


Diabetic peripheral neuropathy
  • Diabetic peripheral neuropathy มาด้วย distal symmetrical polyneuropathy อาจมี focal neuropathies, mononeuropathy multiplex; อาการมาด้วย stocking and glove distribution มักมีอาการเป็นช่วงๆ เป็นมากตอนกลางคืน ปวดได้หลายแบบ (เกร็ง แสบร้อน เข็มตำ ตุ๊บๆ); ถ้าเป็น > 6 เดือน เรียกว่า chronic painful diabetic neuropathy; diabetic neuropathic cachexia จะมี painful dysesthesia ของ limb และ trunk ร่วมกับมี weight loss
    • Tx: NSAIDs ไม่ได้ผล; ให้กลุ่ม anticonvulsant (pregabalin, gabapantin), antidepressants (duloxetine, desipramine), topical (capsaicin), opioid (tramadol)
  • Hyperglycemic neuropathy พบในคนที่เพิ่งได้รับวินิจฉัยว่าเป็น DM ทำ glycemic control แล้วอาการดีขึ้น
  • Insulin neuritis มาด้วย acute limb pain, paresthesia พบชั่วคราว สัมพันธ์กับการให้ insulin ทำ rapid glycemic control
  • Diabetic amyotrophy เป็น lumbosacral plexopathy พบในคนที่เป็น DM มานานๆ มาด้วย back pain ตามด้วย weakness ภายในไม่กี่วัน ไม่มี sensory หรือ bowel/bladder involvement



Ref: Tintinalli ed8th

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น