Hand diseases

Hand diseases

หลักการสำหรับ hand infection ซักประวัติเพื่อหาสาเหตุของ infection ตรวจร่างกายตาม anatomy และชั้นต่างๆ (skin, subcutaneous, fascial space, tendon, joint, bone) การรักษา ถ้ามีหนองให้ drain ออก ถ้าเป็น deep infection ควรปรึกษา hand surgeon ทำ immobilize ในท่า position of function และ elevate แขนที่เป็นขึ้น ให้ board-spectrum ATB ถ้าไม่ได้ admit ให้นัดติดตามอาการภายใน 48 ชั่วโมง

ภาพจาก Dwayne C C. common acute hand infection. AAFP 2003

Cellulitis

• ปวด บวม แดง ร้อน เฉพาะชั้น skin และ subcutaneous (ตรวจ ROM ปกติ คลำ deep structure ไม่ปวด)

Tx คลุมเชื้อ MRSA และ S. pyogenes ได้แก่

• Bactrim DS 1-2 tab PO BID + (cephalexin 500 mg PO QID หรือ dicloxacillin 500 mg PO QID) x 7-10 d
• Severe cellulitis: vancomycin 1 g IV q q12 h
• พิจารณา admit ในรายที่อาการหนัก โรคลามเร็ว หรือเป็น immunocompromised
• Marine infection ให้ ATB ที่คลุม V. vulnificus, K. pneumoniae, Strep. Gr A, S. aureus, Enterobacter ได้แก่ ceftazidime + doxycycline

Flexor tenosynovitis

• Kanavel’s 4 cardinal signs ได้แก่ นิ้วอยู่ในท่างอเพราะจะปวดน้อยที่สุด นิ้วบวมไปตลอดความยาว กดเจ็บตาม flexor tendon sheath และจะปวดมากขึ้นเมื่อจับนิ้วเหยียดออก (passive extension)

Tx: consult hand surgeon, ให้ IV ATB ได้แก่ (ampicillin-sulbactam 1.5 g IV q 6 h หรือ cefoxitin 2 g IV q 8 h หรือ piperacillin-tazobactam 3.375 g IV q 6 h) +/- vancomycin 1 g IV q 12 h (ถ้ามี community MRSA)

Deep space infections

• Deep space ประกอบด้วย thenar space, midpalmar space, radial bursa, ulnar bursa
• หลังมือบวม กดด้าน volar จะเจ็บ แน่นตึง จะเจ็บมากเมื่อขยับนิ้ว ถ้าเป็นที่ web space “collar button abscess” จะมีอาการปวด บวม แดง ดันให้นิ้วอ้าออกจากกัน

Tx: consult hand surgeon, ให้ IV ATB ได้แก่ (ampicillin-sulbactam 1.5 g IV q 6 h หรือ cefoxitin 2 g IV q 8 h หรือ piperacillin-tazobactam 3.375 g IV q 6 h) +/- vancomycin 1 g IV q 12 h (ถ้ามี community MRSA)

Fist injuries (fight bite infections)

• เกิดการบาดเจ็บที่ dorsal ของ 3^rd-5^th MCP joints มักจะลึกลงไปถึง extensor tendons, joint space, bone, deep spaces

Ix: plain x-ray อาจพบ FB

Tx: ถ้ามี infection เกิดขึ้นแล้วให้ consult hand surgeon, ให้ IV ATB เช่นเดียวกับ deep space infection; ถ้าเป็นแผล ให้ ATB prophylaxis

Paronychia

• คือ การติดเชื้อที่ perionychium และบางครั้งอาจลามมาที่ eponychium

Tx:

• ถ้ายังไม่มี fluctuation ให้แช่น้ำอุ่น ยกสูง ให้ ATB (เช่นเดียวกับ cellulitis)
• ถ้าเป็นไม่มาก อาจยก perionychium หรือ eponychium ขึ้นเพื่อ drain หนองออก แล้วให้เริ่มแช่น้ำอุ่นในวันรุ่งขึ้น
• ถ้า abscess ไม่ติดกับ nail fold ให้ทำ digital nerve block แล้ว incise ตรงบริเวณที่มี fluctuation มากที่สุด
• ถ้าเป็นมาก มีหนองใต้เล็บ ให้ทำ partial nail extraction

Felon

• คือ การติดเชื้อที่ distal pulp space ซึ่งมี septa แบ่งเป็นหลาย compartment
• มีอาการแดง บวมตึงแน่น และปวดมาก ที่ข้อนิ้วส่วนปลาย

Ix: ควรทำ G/S, C/S เพราะบางครั้งอาจกลายเป็น chronic infection, osteomyelitis

Tx: ทำ digital nerve block แล้ว incise ด้วยวิธี unilateral longitudinal approach แล้วใช้ clamp แหวก septa, wound irrigation, gauze drain, ทำ dry dressing; อาจ incise แบบ longitudinal volar approach ถ้า abscess อยู่ติดไปทางด้าน volar surface; และให้ PO ATB ต่อ (เช่นเดียวกับ cellulitis); ***ห้ามกรีดบริเวณปลายนิ้ว เพราะทำให้ fingertip เสีย sensation และเกิด instability

Herpetic whitlow

• ส่วนใหญ่ติดเชื้อ HSV มาจากในช่องปาก
• มีอาการแสบร้อน คัน บวมแดง แต่ไม่ถึงกับตึงแน่น  มี vesicle bullae

Ix: ถ้าไม่แน่ใจให้ unroofed vesicle แล้วเอา fluid ตรวจ Tzanck smear

Tx: รักษาตามอาการ (ยาแก้ปวด ยกสูง immobilization) ทำ clean dressing เพื่อป้องกันเชื้อกระจายไปที่อื่น จะหายเองใน 3 สัปดาห์ ห้ามทำ I&D; อาจให้ acyclovir 400 mg PO TID x 10 d

Trigger finger (stenosing tenosynovitis)

• เกิดจากความผิดปกติของปลอกหุ้มเส้นเอ็น A1 pulley ซึ่งอยู่บริเวณ volar crease ของโคนนิ้ว เกิดการอักเสบและหนาตัวขึ้น ทำให้เวลางอนิ้วแล้ว tendon ไปติดกับ pulley ถ้าเป็นมากจะทำให้เกิด finger locks

Tx: พักใช้งาน, ให้ NSAIDs, ทำ immobilize (buddy tape หรือ finger splint), corticosteroid injection (ในรายที่ conservative Tx ไม่ดีขึ้น หรือมี severe locking ฉีดซ้ำใน 6 สัปดาห์ถ้าดีขึ้น < 50% แต่ไม่เกิน 3 ครั้ง; ดู procedure เรื่อง tendinitis), surgery (หลังฉีด steroid มาแล้ว 1-2 ครั้ง)

Splint MCP ให้อยู่ในท่า flexion เล็กน้อย (10^o) นาน 3-6 สัปดาห์ อาจใส่เฉพาะกลางวัน กลางคืนหรือเมื่อใช้งาน

De Quevain’s stenosing tenosynovitis

• ปวดบริเวณ radial ของข้อมือร้าวมาที่นิ้วโป้ง กดเจ็บบริเวณ distal ต่อ radial styloid และเมื่อทำ ulnar deviation พร้อมกับกำนิ้วโป้งไว้จะทำให้ปวดมากขึ้น (Finkelstein test)

Tx: ให้ splint นิ้วโป้งและข้อมือ ในแต่ละวันให้ถอด splint ออกชั่วคราว ทำ ROM exercise เพื่อป้องกันข้อติด, ให้ NSAIDs x 10-14 d; ในรายที่ไม่หายอาจฉีด corticosteroid หรือทำ surgical release

Carpal tunnel syndrome

• เกิดจากความดันใน carpal tunnel เพิ่มขึ้น (เช่น pregnancy , CHF) ทำให้ median nerve ขาดเลือดไปเลี้ยง
• มีอาการชาบริเวณ median nerve distribution (ด้าน volar ของนิ้วโป้ง ชี้ กลางและครึ่งหนึ่งของนิ้วนาง) มักจะตื่นตอนกลางดึกเพราะมีอาการปวดแสบร้อน รู้สึกซ่า (tingling) หรือมีอาการชาตอนขับรถ (prolonged flexion)
• ตรวจ 2-point discrimination, Tinel’s sign (เคาะด้าน volar ของข้อมือ แล้วมีอาการชา), Phalen’s sign (งอข้อมือทิ้งไว้ > 1 นาที แล้วเกิดอาการชา)

Tx: ทำ volar splint ข้อมือในท่า neutral, NSAIDs x 10-14 d; ถ้ามี motor nerve deficit ต้องรีบ consult hand surgeon

Dupuytren’s contracture

• เกิดจาก fibroplastic change ของ subcutaneous tissue ทำให้เกิด joint contracture มักเป็นที่นิ้วนางและนิ้วก้อย
• พบใน tobacco use, alcoholism, DM, repetitive handling; มักพบในผู้ชายที่มีเชื้อสายมาจากยุโรปตอนเหนือ
• ตรวจพบ longitudinal thickening และ nodularity บริเวณ distal palmar crease ของนิ้วนางและนิ้วก้อย

Tx: refer พบ hand surgeon

Ganglion cysts (synovial cyst)

• มักเกิดตามหลัง injury เกิด herniation ของ synovial tissue จาก joint capsule หรือ tendon sheath
• มาด้วยก้อนกดเจ็บบริเวณข้อมือ (อาจเป็นที่ volar/dorsal ของ wrist, flexor ของ MCP joint, base ของ nail)

Tx: pain control มักหายเองประมาณ 1/3; ในรายที่ไม่หาย ปวด หรือมีปัญหาด้าน cosmetic ให้ refer hand surgeon; อาจทำ aspiration, corticosteroid injection

Ref: Tintinalli ed8th