วันศุกร์ที่ 28 กรกฎาคม พ.ศ. 2560

Neurological examination

Neurological examination

คำถามที่ต้องหาคำตอบก็คือ ผู้ป่วยรายนั้นมีพยาธิสภาพอยู่ที่ใด และพยาธิสภาพนั้นเกิดจากอะไร
เพื่อความสะดวกในการตรวจทางระบบประสาทจึงแบ่งการตรวจออกเป็นกลุ่มๆ 8 กลุ่มดังนี้
  1. Mental status testing
  2. Higher cerebral functions
  3. Cranial nerves
  4. Sensory examination
  5. Motor system
  6. Reflexes
  7. Cerebellar testing
  8. Gait and station

Mental status testing
  • การตรวจสภาพจิตมีความสำคัญ อย่างน้อยในเบื้องต้นก็ทำให้เราได้รู้ว่าประวัติที่ได้มาน่าเชื่อถือหรือไม่ อาจคัดกรองได้จากการสังเกต อาจบรรยายสั้นๆแค่ว่า awake, alert, and conversantหรือลงในรายละเอียด
  • ส่วนประกอบหลักๆของ MSE ได้แก่
    • ลักษณะภายนอก (appearance) พฤติกรรม (behavior) ท่าที (attitude): การแต่งกายเหมาะสม? การเคลื่อนไหวร่างกายขณะพักเหมาะสม? รูปแบบการพูดปกติ? (ความดัง ความเร็ว จังหวะ ปริมาณ ความต่อเนื่อง เนื้อหาการพูด)
    • ความรู้ตัว (sensorium) เชาว์ปัญญา (intelligence): ความรู้ตัวปกติ? สามารถถามอย่างเป็นธรรมชาติเกี่ยวกับวัน เวลาที่มารพ. ชื่อคนในครอบครัว ที่อยู่ หรือถามตรงๆ การรับรู้และสติปัญญาผิดปกติ?
    • การรับสิ่งเร้า (perception): ประสาทหลอน? (คุณเคยมีประสบการณ์แปลก เช่น การเห็นภาพ การได้ยินเสียง ความรู้สึกแปลกหรือไม่)
    • อารมณ์ (mood and affect): อารมณ์ที่เกิดขึ้น? (ใจคอคุณเป็นอย่างไร) อารมณ์ที่เกิดขึ้นเหมาะสมกับสภาพแวดล้อม?
    • ความคิด (thought): มีเหตุมีผล? ความคิดหลงผิด? (คุณมีความเชื่ออะไรแปลกๆที่คนอื่นเขาไม่เชื่อหรือไม่) มีความคิดเรื่องฆ่าตัวตาย ทำร้ายตัวเองหรือฆ่าผู้อื่น?
    • ความตั้งใจ สมาธิ (attention and concentration): บอกผู้ป่วยว่าจะทดสอบความสามารถในการตั้งสมาธิของเขา โดยเฉลี่ยในผู้ใหญ่จะสามารถพูดตามเลขได้ 6-7 ตัวและพูดกลับได้ 4-5 ตัว
    • ความจำ (memory): ความจำระยะยาว หมายถึง ความจำที่ผ่านไปแล้วหลายๆเดือน ความจำระยะสั้น ให้ถามเหตุการณ์ในวันนั้น หรือ ให้จำของ 3 อย่าง เช่น ต้นไม้ แม่น้ำ รถยนต์ โดยให้พูดทวนก่อน (ถ้าทำไม่ได้แสดงว่า attention ผิดปกติ) แล้วถามซ้ำที่ 5 นาที
    • การรู้จักตนเอง (insight) การตัดสินใจ (judgment): เข้าใจเหตุการณ์แวดล้อมของการมารพ.?
  • โดยทั่วไปถ้าความผิดปกติอยู่ที่ attention หรือ disorientation แสดงว่าสาเหตุน่าจะเกิดจาก medical มากกว่า functional หรือ psychiatric causes


Higher cerebral functions (ดูเพิ่มเติมเรื่อง localization of Neurological lesion)
  • คัดกรองดูว่าสามารถพูดคุยตอบสนองได้ปกติหรือไม่ (language functions), หรือมีอาการ neglect ด้านใดด้านหนึ่งหรือไม่ (ส่วนใหญ่เป็นด้านซ้าย)
  • Dominant hemisphere (90% คือ Left hemisphere dominant) คือ language functions เมื่อผิดปกติจะมีปัญหา  aphasia; ในรายที่สงสัย ให้พิจารณาเป็นขั้นๆคือ 1) พูดได้คล่องหรือไม่ (fluent), 2) ให้ทำตามคำสั่งง่ายๆ (comprehension), 3) ให้พูดตามโดยบอกครั้งเดียว ใครใคร่ขายไข่ไก่หรือ “No ifs, ands, or buts” (repetition), 4) ให้บอกว่าวัตถุนี้คืออะไร (เช่น นาฬิกา ปากกา แก้วน้ำ) ถามถึงส่วนประกอบย่อยๆในวัตถุนั้น (เช่น นาฬิกาชี้ สายนาฬิกา เข็มนาฬิกา) ให้ผู้ป่วยแสดงให้ดูว่าวัตถุนี้ใช้อย่างไร ถ้าทำไม่ได้แสดงว่าอาจเป็น apraxia (เคลื่อนไหวไม่ได้ตามต้องการแม้ว่ากล้ามเนื้อจะไม่อ่อนแรง) จะแยกความผิดปกติออกเป็น
    • Global หรือ mixed aphasia จะมีความผิดปกติผสมกันทั้ง 2 อย่าง (comprehension, fluent)
    • Motor aphasia จะพูดช้า ตะกุกตะกัก แต่ทำตามคำสั่งได้ เป็น Broca’s aphasia หรือ transcortical motor aphasia
    • Receptive aphasia ปริมาณคำพูด ไวยากรณ์ ทำนอง เสียงสูงต่ำ อาจจะถูกต้อง แต่จะพูดไปเรื่อย เนื้อหาที่พูดแปลกประหลาด อาจใช้คำที่เสียงคล้ายกันหรือความหมายคล้ายกัน แต่ความหมายไม่ถูกต้องมาใช้แทน กลุ่มนี้จะทำตามคำสั่งไม่ได้ เป็น Wernicke’s aphasia หรือ transcortical sensory aphasia
    • Conduction aphasia กลุ่มนี้จะพูดได้คล่อง และทำตามคำสั่งได้ แต่ไม่สามารถ repetition ได้ มีรอยโรคที่ arcus fasciculus
    • Nominal aphasia จะปกติทุกอย่าง ยกเว้นเรียกชื่อสิ่งของไม่ได้
  • Non-dominant hemisphere คือ spatial relationships เมื่อผิดปกติจะแสดงปัญหาทาง auditory หรือ visual inattention หรือ sensory inattention ทางด้านซ้าย ทำการทดสอบเช่น ให้วาดรูปวงกลมและใส่ตัวเลขเหมือนในนาฬิกา (จะใส่ตัวเลขแค่ครึ่งเดียว)
  • การทดสอบอื่นๆ (เมื่อ primary sensory ปกติ) เช่น graphesthesia (เขียนเลขบนมือ), stereognosis (จับแล้วบอกชื่อสิ่งของ), double stimultaneous stimulation (ตรวจ pin prick พร้อมกัน 2 ข้าง แล้วอีกข้างไม่รู้สึกหรือรู้สึกทื่อ)
  • ความผิดปกติด้านภาษาจะรวมไปถึง เช่น anomia (เสียการใช้คำที่เหมาะสม จะพูดเยิ่นเย้อ), aphasia (พูดไม่คล่อง ตะกุกตะกัก), alexia (อ่านไม่รู้เรื่อง), agraphia (เขียนไม่ได้); Gerstman’s syndrome (left-right confusion, finger agnosia, acalculia, agraphia)


Cranial nerves
  • คัดกรองเบื้องต้นระหว่างซักประวัติดูว่ามี facial asymmetry (CN VII) หรือไม่ ถ้าการออกเสียงเป็นปกติ แสดงว่า lingual movement (CN XII) น่าจะปกติ
  • การตรวจเรียงตามลำดับ ได้แก่
    • CN I (olfactory nerve): มีโอกาสตรวจน้อย
    • CN II (optic nerve): ตรวจ VA และ pupil reactivity (direct และ consensual light reflex), swinging flashlight test (ผิดปกติ เมื่อเกิด paradoxical dilation ของ pupil เมื่อแสงย้ายมาหา เรียกว่า afferent pupillary defect)
    • CN III (oculomotor n.), IV (trochlear n.), VI (abducens n.): ให้ตรวจ EOM เป็นรูปตัว H
      • CN III palsy (จำว่ารับผิดชอบส่วนที่เหลือของ CN IV, VI รวมถึง levator muscle และ parasympathetic pupilloconstrictors) ทำให้ pupil dilate, ptosis และ globe จะไปทาง downward + outward
      • CN IV palsy (จำว่า SO4 หรือ superior oblique muscle ของ CN 4) หน้าที่หลักคือ intorsion :ซึ่งอาจบอกความผิดปกติได้ยาก
      • CN VI palsy (จำว่า แอบดู (abducens) ต้องใช้ lateral rectus muscle) อาจมี medial deviated และเสีย lateral movement
  

    • CN V (trigeminal nerve): motor คือ muscle of mastication ให้กัดฟันแล้วจะคลำได้กล้ามเนื้อที่นูนขึ้น; sensory รับความรู้สึกจาก cornea ให้ตรวจ corneal reflex (จาก CN V ไป VII)
    • CN VII (facial nerve): motor คือ facial muscle; sensory คือ facial proprioceptive
    • CN VIII (auditory nerve): มี auditory และ vestibular afferent components
    • CN IX (glossopharyngeal nerve), CN X (vagus nerve): ดู pharyngeal musculature และ gag reflex
    • CN XI (accessory nerve): ให้ยักไหล่
    • CN XII (hypoglossal nerve): ให้แลบลิ้น
  • Peripheral lesions ของ CN VII จะเป็น complete facial paralysis ในด้านเดียวกับ lesion; ส่วน cortical lesion (เช่น stroke) จะมี weakness เฉพาะ lower และ midface ด้านตรงข้ามกับ injury (“central VIIth pattern”) เพราะ forehead เลี้ยงโดย cortical UMN ทั้ง 2 ข้าง
  • Physiologic anisocoria (pupil asymmetry 1-2 mm) พบได้ในคน 20%
  • Unilaterally dilated pupil สามารถเกิดได้จาก CN III dysfunction หรือจาก uncal herniation ทำให้เกิด nerve impingement ตรงบริเวณ tentorium
  • Vertigo การตรวจเพื่อแยกระหว่าง peripheral vertigo (vestibular system) และ central vertigo (posterior circulation stroke) ประกอบด้วย
    • Horizontal head impulse test หมุนศีรษะอย่างรวดเร็วไปแต่ละด้าน ถ้าตาไม่สามารถ fixation ได้ ตาจะกระตุกไปหา target (saccade) คือ positive (เป็นได้ทั้ง peripheral และ central); ถ้า negative จะสงสัย central vertigo
    • Nystagmus ถ้าเป็น vertical หรือเปลี่ยนทิศ nystagmus เมื่อเปลี่ยน gaze direction แสดงว่าเป็น central vertigo
    • Skew deviation เมื่อ fix gaze แล้วปิดตาสลับข้าง ถ้าเห็น vertical skew gaze แสดงว่าเป็น central vertigo   


Sensory examination
  • อาจตรวจ sensory เบื้องต้นโดยการสัมผัส หรือ pinprick ที่แขนขา 2 ข้าง ถ้าผิดปกติ หรือ สงสัย peripheral neuropathy หรือ spinal cord injury จึงจะตรวจลงในรายละเอียด
    • Position testing จะตรวจหาความผิดปกติของ peripheral neuropathy และ posterior column spinal cord disease ได้ดีที่สุด
  • ถ้าเป็น half-body sensory loss จะสงสัย cortical หรือ subcortical lesions
  • ถ้าเป็นเฉพาะแขนขาข้างใดข้างหนึ่ง เป็นแบบ specific dermatome จะสงสัย peripheral nerve หรือ nerve root problems
  • ถ้าผิดปกติเป็น sensory level จะสงสัย spinal cord injury และตรวจ sensation บริเวณ perineum (เมื่อต้องการดูว่าเป็น incomplete spinal cord injury หรือไม่)


Motor system
  • Muscle tone: ให้ผู้ป่วยผ่อนคลายไม่ออกแรงต้าน ทำ passive movement แขนขา; Cogwheeling จะมี resistance สลับกับ release ระหว่าง movement; ตรวจ axial tone โดยการให้ยืน และคนตรวจยืนทางด้านหลังจับไหล่ให้หมุนมาด้านหน้า-หลัง ในคนปกติจะมีแรงต้านเล็กน้อย แขนอาจจะแกว่ง ส่วนในคนที่ axial tone เพิ่มขึ้น (Parkinson’s disease) จะไม่มี arm swing
  • Motor strength:
    • Upper limb: ให้ยกแขนเหยียดและหงายมือมาทางด้านหน้า สังเกตดูว่ามี pronator drift หรือไม่ (inward rotation, downward drift) ซึ่งสามารถตรวจในคนที่ไม่รู้สึกตัวได้ด้วย (นอนจับแขนยกมาด้านหน้า 2 ข้าง ดู tone ของมือ 2 ข้างเปรียบเทียบกัน); ตรวจ forearm rolling technique ให้เหยียดแขนและให้หมุนเป็นวงกลมเร็วๆ ปกติต้องหมุนเป็นวงเล็กๆและเร็ว ถ้า 2 ข้างไม่เท่ากันหรือช้าแสดงว่ามี limb weakness
    • Lower limb: ขาตรวจคล้ายๆกับแขน หรือ อาจให้ทำ foot tapping เพื่อดูว่ามี weakness จาก UMN หรือไม่
    • การบันทึกให้บรรยายว่ามี stimulus และ response อย่างไร เช่น “the patient is able to strongly resist elbow extension or elbow flexion against the examiner”
    • การบันทึกด้วย rating scale มีข้อผิดพลาดมากกว่าการบรรยาย ได้แก่ 5 rating = normal strength, 4 = contract muscle against some resistance (rating ข้อนี้จะดูกว้างมักให้เป็น 4+ หรือ 4-), 3 = full motion against gravity, 2 = active movement with no gravity, 1 = minimal contraction, 0 = complete paresis
  • ตรวจ muscle strength ดูว่าเกิดตาม nerve distribution หรือตาม dermatome
  • อื่นๆ: Tremor แบ่งเป็น action tremor (จาก caffeine, hyperthyroidism, alcohol/sedative withdrawal, essential tremor) และ rest tremor (Parkinson’s disease); เปรียบเทียบ muscle mass/bulk; fasciculation แสดงถึง LMN disease
  • Bladder tone, function ในคนที่มี incontinence + LBP ตรวจ residual urine volume ถ้า > 100 mL (ถ้าแน่นอนเอา 200 mL) จะสงสัย spinal cord compression


Reflexes
  • Muscle stretch reflex แบ่ง grade ออกเป็น 0 = absence of reflex, 2-3 = normal, 4 = hyperactive reflex
  • UMN disease จะพบความผิดปกติ คือ มี hyperactive reflex (ใน spinal cord injury หรือ stroke ต้องใช้เวลาหลายชั่วโมงถึงหลายวันในการเกิด hyperactive reflex), Babinski response และ clonus
    • Babinski response ตรวจโดยทำ mildly noxious stimulation ที่ lateral plantar หรือ lateral aspect ของ foot ในคนปกติ toe จะเกิด downward movement; Babinski’s sign presence คือ great toe จะเคลื่อนที่ upward และอาจมี fanning ของนิ้วอื่นๆ แสดงถึง UMN lesion
    • Clonus คือมี rhythmic oscillation เมื่อทำ ankle flexion อย่างรวดเร็ว
  • LMN disease จะมี hypoactive reflex


Cerebellar testing
  • Cerebellum จะทำหน้าที่ช่วยให้เกิด smooth muscle movement และควบคุมเรื่อง coordination แบ่งเป็น central cerebellum ทำให้เกิด axial coordination และ lateral cerebellum ทำให้เกิด appendicular coordination (extremities movement)
  • Hand-slapping test ให้ผู้ป่วยหงายและคว่ำมือตบลงบนหน้าตักสลับกันเร็วๆ ซึ่งควรทำได้เร็ว โดยไม่ยกสูง และเหมือนๆกันทั้ง 2 ข้าง
  • เมื่อตามองตามวัตถุที่เคลื่อนที่ช้าๆ (ระหว่างตรวจ EOM) ตาควรที่จะมี smooth slow movement หรือตรวจ finger-to-nose เมื่อผู้ป่วยต้องมองสลับไปมาระหว่างจมูกกับนิ้วของผู้ตรวจ ตาควรที่จะเคลื่อนไหวอย่างรวดเร็ว และสามารถ conjugate ที่เป้าหมายโดยไม่เกิด overshoot
  • Nystagmus ดูเรื่อง vertigo ด้านบน


Gait and station



Ref: Tintinalli ed8th

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น