วันอังคารที่ 8 สิงหาคม พ.ศ. 2560

Diabetes in children

Diabetes in children

ดูกลไกในเรื่อง Adult DKA

อาการ ของ DM ได้แก่ polyuria, polydipsia, polyphagia, weight loss, secondary enuresis, anorexia, vague abdominal discomfort, visual changes, genital candidiasis; ใน uncontrolled DM จะมีภาวะแทรกซ้อนเป็นขั้นๆ ได้ตั้งแต่ hyperglycemia without ketonuria, diabetic ketosis, จนถึง diabetic ketoacidosis


Diabetic ketoacidosis

DKA นิยามคือมี hyperglycemia (BG > 200 mg/dL), metabolic acidosis (HCO3- < 15 mEq/L หรือ pH < 7.3), และมี ketonuria หรือ ketonemia
  • Euglycemic DKA พบได้ในคนที่ well-hydrated และยังได้ฉีด insulin สม่ำเสมอ แต่มี relative insulin deficiency จาก intercurrent illness

อาการและอาการแสดง:
  • Dehydration (tachycardia, orthostasis, hypotension, poor skin turgor, dry mucosa), Kussmaul respiration, fruity odor, N/V, abdominal pain, alteration of consciousness
  • ในเด็กที่มี depressed level of consciousness ให้คิดถึง cerebral edema

Precipitating cause ได้แก่ insulin (ขาดยา ลดขนาด), infection (viral infection, UTI, AGE)

DDx: โดยเฉพาะในเด็กวัยรุ่นที่ไม่ได้เป็น DM ให้คิดถึง toxic ingestion (ethylene glycol, isopropyl alcohol, salicylates) ด้วย

Cerebral edema
เป็นสาเหตุการเสียชีวิตที่สำคัญของ DKA ในเด็ก ปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญ คือ อายุ < 5 ปี, severe hyperosmolality, persistent hyponatremia, severe acidosis, **การศึกษาใหม่ๆไม่เชื่อว่าการ overaggressive fluid resuscitation เป็นปัจจัยทำให้เกิด cerebral edema แต่อาจเป็นผลจาก cerebral hypoperfusion/ischemia จาก dehydration และ profound hypocapnia ก่อนการรักษา

อาการและอาการแสดง: มักเกิดอาการ 6-12 ชั่วโมง หลังเริ่มรักษา ประมาณครึ่งหนึ่งจะมีอาการปวดศีรษะรุนแรง ซึมลง ชัก และ papillary edema นำมาก่อน อีกกลุ่มหนึ่งจะมาด้วย respiratory arrest

Treatment: ทันทีก่อนทำ CT ได้แก่ mannitol 0.25-1 g/kg IV bolus หรือ 3%NaCl 10 mL/kg IV > 30 นาที, ETT (ถ้าจำเป็น), fluid restriction (KVO หรือ ½ ของ maintenance), ให้ hyperventilation ต่อ (หลีกเลี่ยง normocapnia state เพราะจะทำให้ metabolic acidosis แย่ลง); **ในรายที่ CT ปกติ ให้คิดถึงภาวะ cerebral venous sinus thrombosis อาจต้องทำ CT with contrast หรือ MRI

Ix:
  • Glucose POCT, urine strip (ketonuria); ECG, electrolytes, PO4, VBG (pH น้อยกว่า ABG 0.03), +/- CBC, Ca, Mg, serum osmolality, serum ketone test, lactate level
  • Serial q 1 h: POCT-glucose
  • Serial q 2 h: electrolyte, VBG

**ดูประเด็นการแปลผล lab ต่างๆในเรื่อง adult DKA

Tx:

0. ECG monitoring (พบ prolonged QTc interval ได้บ่อย [ทำให้เกิด torsade de pointes] ซึ่งสัมพันธ์กับภาวะ ketosis ถ้า ECG ผิดปกติ ให้หลีกเลี่ยงยาที่อาจทำให้ภาวะนี้แย่ลง เช่น ondansetron)

1. Fluid และ Sodium
  • ถ้ามีภาวะ shock ให้ bolus 0.9% NSS 20 mL/kg ให้ซ้ำจนกว่าจะ normotensive
  • ถ้าไม่มีภาวะ shock ให้ NSS 10 mL/kg IV ใน 1 ชั่วโมง หลังจากนั้นให้คำนวณแก้ fluid deficit 50% ใน 12-16 ชั่วโมง หรือให้เป็น 1.5 เท่าของ maintenance fluid ระหว่างที่อยู่ ER
  • หลีกเลี่ยงการ over-resuscitation โดยเฉพาะในเด็กที่มี high calculated osmolality (> 340 mOsm/L)
  • ถ้า Na ไม่เพิ่มหลังการรักษา จะสัมพันธ์กับการเกิด cerebral edema

2. Potassium
  • ถ้า K+ 3.5-5.5 mEq/L + urine ออกดี ให้ add KCl 15 mEq + K2PO4 15 mEq ต่อ liter ของ IV fluid
  • ถ้า K+ 2.5-3.5 mEq/L ให้ add Potassium 40 mEq/L
  • ถ้า K+ < 2.5 mEq/L อาจต้องให้ Potassium ทาง central line (เช่น potassium 0.5 mEq/kg/h) และพิจารณาหยุดให้ RI จนกว่า K+ จะมากกว่า 2.5 mEq/L

3. Insulin
  • ให้ RI drip 0.1 units/kg/h ปกติ serum glucose จะลดลง 50-100 mg/dL/h
  • ถ้า pH เพิ่มขึ้นช้า (< 0.03 units/h) สามารถเพิ่ม RI เป็นสองเท่า
  • เมื่อ glucose < 250 mg/dL ให้ add dextrose ใน IV fluid โดยที่ยังให้ RI infusion จนกว่าจะหายจากภาวะ ketoacidosis โดยให้ค่า glucose อยู่ระหว่าง 150-300 mg/dL [ในรายที่ glucose ลดลงมาก ให้เพิ่ม glucose concentration ใน IVF ก่อนจนถึงระดับสูงสุด จึงค่อยปรับลด RI drip ลง แต่ไม่ควรน้อยกว่า 0.05 units/kg/h; ถ้ามี hypoglycemia เกิดขึ้น ให้หยุด RI drip 10-15 นาที แล้วค่อยให้ต่อ]
  • เมื่อ HCO3– > 15 mEq/L, venous pH > 7.3, และ serum ketone ปกติ แล้วให้ลด RI drip เป็น 0.02-0.05 units/kg/h แล้วให้ RI 0.1 untis/kg SC q 2 h โดยให้ค่า glucose อยู่ระหว่าง 150-200 mg/dL แล้วหยุด RI drip หลังให้ RI SC 1-2 ชั่วโมง

4. Bicarbonate
  • พิจารณาให้เฉพาะในรายที่ pH < 7.0 + hemodynamic compromise ที่ไม่ตอบสนองต่อ IV resuscitation (depressed cardiac function, poor perfusion)
  • ให้ 7.5%NaHCO3 0.5-2.0 mEq/kg IV ใน 1-2 ชั่วโมง ไม่ควรแก้ไขให้ pH > 7.1 หรือ HCO3– > 10 mEq/L



Hyperglycemia without ketoacidosis
  • ตรวจ baseline blood test; ให้ RI 0.1 unit/kg SC + F/U glucose q 1 h; PO หรือ IVF ตามความเหมาะสม
  • Admit เพื่อให้ความรู้และปรับ insulin ปกติ daily insulin requirement ประมาณ 0.5-1.0 unit/kg/d แบ่งให้ 2/3 ตอนเช้า และ 1/3 ตอนเย็น


Hyperglycemia with known DM
  • Simple hyperglycemia ให้ RI SC ขนาด 10% ของ insulin dose ต่อวัน
  • เด็กที่มี intercurrent illness ที่ไม่มี urine ketone ให้ RI SC ขนาด 5% ของ insulin dose ต่อวัน ทุก 4-6 ชั่วโมง จนกว่าจะหาย
  • เด็กที่มี intercurrent illness + มี urine ketone ให้ RI SC ขนาด 10% ของ insulin dose ต่อวัน ทุก 4-6 ชั่วโมง จนกว่าจะไม่มี urine ketone แล้วลดเหลือ 5% เช่นเดียวกับเด็กที่ไม่มี urine ketone


Hyperglycemia ในเด็กที่ใช้ insulin glargine (Lantus)
  • ปกติเด็กจะใช้ insulin glargine ขนาด 50% ของ daily insulin requirement ที่เหลือจะเป็น short-acting insulin
  • ถ้าลืมฉีด insulin glargine และไม่มีภาวะ DKA ให้ฉีด NPH SC single dose แทน แล้วใช้ insulin เดิมต่อตามปกติ



Ref: Tintinalli ed8th
เขียนโดย ที่

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)