วันจันทร์ที่ 28 สิงหาคม พ.ศ. 2560

GI procedures, devices

GI procedures, devices

NG aspiration

ข้อบ่งชี้
  • Hematemesis มีประโยชน์ใน significant UGIH (เช่น สัญญาณชีพไม่คงที่ อาเจียนเป็นเลือดแดงสดปริมาณมาก) ซึ่งสามารถช่วยบอกอัตราเร็วของเลือดที่กำลังออกได้ จะประเมินผลการรักษาด้วยยาและดูความจำเป็นในการทำ emergency endoscopy แต่ถ้าเป็น coffee-ground emesis หรือ blood-streaked emesis การใส่ NG tube มักไม่มีความไวมากเมื่อเทียบกับการประเมินด้วยวิธีอื่นๆ (observe, hemodynamic assessment, serial Hct) 
  • Massive rectal bleeding with hemodynamic instability เพื่อหาว่าเป็น UGIH หรือไม่ ซึ่งจะสามารถทำการหยุดเลือดได้ง่ายกว่า severe LGIH (10% ของ hematochezia เป็น UGIH แต่อาจเป็นจาก duodenal source ซึ่งจะ negative NG aspiration ได้) แต่ถ้ามาด้วย melena ก็บ่งว่าน่าจะเป็น UGIH จึงจำเป็นต้องไปทำ upper endoscopy อยู่แล้ว โดยไม่จำเป็นต้องใช้ผลของ NG aspiration มาช่วยในการตัดสินใจ 
  • Small bowel dilation ที่เกิดจาก small bowel obstruction แต่ในปัจจุบันก็มีทางเลือกในการใช้ยารักษา (octreotide, somatostatin) แทนถ้า SBO สัมพันธ์กับ malignancy และไม่แนะนำให้ทำ NG aspiration เป็น routine ในการรักษา adynamic ileus
ข้อห้าม: fracture base of skull, coagulopathy, alkaline ingestion, esophageal stricture

ภาวะแทรกซ้อน
  • ส่วนใหญ่คือเรื่อง pain และ epistaxis ซึ่งสามารถป้องกันได้โดยใช้เทคนิคที่ดี
  • อื่นๆที่มีรายงาน เช่น intracranial/bronchial/pharyngeal placement, esophageal obstruction/rupture, bronchial/alveolar perforation, pneumothorax, gastric/duodenal rupture, vocal cord paralysis, pneumomediastinum, laryngeal injuries, knotting (preventing removal)
วิธีการ
  1. เตรียมอุปกรณ์ เตรียมผู้ป่วย ให้อยู่ในท่านั่ง ก้มคอเล็กน้อย
  2. Topical anesthesia และ vasoconstrictor เช่น mix 4% lidocaine with oxymetazoline via nasal atomizer, ใส่ xylocaine jelly 5 mL ข้างที่จมูกโล่งกว่า
  3. Premedication ด้วย IV metoclopramide ในผู้ใหญ่ หรือ lingual 24% sucrose ในทารก สามารุลดอาการปวดได้
  4. อธิบายวิธีการ พูดคุยระหว่างการทำหัตถการเพื่อลดความวิตกกังวล
  5. ใส่ lubricated NG tube ในจมูกที่เลือกไว้ ให้ NG ชี้ไปทางด้านหลัง (ไม่ชี้ขึ้นบน) สายจะโค้งลงไปตาม glottis เมื่อถึง glottis จะรู้สึกมีแรงต้าน ให้ผู้ป่วยดื่มน้ำ (ถ้า unconscious ให้ดึง jaw ได้) แล้วดันสายลงไปพร้อมกับที่ผู้ป่วยกลืน เมื่อผ่าน glottis แล้วให้รีบดันลงไปจนถึงจุดที่กำหนดไว้
  6. ทดสอบว่าเข้า คือ ผู้ป่วยพูดได้ปกติ ดูดได้ gastric content และฟังได้ลม อาจทำ CXR เพื่อยืนยันตำแหน่ง
  7. ติดเทปเพื่อยึด NG และต่อ low-intermittent suction



Anoscopy

ข้อบ่งชี้: hematochezia เพื่อหา anorectal cause

ข้อห้าม: rectal FB และสงสัย rectal perforation

วิธีการ:
  1. เตรียมอุปกรณ์ วางของไว้บน blue absorbent pad; เตรียมผู้ป่วย อยู่ในท่า lateral decubitus หรือ knee-chest position
  2. ดึงแก้มก้นออกจากกัน ตรวจดูภายนอก
  3. ค่อยๆใส่ lubricated anoscope เข้าไปใน anus พร้อมกับบอกคนไข้ไปทีละขั้นตอน เมื่อใส่เข้าไปสุด ให้นำ obturator ออก นำอุจจาระที่ปลาย obturator ตรวจ guaiac test
  4. มองหาตำแหน่ง bleeding ขณะที่ดึง anoscope ออก เช็ดทำความสะอาด



OG lavage

ข้อบ่งชี้: เพื่อ remove pills หรือ fragments ออกจากกระเพาะอาหาร ในรายที่มาภายใน  1 ชั่วโมงหลังจาก potentially lethal ingestion

วิธีการ:
  • ETT เพื่อลดความเสี่ยง aspiration ในรายที่ซึมหรืออาจจะซึมลง
  • วิธีการเช่นเดียวกับ NG tube insertion ที่เพิ่มเติมได้แก่ ใส่ bite block ในคนที่ไม่ร่วมมือ
  • หลังจาก suction และ irrigation อาจใส่ charcoal หรือ sorbitol ก่อนเอา tube ออก




Sengstaken-Blakemore tamponade

ข้อบ่งชี้: esophageal varices bleeding (known case หรือ severe hematemesis + signs of cirrhosis) ที่ไม่สามารถทำ endoscopy ได้

วิธีการ
  • เช่นเดียวกับการใส่ OG lavage
  • ใส่ gastric balloon ด้วย water หรือ NSS (200-250 mL) แล้วทำ gently traction ถ้ายังดูดเลือดได้จาก gastric port ให้ใส่ esophageal balloon 35-40 mmHg แล้ว lavage จาก gastric port จน clear
  • ต่อ intermittent suction (60-120 mmHg) จาก gastric port และ continuous suction (120-200 mmHg) จาก esophageal port [ถ้าไม่มีใส่ NG tube]




Abdominal paracentesis

ข้อบ่งชี้: เพื่อ diagnostic หรือ therapeutic เช่น tense ascites ซึ่งการทำ large-volume therapeutic paracentesis ควรทำโดย admitting team หรือ observation unit

ภาวะแทรกซ้อน: bowel perforation, ascitic fluid leak, hemorrhage, infection; large volume paracentesis ทำให้เกิด hyponatremia, renal impairment, encephalopathy

วิธีการ
  1. ดู universal protocol; แก้ไขภาวะ coagulopathy หรือ thrombocytopenia ก่อน
  2. Position: RLQ หรือ LLQ approach ให้นอนยกศีรษะเล็กน้อย (ถ้า midline infraumbilical approach ให้อยู่ในท่า Left lateral decubitus)
  3. Assess landmarks: หาตำแหน่งโดยใช้ ultrasound guide หรือ 4-5 cm superior และ medial ต่อ ASIS (ถ้า midline infraumbilical approach ตำแหน่ง 2 cm ใต้ umbilicus); ตรวจดูว่าไม่มี hepato- หรือ splenomegaly; หลีกเลี่ยง scars และ abdominal wall vessels
  4. Local anesthesia: ให้ infiltrate skin (27-guage หรือเล็กกว่า) ขึ้นเป็น wheal แล้วเปลี่ยนเป็น needle ที่ใหญ่ขึ้น (16-18) แทงเข็มตั้งฉากกับ skin ใช้ Z-track technique โดย traction skin เพื่อย้าย tract ที่จะเข้าสู่ peritoneum (เพื่อลดโอกาส infection และ leakage) ค่อยๆดันเข็มเข้าหา peritoneum โดย suction สลับกับ infiltrate lidocaine จนดูดได้ peritoneal fluid
  5. Fluid withdrawal: เปลี่ยน syringe ดูดอย่างน้อย 50 mL ส่ง Lab analysis (แม้การดูดเพื่อ diagnostic ดูด 1 L มักไม่เกิด complication แต่ช่วยให้ลดอาการได้); ใน therapeutic paracentesis ต่อ stopcock, catheter, suction
  6. Remove catheter เมื่อเสร็จอาจทำ purse-string suture สามารถลดโอกาส leakage ได้
  7. สังเกตอาการ 30 นาที ว่าไม่มีภาวะแทรกซ้อนหรือมี leakage; ทำ dry dressing ไว้ 48 ชั่วโมง


Transabdominal feeding tube

ภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อย เช่น
  • Purulent drainage ถ้าไม่มี cellulitis ให้ทำ local skin care ด้วย hydrogen peroxide + warm water ก็เพียงพอ
  • Granuloma with localized bleeding รักษาโดยจี้ silver nitrate
  • Leakage ให้เปลี่ยน tube ที่ใหญ่ขึ้น
  • Vomiting, diarrhea ให้ลดปริมาณ feeding หรือเจือจาง
  • Clogging ให้ใช้ warm water หรือ carbonated beverage ทิ้งไว้ 20 นาที แล้วลอง flush ใหม่ หรือใช้ alkalinized pancreatic enzyme (12,000 lipase units ละลายใน bicarbonate 650 mL)
Tube replacement
  • ควรปรึกษา surgeon หรือ gastroenterologist ที่ใส่ เพราะอาจจะมี bolster กันหลุดอยู่ด้านใน ซึ่งต้อง remove โดย endoscopy หรืออาจตัด tube แล้วปล่อยให้ bloster ผ่าน GI ออกไป (เฉพาะผู้ใหญ่ที่ไม่มีปัญหา obstruction) แล้ว F/U film ในอีก 1-2 สัปดาห์ต่อมา
  • ถ้า tube หลุดออกมา ให้ใส่กลับโดยเร็ว (ภายใน 2-3 ชั่วโมง) เพื่อป้องกัน tract ปิด ยกเว้น immature tract (ทำมา < 2-3 สัปดาห์) ถ้าไม่ทราบขนาด tube เดิมให้ใช้ขนาด 16- หรือ 18-F gastrostomy tube หรือ Foley catheter ถ้าขณะใส่มี resistant ให้ใช้ tube ขนาดเล็กลง หลังจากใส่ให้ใส่ water-soluble contrast 20-30 mL bolus แล้วทำ abdominal x-ray ภายใน 1-2 นาที หรือทำ U/S เพื่อดูตำแหน่ง อาจฉีด NSS 10 mL เพื่อดูน้ำขณะเข้าไปใน stomach หรือจะดูด gastric fluid มาตรวจ pH เพื่อยืนยัน
  • Jejunostomy tube จะมีขนาดเล็กกว่า (8-,14-F) ถ้า tube หลุดและใส่ Foley catheter แทน ห้าม inflate balloon ให้ใส่เข้าไปลึก 20 cm



Ref: Tintinalli ed8th
เขียนโดย ที่

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)