Hand, digits injuries

Hand, digits injuries

ซักประวัติและตรวจร่างกาย

• Mechanism of injury, ประวัติอาชีพ งานอดิเรก มือข้างที่ถนัด และการบาดเจ็บในอดีต
• ดู: skin, resting posture, deformity, ให้แสดง hand position ในขณะที่เกิดอุบัติเหตุ (เช่น บาดเจ็บในท่า hand flexion อาจทำให้ flexor tendon retraction ในขณะที่ตรวจท่า extension), ให้กำมือแน่น (ปกตินิ้วจะขนานกันและชี้ไปที่ scaphoid)
• ตรวจ grip strength; เปรียบเทียบ motor, sensory, tendon function ของมือทั้ง 2 ข้าง

Nerve testing

• Median nerve: ตรวจ thumb IP joint flexion (against resistant) หรือตรวจ index และ middle finger DIP flexion (จับให้ MCP และ PIP extension ไว้) หรือให้ทำ “OK” sign จะตรวจได้ทั้ง thumb IP flexion และ index DIP flexion พร้อมกัน
• แผลที่ distal forearm หรือ wrist อาจตรวจข้างต้นได้ปกติ เพราะ nerve innervation ไปแล้วที่ proximal forearm ต้องตรวจ thenar muscle [abductor pollicis bravis ให้หงายมือกางนิ้วโป้งเกร็งสู้กับแรงดันนิ้วโป้งกลับ] หรือตรวจ 2-point discrimination ของ thumb, index, middle และครึ่งหนึ่งของ ring finger แทน
• Ulnar nerve: ตรวจ finger abduction (ให้กางนิ้วเกร็งสู้กับแรงบีบนิ้วก้อยกับนิ้วชี้เข้าหานิ้วกลาง) หรือตรวจ thumb adduction (ให้เอานิ้วโป้งหนีบกระดาษไว้กับด้านข้างของ PIP joint ของนิ้วชี้ ถ้าผิดปกติเมื่อดึงกระดาษแล้วนิ้วโป้งจะทำ IP flexion เพราะมี weakness ของ adductor pollicis เรียกว่า positive Froment’s sign)
• Radial nerve: ตรวจ finger MCP extension (ให้วางมือคว่ำกับโต๊ะแล้วยกนิ้วลอยขึ้น) [posterior interosseous nerve]
• Sensation: ตรวจ 2-point discrimination [ปกติ 5 mm หรือ 6 mm ในคนสูงอายุ] ตรวจเปรียบเทียบกันทั้ง 2 มือ และตรวจทั้งด้าน ulna และ radial side ในแต่ละนิ้ว ตรวจซ้ำ 2-4 ครั้งในแต่ละจุด ยอมรับความถูกต้องอย่างน้อยที่ 80%; ถ้ามี sensory deficit ให้สงสัย digital artery laceration ร่วมด้วย

Tendon testing

• ตรวจ ROM ของ tendon และตรวจต้านกับ resistance ถ้ามี weakness หรือ pain ตามแนวของ tendon แสดงว่ามี tendon laceration
• FDP: DIP flexion (จับให้ PIP และ MCP joint extension)
• FDS: PIP flexion (จับนิ้วที่อยู่ 2 ข้างทำ full extension)
• Elson’s test ตรวจ central slip ให้พยายาม extend PIP joint ในขณะที่คนตรวจกดให้ PIP joint flexion ถ้า DIP ไม่เกร็ง (ปกติ) แสดงว่า central slip intact, ถ้า DIP เกร็งขึ้นมา แสดงว่า central slip ไม่ intact (extension force ส่งแรงผ่าน lateral band มาที่ terminal tendon ของ DIP joint)

Wound examination

• Digital block ให้ตรวจ motor และ sensory ก่อน (ยกเว้นว่าไม่สามารถตรวจ motor ได้เพราะปวด ให้ทำ digital block ก่อน)
• Bloodless field: อาจพัน Penrose drain หรือ gauze จาก distal มา proximal เพื่อไล่เลือดกลับแล้วทำ tourniquet (ไม่ควรยืดเกิน 150% ของความยาวเดิม) ไม่ควรทำ tourniquet > 20 นาที
• Wound irrigation, inspection; ATB, tetanus toxoid

Management

• Imaging: film hand PA, lateral, oblique; หรือเฉพาะ digit ที่สงสัย
• Immediate consultation ใน vascular injury with ischemia/poorly controlled hemorrhage, irreducible dislocations, grossly contaminated wound, severe crush injury, open fracture, compartment syndrome, high-pressure injection injury, amputation
• ถ้าไม่มีกรณีข้างต้น แต่มี nerve หรือ tendon injuries ให้ทำ skin closure และ splint ใน position of function ไว้ก่อน และนัด F/U พบ hand specialist โดยเร็ว (ใน 1-3 วัน)
• Hand laceration ที่ไม่มี neurovascular หรือ tendon injury ให้นัด F/U suture removal ที่ ER และทำ hand examination ซ้ำอีกครั้ง

Flexor tendon injuries

• ER อาจ stabilization และ loose closure ไว้ก่อน [ภายใน 12 ชั่วโมง] และนัด F/U hand surgeon โดยเร็ว
• มีการแบ่งเป็น zone ต่างๆดังนี้
• Zone I: distal ต่อ FDS insertion ภายในมีแต่ FDS (DIP flexion)
• Zone II (“no man’s land”): บริเวณ flexor tendon pulley system ภายในมีทั้ง FDS และ FDP การรักษามักได้ผลลัพธ์ไม่ดี
• Zone III: distal ต่อ carpal tunnel ภายในมี lumbrical muscle การรักษาส่วนมากจะมีผลลัพธ์ที่ดี
• Zone IV: บริเวณ carpal tunnel ภายในมีโครงสร้างที่สำคัญหลายอย่าง
• Zone V: proximal ต่อ carpal tunnel มีโอกาสบาดเจ็บ multiple tendons รวมถึง median และ ulna nerve

Extensor tendon injuries

• ER โดยปกติสามารถทำการ repair ได้ (บางท่านเห็นว่าควรทำเป็น operative repair) ถ้า laceration < 25% ไม่จำเป็นต้อง repair
• มีการแบ่งเป็น zone ต่างๆดังนี้
• Extensor zone I (distal phalanx และ DIP joint): การบาดเจ็บของ tendon ในบริเวณนี้ทำให้เกิด mallet finger [แบ่งเป็น type I tendon-only, type II small avulsion fx, type III > 25% articular surface]; Tx:  DIP full extension splint 6-10 สัปดาห์ ถ้า avulsion fx > 30% ให้ surgery
• Extensor zone II (middle phalanx): รักษาเหมือน zone I
• Extensor zone III (PIP joint): อาจเกิด central tendon disruption มี volar displacement ของ lateral band ทำให้เกิด boutonniere deformity; Tx: PIP joint extension splint 5-6 สัปดาห์, F/U hand specialist
• Extensor zone IV (proximal phalanx): อาการเหมือน zone III injury
• Extensor zone V (MCP joint): ระวัง human bite injury ต้องทำ delayed repair และให้ board-spectrum IV ATB
• Extensor zone VI (dorsum hand): มีโอกาสเกิด tendon laceration ได้ง่าย ถ้า laceration อยู่ proximal กว่า juncturae tendineae ผู้ป่วยจะยังสามารถทำ MCP extension ได้
• Extensor zone VII (wrist): บริเวณนี้มีโครงสร้างซับซ้อน (extensor retinaculum, 12 extensor tendons, 6 synovial-lined retinacular compartments) ต้องทำ operative repair
• Extensor zone VIII (distal forearm) ต้อง exploration เพราะ tendon มักจะ retract เข้าไปใน forearm
• Zone V-VIII หลังจาก repair ต้อง splint ในท่า wrist 15^o extension, MCP 15^o flexion, IP 15^o flexion

Ligamentous injuries, dislocation

• DIP dorsal dislocation ทำ digital nerve block แล้ว reduction โดยทำ longitudinal traction, hyperextension, directed dorsal pressure
• PIP dorsal dislocation รักษาเหมือน DIP dislocation; ตรวจ ROM และ strength หลัง reduction ถ้าปกติ ให้ splint ในท่า 30^o flexion; PIP lateral dislocation ส่วนใหญ่เป็น ulnar deviation (radial collateral ligament rupture)
• MCP dorsal subluxation โดย MCP จะอยู่ในท่า hyperextended 60-90^o; Tx: reduction โดยทำ wrist flexion, directed dorsal pressure (ห้ามทำ hyperextension เพราะจะทำให้ dislocation), splint MCP ในท่า flexion; MCP dislocation มักจะ reduced ไม่สำเร็จเพราะมี volar plate interposition มักต้องทำ operative reduction
• CMC dorsal dislocation ทำ regional anesthesia และ reduction โดยทำ traction, flexion, longitudinal pressure บน metacarpal base แล้ว refer ไปทำ fixation
• Thumb IP dislocation reduction เช่นเดียวกับ IP joint อื่นๆ, splint ในท่า flexion 15-20^o นาน 3 สัปดาห์
• Thumb MCP dislocation ทำ radial nerve block และ reduction โดย directed pressure ที่ base ของ proximal phalanx, ร่วมกับทำ metacarpal flexion และ abduction
• Thumb MCP (ulnar) collateral ligament rupture (gamekeeper’s thumb, skier’s thumb): ตรวจโดยทำ lateral stress ที่ proximal phalanx ในท่า MCP full extension และ 30^o flexion ถ้า radial angulation > 30-35^o หรือมากกว่าอีกข้าง 10-15^o แสดงว่า complete rupture ให้ใส่ thumb spica splint + F/U orthopedist (ควร repair ภายใน 1 สัปดาห์)
• Thumb CMC dislocation พบ isolated dislocation ได้น้อย มักมี fracture ร่วมด้วยเป็น Bennett’s fracture dislocation

Fractures

• Distal phalanx: แบ่งออกเป็น tuft (อาจมี nail bed laceration), shaft, base (intra-articular; อาจโดน tendon); Tx: รักษาเหมือน soft tissue injuries ใส่ protective splint
• Middle phalanx: fracture ที่ base มักจะเป็น apex dorsal angulation ส่วน fracture ที่ neck จะเป็น apex volar angulation (FDS เกาะที่ proximal volar, extensor tendon เกาะที่ proximal base); Tx: stable nondisplaced fx ใส่ buddy splint, unstable fx ที่ทำ closed reduction ได้ให้ splint MCP ถึง DIP ในท่า MCP flexion 70^o, IP extension; midshaft transverse fx, spiral fx, intra-articular fx ต้องทำ internal fixation
• Proximal phalanx: fracture มักจะเป็น apex volar angulation (extensor และ interosseous muscle ดึง); Tx: เหมือน middle phalanx fx
• Metacarpal (2^nd-5^th) fractures: แบ่งเป็น head, neck, shaft, base; ให้ระวัง CMC joint dislocation ซึ่งมักจะมีร่วมด้วย; Tx: anatomic reduction ยกเว้น 4^th-5^th MC จะมี 15-20^o AP motion สามารถยอมรับ malunion ได้บ้าง
• Metacarpal head fractures: ถ้ามี laceration ให้ระวัง human bite, มักเป็น comminuted fx; Tx: immobilization, refer พบ hand surgeon
• Metacarpal neck fractures: 5^th MC (boxer’s fracture); มักเป็น volar angulation ยอมรับ angulation ของ 2^nd-3^rd < 15^o, 4^th < 20^o, 5^th < 40^o; Tx: reduction ให้ทำ wrist flexion, MCP joint flexion, ดันด้าน volar ของ MC พร้อมกับดึง phalanx ออกจาก palm; แล้ว splint MC neck ในท่า wrist 20^o extension, MCP 70^o flexion
• Metacarpal shaft fractures: มักมี rotational deformity และ shortening; Tx: operative reduction
• Metacarpal base fractures: มักมี carpal bone fracture และให้สงสัย CMC joint subluxation/dislocation; fracture ที่ 4^th-5^th อาจเกิด paralysis ของ motor branch ของ ulnar nerve
• Thumb metacarpal fractures: มัก fracture ที่ base แบ่งออกเป็น
• Extra-articular fractures ยอมรับ angulation < 30^o; Tx: reduction, thumb spica 4 สัปดาห์, spiral fracture ต้อง fixation
• Intra-articular fractures ได้แก่ Bennett’s fractures (fx + CMC joint subluxation/dislocation) ใส่ thumb spica + refer; Rolando’s fracture (comminuted fx) ใส่ thumb spica + refer

Compartment syndrome

• Compartment ในมือแบ่งเป็น thenar, hypothenar, adductor pollicis, 4 interossei muscle
• มีอาการ pain แบบ constant, poor localized, disproportionate; extreme swelling; intrinsic minus position at rest (MCP extension, PIP joint slightly flexion); pain on passive stretch (interosseous ทำ MCP extension, PIP fully flexion, slight radial/ulnar deviation; thenar/hypothenar ทำ MCP extension)
• Dx จากอาการ การวัด compartment pressure มักไม่ถูกต้อง ในรายที่สงสัย (severe crush + S&S) ให้ consult hand surgeon เพื่อทำ emergency fasciotomy

High-pressure injection injury

• อุบัติเหตุโดนอุปกรณ์แรงดันสูง (2000-10000 psi) ฉีดสารเข้าไปที่มือ จะมีการบาดเจ็บจาก kinetic energy และ chemical inflammation โดยเฉพาะสารกลุ่ม oil-based paint จะมี intense inflammatory response ทำให้เกิด ischemic injury
• ทำ plain film; Tx: early surgical decompression, debridement; hand surgery consultation, immobilized, elevated, tetanus, board spectrum ATB, analgesia

Ref: Tintinalli ed8th