Skin disorders: Extremities

Skin disorders: Extremities

Ulcers

• Venous stasis dermatitis เกิดจาก chronic venous insufficiency (phlebitis, varicose vein) เป็น dependent edema, erythema, orange-brown hyperpigmentation พบมากที่ medial distal legs และ pretibial area ในรายที่เป็น chronic severe จะเป็น bright weepy erythema และมักจะคัน อาจมี secondary bacterial infection เป็น honey-colored crust และ pustules; venous leg ulcers เกิดขึ้นในบริเวณ stasis dermatitis พบบ่อยที่ bilateral malleolus และ medial ของ calf ; Tx: ยกขาสูง, support stocking, weeping eruption รักษาด้วย aluminium acetate compress; topical low-mid potency steroid ointment BID จนกว่าจะหายจาก erythema, scale, pruritus; hydroxyzine ก่อนนอน, PO ATB (cephalexin, dicloxacillin, ciprofloxacin)  ถ้ามี secondary bacterial infection, admit ให้ IV ATB ถ้ามี cellulitis, lymphadenitis
• Pyoderma gangrenosum เป็น recurrent cutaneous, necrotizing, non-infective ulceration พบบ่อยในผู้หญิงอายุ 30-50 ปี สัมพันธ์กับ IBD, RA, myeloproliferative disorders; ผื่นเริ่มจาก superficial pustule หรือ erythematous nodule แล้วขยายเป็น painful ulcer ที่ lower extremity with purulent base, irregular, undermined border, gun metal gray hue, ไม่มี lymphadenopathy; ประมาณ 50% จะขึ้นมาตำแหน่งที่มี trauma (surgery, injection, blood drawing); Tx: รักษา U/D disorder, corticosteroid (topical, intralesional, systemic)
• Neuropathic ulcers ส่วนใหญ่เป็น diabetic ulcer โรคอื่นพบน้อย เช่น leprosy, tabes dorsalis, medications, spinal cord lesions; จะมี neuropathy ทำให้ intrinsic muscle of foot atrophy, collapsed of arch, loss of MT stability (prominent MT head) ทำให้เกิด abnormal pressure point ขณะ ambulation และ sensory loss ทำให้เกิด repeat injury ส่วนใหญ่จาก inappropriate footwear; ส่วนใหญ่จะเกิด ulcer ที่ plantar surface ใต้ 1^st และ 5^th MT head, great toe และ heel มักจะไม่มีอาการผิดปกติ อาจแสบร้อน คัน ชา ulcer มีลักษณะเป็น “punched out” มี thick rim รอบ callous ลักษณะอื่นๆเช่น hypo-/anihydrosis ทำให้ผิวแห้ง แตก; Tx: กระจายแรงกดจากแผล, ให้ moist environment, debridement, รักษา infection (ปวด บวม แดง) ให้ cephalosporin, clindamycin, augmentin, FQ x 7-14 วัน; ใน severe ulcer หรือมี cellulitis หรือ osteomyelitis (สงสัยถ้า probe ลงไปได้ถึง bone) ให้ IV ATB (cefotetan, unasyn, clindamycin + FQ) x 4-6 สัปดาห์ ดูเรื่อง diabetes
• Buruli ulcers เป็น new emerging disease จากเชื้อ M. ulcerans ส่วนใหญ่พบที่ sub-Saharan Africa ยังพบที่ Australia, China, Japan พบเชื้อหนองน้ำ ประมาณ 8 สัปดาห์ จะเกิด erythematous nodule มักพบที่แขนขาและใบหน้า ต่อมาเป็น painless ulcer, deep white หรือ yellow necrotic base และ undermined edge, edematous surrounding, ถ้าไม่รักษาอาจหายเองภายใน 6-9 เดือน หรืออาจขยายเป็นวงกว้าง; Ix: smear/biopsy for AFB, C/S, PCR; Tx: surgical excision, local heat, hyperbaric oxygen therapy; antimyocobacterial (rifampicin + streptomycin x 8 สัปดาห์) ในระหว่างรักษาอาจมี new lesion ได้ (“paradoxical reaction”) 
• Cutaneous leishmaniasis ติดจาก sand fly พบที่ North Africa, Mediterranean, Middle East, India, Central Asia, Central และ South America ส่วนใหญ่เกิดที่ unclothed skin; painless ขนาด 0.5-3 cm คลุมด้วย exudative crust; Ix: C/S, biopsy, PCR; Tx: ส่วนใหญ่หายเองใช้เวลาหลายเดือน

Inflammatory conditions

• Hand and foot dermatitis ส่วนใหญ่เป็น contact dermatitis เกิดจาก irritant เช่น สบู่ ผงซักฟอก การเสียดสี ล้างมือบ่อย อากาศเย็นและแห้ง ทำให้เกิด erythema, scaling, fissuring และ allergens เช่น nickel, chromate, rubber, dyes (socks, leather), dichromate (tanning leather) เกิด pruritus, erythema with papules, vesicle, bullae ส่วนใหญ่จะเกิดที่หลังมือเท้า ไม่เป็นที่ฝ่ามือฝ่าเท้าและง่ามนิ้ว ขอบเขตตามที่สัมผัส; dyshidrosis เป็น very small, deep-seated, pruritic vesicles ที่ lateral และ volar surface ของมือเท้า ต่อมาอาจกลายเป็น pustules, desquamation เป็น small collarettes of scales; atopic dermatitis ผื่น erythematous, pruritic, scaly patch เป็นมากที่ dorsal surface และที่ palm/sole และที่อื่นๆได้แก่ antecubital fossa, popliteal fossa, posterior neck, wrists, ankle ใน chronic case จะเป็น hyperpigmentation และ lichenification; Tx: หลีกเลี่ยงสิ่งกระตุ้น (รวมถึง antihistamine/anesthetic/ATB/anti-itch cream), ใน acute eruption ใช้ aluminium acetate 2-3 ครั้งต่อวัน (1 pack หรือ 1 tablet + น้ำ ½ ลิตร ใช้ผ้าชุบประคบไว้ 15-20 นาทีม), high potency topical steroid ointment BID หลังประคบ, hydroxyzine
• Psoriasis ดูเรื่อง skin disorders: trunk; อาจมีผื่นเฉพาะที่มือเท้า ให้พยายามหาที่ตำแหน่งอื่นเพื่อช่วยวินิจฉัย (elbows, knees, scalp, umbilicus, gluteal cleft), onycholysis, nail pitting, yellow discoloration ของ nail; ถ้าเป็น pustular psoriasis จะเป็น pustule หลายระยะตั้งแต่ small pustules, large confluent “lakes of pus”, crusts, rings of scale มักพบ 2 ข้างของหลังเท้า และที่ thenar และ hypothenar eminences ของมือ
• Erythema nodosum เป็น inflammatory eruption ของ subcutaneous fat มีสาเหตุได้หลากหลาย ผื่นเป็น tender, warm, ill-defined erythematous nodules มักเป็นที่ pretibial area ที่อื่นๆเช่น extensor ของ arm, torso สามารถเป็นได้นานหลายสัปดาห์; Tx: หาสาเหตุ (infection [bacteria, virus, fungus, parasite], pharmacology, sarcoidosis, IBD, pregnancy, Behcet’s syndrome, leukemia, lymphoma, idiopathic 50%), ยกขาสูง, NSAIDs
• Lichen simplex chronicus, corns, calluses เกิดจาก chronic friction ทำให้ stratum corneum หนาตัว ส่วนใหญ่เป็นที่ ankles, lower extremities, neck, scrotum, vulva; corn และ callus ดูเรื่อง common foot problems; luchen simplex chronicus จะคันมากเป็น well dermacated plaque with lichenification จากการถูและเกา อาจมี erythema, hyperpigmentation, excoriation พบที่ ankle, shin, dorsal feet, hands รักษาใช้ high-potency topical steroid ointment BID-TID, PO antihistamine
• Dermatitis herpetiformis เกิดจาก gluten sensitivity พบในคนที่มีเชื้อสายจากยุโรปตอนเหนือ ผื่น extremely pruritic vesicles, papules, urticarial plaques กระจายแบบ symmetry ที่ extensor surface ของ extremities, back, buttock ใน chronic scratching จะเป็น excoriation และ lichennification; Tx: refer dermatologist, PO dapsone (อาการคันจะหายไปใน 72 ชั่วโมง), gluten-free diet, systemic steroid ไม่ได้ผล

Cutaneous infections

• Fish tank granuloma เกิดจากการติดเชื้อ M. marinum พบเชื้อได้ทั้งในน้ำจืด น้ำเค็ม น้ำกร่อย และในสระว่ายน้ำ ร่วมกับมีแผล หลังจากนั้น 2-3 สัปดาห์ มี solitary nodule หรือ pustule ต่อมาแตกเป็น crusted ulcer, suppurating abscess หรือ verrucous nodule และเพิ่มขึ้นตาม lymphatic drainage; DDx: cat-scratch fever, primary inoculation tuberculosis; Tx: refer to ID; rifampicin, clarithromycin, tetracycline, Bactrim x 6 สัปดาห์
• Cutaneous larva migrans เกิดจาก hookworm larvae จะเป็น erythematous, serpiginous tracts ภายในผิวหนัง มีอาการคัน; Ix: CBC พบ esosinophilia; Tx: single dose albendazole หรือ ivernectin
• Plantar warts เกิดจาก HPV พบบ่อยในเด็ก มักเกิดที่ sole โดยเฉพาะ pressure point เป็น thick papules, plaques (ทำให้ลายผิวหนังขาด) ถ้าเฉือนส่วนบนจะเห็น thrombose capillaries ส่วนใหญ่หายเองใน 1-2 ปี; Tx: topical salicylic acid, cryotherapy, electrodessications
• Tinea pedis (เท้า), tinea manuum (มือ) ถ้ามีที่มือข้างหนึ่งมักมีที่เท้าทั้ง 2 ข้าง (“two foot, one hand”) มักเป็นในผู้ใหญ่ตอนต้น แบ่งเป็น 3 ชนิด ได้แก่ interdigital (maceration และ scale ที่ง่ามนิ้ว), hyperkeratotic (chronic, dry scale ที่ฝ่ามือ/เท้า ถ้ามีที่ medial และ lateral aspects ของเท้าจะเรียกว่า “moccasin” tinea), bullous (acute, painful, erythematous, pruritic vesicular eruption ที่ฝ่ามือ/เท้า); Ix: KOH, fungal C/S; Tx: topical antifungal BID จนหาย 1 สัปดาห์ (แนะนำ econazole ใน interdigital area); bullous tinea pedis ที่ severe ให้ itraconazole 200 mg OD หรือ terbinafine 250 mg OD x 14 วัน [ดูรายละเอียดการใช้ใน skin disorders: trunk เรื่อง tinea corporis], พยายามให้บริเวณที่เป็นแห้ง ถ้าไม่หายใน 4-6 สัปดาห์ให้ refer dermatologist

Vesicular cutaneous conditions

• Rocky mountain spotted fever เกิดจากเชื้อ R. rickettseii มีอาการหลัง tick bite 2-14 วัน ทำให้เกิด necrotizing vasculitis มีไข้ ปวดศีรษะ ปวดกล้ามเนื้อ หลังจากนั้น 2-5 วันจะมีผื่น discrete macules หรือ MP with blanch ที่ wrists, ankles กระจายไป palms, soles แล้วไป proximal extremities, trunk, face ผื่นจะเปลี่ยนเป็น petechiae ใน 2-4 วัน แล้วจางไปใน 2-3 สัปดาห์ ถ้าเป็นรุนแรงอาจเป็น purpura fulminans; Tx: doxycycline
• Purpura มีสาเหตุได้หลากหลาย แยกคร่าวๆเป็น large ecchymosis จะสงสัย coagulation defect หรือ trauma; petechiae จะสัมพันธ์กับ thrombocytopenia; palpable purpura สงสัย vasculitis
• Pyogenic granuloma เป็น proliferation ของ immature capillary ในบริเวณที่มี minor skin trauma มักพบในคนอายุน้อย คนท้อง (จะเรียกว่า granuloma gravidarum) มาด้วย bright red shiny papule ล้อมรอบด้วย collarette of hyperkeratosis อาจแตกเป็นแผลเลือดออกได้มาก ภายหลังจะ reepithelialization เป็นสี dull red หรือ purple  พบบ่อยที่มือ; Tx: ถ้า bleeding ให้ pressure หรือ suturing, refer ไป biopsy เพื่อ exclude โรคอื่นๆ เช่น amelanotic melanoma; ถ้าไม่หายเองอาจทำ laser therapy หรือ electrodessications

Ref: Tintinalli ed8th