Pediatric: syncope, dysrhythmias, ECG

Pediatric: syncope, dysrhythmias, ECG

Syncope

ซักประวัติ

• ดูเรื่อง adult:syncope ซักประวัติ “6P”; ในรายที่มีประวัติ CPR ให้ดูเรื่อง “sudden cardiac arrest”
• Benign neurocardiogenic syncope จะมีประวัติ คลื่นไส้ มึนศีรษะ หน้ามืด (tunneling of vision) นำมาก่อน หลังจาก LOC แล้วอาจมี myoclonus ได้จาก cerebral hypoxia (แยกจาก seizure คือ tonic-clonic movement จะมาพร้อมกับ LOC)

ปัจจัยเสี่ยงต่อ serious cause ของ syncope ได้แก่ อายุ < 6 ปี (seizure, breath-holding spell, cardiac arrhythmia) เกิดขณะออกกำลัง (cardiac outflow obstruction) เกิดในท่านอน (arrhythmia, seizure) เกิดขึ้นซ้ำๆ (cardiac, seizure) หมดสติเป็นเวลานาน (prolonged hypoperfusion, postictal, pseudosyncope) มีอาการแน่นหน้าอก (AMI, aortic dissection) หรือใจสั่น เกิดขึ้นโดยไม่มีอาการนำหรือไม่มีปัจจัยกระตุ้น มีประวัติโรคหัวใจ หรือตรวจพบ murmur (arrhythmia) มีประวัติครอบครัวเป็น sudden death, long QT syndrome (Romani-Ward syndrome), sensorineural hearing loss (Jervell, Lange-Nielson syndrome), cardiac disease ใช้ยาที่มีผลต่อ cardiac conduction

• Cardiovascular syncope mimic ได้แก่ basilar migraine, seizure, vertigo, hyperventilation, hysteria, hypoglycemia

ตรวจร่างกาย

• Cardiovascular: complete + BP, resting HR, O₂ saturation, RR, pulse quality x 4 extremities, orthostatic V/S, murmur, rhythm
• Neurologic: complete + DTR, gait, coordination testing
• Pulmonary examination

Ix:

• ECG
• อื่นๆส่งตรวจตามที่สงสัย เช่น Hb, POCT glucose, blood chemistry, TFTs, CXR, alcohol level, urine drug screen (amphetamine), echocardiogram

Treatment

• ABC, ECG monitoring (ระหว่างซักประวัติ ตรวจร่างกาย)
• Neurocardiogenic syncope: reassure, ดื่มน้ำเพิ่มขึ้น 1.5-2.5 L/d หรือจนปัสสาวะใส, บริโภคเกลือ 2-5 g/d, isometric counter-pressure maneuvers
• Admit ในรายที่ abnormal ECG
• Refer พบ pediatric cardiologist ในรายที่มีปัจจัยเสี่ยง

Specific conditions

Sudden death

• อาจเกิดจาก structural cardiac disease, rhythm disturbances, systemic disease (Marfan’s syndrome [aortic rupture]) โดยสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือ hypertrophic cardiomyopathy และ congenital artery anomalies

Neurocardiogenic syncope

• วินิจฉัยจากประวัติ ได้แก่ อาจมีประวัติกระตุ้น (ลุกยืนหลังจากนอนมานานๆ ยืนนานๆ กระตุ้นจากอารมณ์ ความเจ็บปวด อากาศร้อน), มีอาการนำ (คลื่นไส้ มึนศีรษะ หน้ามืด [tunneling of vision]), หมดสติ < 1 นาที, ไม่มีประวัติเสี่ยง, ตรวจร่างกายและ ECG ปกติ

Breath-holding spells

• เป็น neutrally mediated syncope ปกติพบในเด็กอายุ 6-18 เดือน กระตุ้นจากอารมณ์ที่รุนแรง ร้องไห้ แล้วกลั้นหายใจระหว่างที่หายใจออก เด็กจะเขียวหรือซีด และหมดสติ อาจมี myoclonic activity หรือ seizure จะมีอาการเพียงชั่วครู่ก่อนที่จะหายใจเฮือกกลับมา

Situational syncope

• เกิดในสถานการณ์ที่มี Valsalva maneuver ทำให้เกิด cardioinhibitory syncope เช่น ปัสสาวะ อุจจาระ ไอ กลืน
• อื่นๆ เช่น การยืด แหงนคอ นวดคอ การทำผม อาจกระตุ้นให้เกิด syncope ได้จาก carotid sinus hypersensitivity หรือ Valsalva responses

Orthostatic syncope, Postural orthostatic tachycardia syndrome

• เมื่อเปลี่ยนจากจากท่านอนเป็นท่ายืนจะมี BP drop > 20 mmHg และ HR เพิ่มขึ้น > 20/min ปัจจัยกระตุ้นในเด็ก เช่น anemia, dehydration, medication (CCB, ACEI)
• Postural orthostatic tachycardia syndrome เป็น chronic orthostatic intolerance คือมี HR เพิ่มขึ้น > 35-40/min BP อาจลดลงหรือเพิ่มขึ้น จากการตรวจ tilt-table test ร่วมกับมีอาการของ orthostatic intolerance และ sympathetic overactivity

Pediatric autonomic disorders

• ที่พบบ่อยที่สุดคือ familial dysautonomia (Riley-Day syndrome) มาด้วย failure to thrive, developmental delay, temperature instability, abnormal sweating, absent lacrimation, breath-holding spells, seizure

Hypertrophic cardiomyopathy

• หรือ idiopathic hypertrophic subaortic stenosis ในทารกจะมาด้วย CHF และ cyanosis เมื่อโตขึ้นจะมาด้วย  exertional-related syncope ซึ่งอาจเกิดจาก myocardial infraction หรือ ventricular tachycardia (อาจเกิดจาก long QT syndrome)
• ตรวจพบ loud crescendo-decrescendo murmur ที่ left sternal border เสียงดังขึ้นเมื่อยืนหรือทำ Valsalva; พบ ECG ผิดปกติ > 75% มักเป็น LVH
• แนะนำให้ตรวจ echocardiography ตั้งแต่ที่ ER หรือ IPD; แนะนำไม่ให้เล่นกีฬาแข่งขันเพื่อลดโอกาสเกิด sudden death

Dilated cardiomyopathy

• พบได้น้อยมาก สาเหตุได้แก่ idiopathic, congenital heart disease, post myocarditis

Arrhythmogenic ventricular cardiomyopathy

• เดิมเรียกว่า arrhythmogenic right ventricular dysplasia ต่อมาพบว่าเป็น biventricular disease แต่มี Rt-sided predominance
• พบบ่อยในวัยรุ่นตอนปลายและผู้ใหญ่ มักจะมาด้วย CHF, cardiomegaly, syncope, หรือ sudden death
• ECG พบเป็น LBBB, TWI แต่ก็อาจปกติได้

Congenital cyanotic, noncyanotic heart disease

• ดูเรื่อง congenital heart disease

Valvular diseases

• ที่สัมพันธ์กับ syncope ได้แก่ aortic stenosis (ส่วนใหญ่เป็น congenital มักสัมพันธ์กับ bicuspid valve) ซึ่งอาจสัมพันธ์กับ cardiac anomalies อื่นๆโดยเฉพาะ coarctation of aorta; mitral valve prolapsed; Ebstein’s malformation of the tricuspid valve (เกิด SVT, VT)

Pulmonary hypertension

• Primary PHT (ไม่มี structural heart disease) พบได้ในวัยรุ่น มีอาการ SOB, DOE, exercise intolerance, syncope
• Acquired PHT ได้แก่ Eisenmenger’s syndrome เกิดจาก cardiac shunt เริ่มจาก Lt-to-Rt shunt ต่อมาเมื่อ pulmonary resistance เพิ่มขึ้น จะเปลี่ยนเป็น Rt-to-Lt shunt ร่วมกับมี cyanosis อาการ syncope มักสัมพันธ์การเกิด dysrhythmia ตรวจร่างกายพบ increased ventricular impulse, loud 2^nd heart sound, cyanosis

Coronary artery abnormality

• เกิดจากตำแหน่ง origin ที่ผิดปกติของ left main หรือ right coronary artery ทำให้เส้นเลือดวิ่งผ่านระหว่าง aorta และ pulmonary artery ซึ่งเสี่ยงต่อ extrinsic compression ระหว่างที่มี physical exertion โดย ECG (abnormal Lt coronary arteries) จะพบ anterolateral myocardial infraction, abnormal R wave progression
• อื่นๆ เช่น myocardial overbridging, coronary artery fistulas, coronary artery spasm, coronary ostial stenosis, coronary artery aneurysms, coronary artery stenosis จาก Kawasaki’s disease

Dysrhythmias in children

• พบเป็นสาเหตุของ syncope ได้ < 1% สงสัยในรายที่ syncope สัมพันธ์กับ sympathetic stimulation อย่างรุนแรง เช่น ตกใจ กลัว โกรธ ประหลาดใจ ออกกำลังทางกาย มักเกิดขึ้นและหยุดทันที สัมพันธ์กับอาการใจสั่น ใจเต้นไม่เป็นจังหวะ หรือแน่นหน้าอก
• AV block ส่วนใหญ่พบใน Post heart surgery ของ congenital heart disease; อื่นๆพบน้อย เช่น congenital AV block (สัมพันธ์กับแม่เป็น CNT disease), hypertrophic cardiomyopathy, myocarditis, muscular dystrophy; Tx: ดูเรื่อง pediatric resuscitation
• SVT สัมพันธ์กับ congenital heart disease รวมถึง Ebstein’s anomaly และ corrected transposition of the great arteries; แยกจาก sinus tachycardia โดยน่าจะเป็น SVT เมื่อ HR > 220 ในทารกและ > 180 ในเด็ก; Tx: ดูเรื่อง pediatric resuscitation
• WPW syndrome เกิดจากมี bypass tract ผ่านทาง thin strands ของ subendocardial tissue ซึ่งสามารถนำกระแสไฟฟ้าแบบ bidirectional หรือ only one direction โดย retrograde-only [“orthodromic”] จะไม่เห็นความผิดปกติจาก ECG ในช่วงที่เป็น NSR แต่สามารถทำให้เกิด atrial preexcitation (narrow complex) และ fibrillation ได้; ส่วน anterograde-only [antidromic] จะทำให้เกิด AVRT (wide complex tachycardia); ประมาณ 1/5 ของ WFW จะมี cardiac anomalies ร่วมด้วย (Ebsteins’s, HOCM, ASD, VSD, TGA, coarctation); ECG จะพบ signs ของ preexcitation (short PR < 0.12s, wide QRS > 0.12s, delta wave [slurred upstroke QRS complex]) ซึ่งอาจปกติระหว่างที่เป็น NSR หรือ SVT แต่อาจตรวจพบถ้าทำ vagal maneuvers หรือหลังจาก cardioversion ทันที; Tx: SVT รักษาเหมือน SVT ทั่วไป (หลีกเลี่ยง digoxin, flecainide); atrial fibrillation ถ้า stable อาจให้ procainamide (หลีกเลี่ยง verapamil, diltiazem, adenosine, beta-blocker, digoxin) หรือถ้า unstable ให้ทำ synchronized cardioversion; การป้องกันการเป็นซ้ำให้ propranolol, sotalol แต่ definitive Tx คือ radiofrequency ablation  
• Long QT syndrome สัมพันธ์กับการเกิด polymorphic VT ตามนิยามคือ QT_C > 0.44s แต่พบ cardiac events ในเด็กที่มี QT_C > 0.5s และวัยรุ่น QT_C > 0.53s ความผิดปกติอื่นๆที่พบร่วมด้วย ได้แก่ torsade de pointes, T wave alternans, notched T waves (x3 leads), prominent U wave ;ECG อาจปกติ แต่รู้ในภายหลังจากประวัติครอบครัว (familial), stress testing (exertional), หรือจาก Holter monitoring (intermittent); ให้ดูว่ามียาที่ทำให้เกิด prolonged QT หรือไม่ (เช่น amiodarone, sotalol, antihistamine, macrolide, quinolones, Bactrim, antifungal, psychiatric drugs, ondansetron, fosphenytoin, stimulants, chloral hydrate); Tx: beta-blocker, refer พบ cardiologist
• Sick sinus syndrome (tachycardia-bradycardia syndrome) ส่วนใหญ่เกิดอาการจาก reentrant atrial tachycardia พบสัมพันธ์กับ prior heart surgery (โดยเฉพาะ Mustard หรือ Senning operation (TGA) และ Fontan procedure)
• Pacemaker malfunction ให้สงสัย pacemaker malfunction

ECG interpretation

• จะมีการเปลี่ยนแปลงตั้งแต่ neonatal ถึง adolescent ค่อยๆเปลี่ยนจาก RV dominance เป็น LV dominance; resting HR ค่อยๆลดลง; PR, QRS interval ค่อยๆยาวขึ้น, T wave ค่อยๆเปลี่ยนเป็น upright ใน precordial leads
• Rate: จำง่ายๆคือ < 2 ปี 80-180 และ > 2 ปี 60-160; ใน neonatal พบ sinus tachycardia rate 200-220 ได้บ่อย ถ้ามีปัจจัยกระตุ้น เช่น ไข้ ปวด
• P, QRS axis: ช่วงอายุ < 3 เดือนจะมี RV dominance, RAD [axis 40-140^o; Precordial R wave amplitude เพิ่มขึ้นใน V₁-V₂ และลดลงใน V₅-V₆], P axis 0 - (+90^o) [P upright I, aVF]; ต่อมาในทารกและเด็กเล็ก LV size จะค่อยๆเพิ่มขึ้น QRS axis จะค่อยๆเปลี่ยนเป็น Leftward (axis 0-120^o; R wave amplitude ค่อยๆลดลงใน V₁-V₂ และเพิ่มขึ้นใน V₅-V₆)  
• PR interval 0.08-0.12s ใน neonatal และ 0.11-0.18s ใน adolescent; QRS interval 0.05-0.09s ใน neonatal และ 0.07-0.11 ใน adolescent; QTc intervals < 0.49s ในอายุ < 6 เดือน และ < 0.44s เมื่ออายุมากขึ้น
• T wave มักจะไม่ specific ในเด็ก โดยใน newborn มักจะเป็น TWI หรือ flat TW; พบ TWI ใน right precordial lead ในช่วงปีแรก อาจคงอยู่ได้จนถึงวัยรุ่น 
• Chamber size
• RAE: P wave > 0.25 mV; LAE = P wave duration > 0.08s ใน infant หรือ > 0.12s ใน adolescents
• LVH: SV₁ + RV₆ > 28 mm (0-7 วัน), > 35 mm (7 วัน-1 ปี), > 38 mm (1-3 ปี), > 42 mm (3-5 ปี), > 47 mm (> 5 ปี); หรือ Q wave > 4 mm ใน V₅-V₆ หรือ TWI ใน V₆
• RVH: RV₁ + SV₆ > 37 mm (0-7 วัน), > 43 mm (7 วัน-1 ปี), > 30 mm (1-3 ปี), > 24 mm (3-5 ปี), > 17 mm (> 5 ปี); หรือ RSR’ ใน V₁ + (R’ > 15 mm ใน infant หรือ > 10 mm ใน children หรือ q wave ใน V₁)

Ref: Tintinalli ed8th