Skin disorders: Trunk

Skin disorders: Trunk

Papulosquamous disorders (scaling)

• Psoriasis: ผื่นมีลักษณะเป็น well-demarcated erythematous papules and plaques with silvery white scale เมื่อเอา scale ออกจะเห็น bleeding points เรียกว่า Auspitz sign ยกเว้นตรง skin fold จะไม่มี scale ผื่นมักจะ symmetry และชอบอยู่บริเวณ extensor surface บริเวณที่มี localized trauma จะมีผื่นใหม่ขึ้นได้ (ขึ้นตามรอยเกา เรียกว่า Koebner phenomenon) ตรวจเล็บอาจพบ pitting nail ผื่นอาจกระจายมีรูปร่างเหมือนหยดน้ำ เรียกว่า guttate psoriasis อาจเกิดขึ้นที่ลำตัวอย่างรวดเร็วตามหลังการติดเชื้อ เช่น streptococcal pharyngitis หรืออาจเป็น generalized pustular psoriasis; Tx: topical steroid (clobetasone) ointment, ไม่ควรให้ systemic steroid เพราะอาจเกิด rebound หรือกระตุ้นให้เกิด pustular psoriasis
• Seborrheic dermatitis: ผื่น erythema with greasy yellowish scale พบในบริเวณที่มี sebum มากๆ (scalp, eyebrows, ears, bread, midchest, groin) ผื่นมักจะ symmetry และ well-marginated อาจมี weep และ crust โดยเฉพาะที่ body folds และที่หู บางโรคจะมีอาการรุนแรงได้ เช่น Parkinson’s disease, Down’s syndrome, AIDS; Tx: ถ้าเป็นน้อยใช้ shampoo (ที่มีส่วนประกอบของ 1% ketoconazole, selenium sulfide, zinc pyrithione, salicylic acid); ketoconazole cream, 1% hydrocortisone cream
• Pityriasis rosea เป็น viral exanthema สัมพันธ์กับ herpesvirus 6, 7 มักเป็นช่วงอายุ 15-40 ปี ผื่นจะเริ่มจาก single (“herald”) patch เป็น fine scaling erythematous/salmon-colored discrete oval patch ขนาด 2-5 cm ในอีก 1-2 สัปดาห์จะขึ้นผื่นเป็น macule และ plaque กระจายเป็นรูป “Christmas tree” pattern ที่ trunk และ proximal arm โดยผื่นจะเรียงตามยาวไปตาม skin tension lines ลักษณะจำเพาะคือจะมี collarette of scale โดยมี open edge อยู่ด้านในของ lesion อาจจะมีอาการคันมากได้ ผื่นจะหายไปเองใน 4-16 สัปดาห์ มักจะไม่เป็นซ้ำ; DDx: ยาที่สามารถทำให้เกิด pityriasia-like eruption ได้แก่ captopril, barbiturates, Lisinopril, ketotifen, arsenicals, interferon, imatinib mesylate, gold, clonidine และโรคที่มีผื่นคล้ายกันเช่น guttate psoriasis (แต่ไม่มี collarette of scale); Tx: PO antihistamines, topical steroid (0.1% TA หรือ 1% hydrocortisone ในเด็ก) ใน emollients, UVB หรือแสงธรรมชาติช่วยให้หายเร็วขึ้น
• Tinea corporis เกิดจากเชื้อ Trichophyton เชื้อกระจายแบบ autoinoculation ไปบริเวณอื่นๆของร่างกาย อาจติดจากของใช้ สัตว์ ดิน (ตัวอ้น [asia bamboo rat] มีเชื้อ T. mentagrophytes ทำให้เกิดการอักเสบมากและติดต่อได้ง่าย) ผื่นเป็น sharply dermacated, mildly erythematous annular scaling plaques และมี central clearing (“ringworm”) อาจกระจายอย่างรวดเร็วใน immunocompromised หรือเมื่อใช้ topical steroids; การ shave, occlusion, หรือการใช้ topical steroid อาจกลายเป็น deep, purulent, boggy folliculitis ได้; Tx: topical antifungal BID ทาเลยจากขอบผื่น 3 cm อย่างน้อย 4 สัปดาห์และ 1 สัปดาห์หลังผื่นหาย ถ้าเป็นมากให้ terbinafine 250 mg OD x 2 สัปดาห์ (ตรวจ LFTs ก่อน), itraconazole 200 mg OD x 2 สัปดาห์ (ห้ามใน CHF, ใช้ simvastatin, lovastatin), griseofulvin 500 mg BID (20 mg/kg/d ในเด็ก) x 4 สัปดาห์ (disulfiram reaction, photosensitivity), fluconazole 200 mg OD (3-5 mg/kg/d ในเด็ก) x 4 สัปดาห์
• “Tinea” Pityriasis versicolor เกิดจากเชื้อ Malassezia เชื้ออาศัยใน keratin ใช้ oil ในการเติบโต ผื่นเป็น asymptomatic hypo-/hyperpigmented, coalescing scaly macule ที่ trunk และ proximal extremities โดยเฉพาะที่ upper chest และ back; ในเด็กและ immunocompromised จะพบ facial lesion; Ix: KOH พบลักษณะ “spaghetti and meatballs”; Tx: 2% ketoconazole shampoo ทิ้งไว้ 10-15 นาที OD x 1 สัปดาห์ ในรายที่เป็นมากให้ ketoconazole 400 mg, itraconazole 400 mg, fluconazole 300 mg weekly หลังรักษาจะพบ discoloration ได้หลายเดือน; ป้องกันใช้ 2% ketoconazole หรือ 2.5% selenium sulfide shampoo สัปดาห์ละครั้ง
• Eczema/atopic dermatitis ใน acute stage จะเป็น erythematous plaque +/- edematous และอาจมี miniature vesicle ได้; subacute stage จะมี scale มากขึ้น; ใน chronic stage จะเป็น lichenification; DDx แยกจาก chronic contact dermatitis ซึ่งในระยะแรกจะมีผื่นเฉพาะบริเวณที่สัมผัส ต่อมาจะกระจายไปไกลขึ้นได้; Tx: หลีกเลี่ยงสบู่ที่มีความกระด้าง หรือสารที่ก่อให้เกิดการระคายเคืองต่างๆ ให้ทา petroleum jelly, Aquaphor หรือ Eucerin cream หลังอาบน้ำใน 2 นาที, topical steroid (mild ใช้ 0.1% TA; severe ใช้ clobetasone) ointment [foam ก็มีประสิทธิภาพ และ cosmetic ดีกว่า], PO prednisolone ใน severe contact reaction (1-2 mg/kg OD upto 40 mg taper over 3 wks.), PO ATB (cephalexin, dicloxacillin) [ถ้ามี crusting, exudate], PO antihistamine
• Lichen planus ไม่ทราบสาเหตุ มักพบในคนอายุ 20-60 ปี มี “5 P’s”: purple, polygonal, pruritic, planar papules อาจเป็นนานหลายเดือนถึงหลายปี ผื่นเป็น violaceous flat-topped papules ที่ lumbar region, flexor wrists, pretibial, scalp, penis อาจพบ Koebner phenomenon (linear papule จากการเกา), Wickham striae (fine white lacy reticulate line ติดกับ papules) เป็น pathognomonic sign; พบที่ mucous membrane ได้ประมาณ 50%  (บ่อยสุดที่ posterior buccal mucosa อื่นๆเช่น gingiva, tongue, lips) อาจมี painful erosions; variants อื่นๆ เช่น hypertrohic (thick hyperkeratotic plaque ที่ shins), annular lichen planus (asymptomatic ringed lesion 1 cm ที่ axilla, penis, groin), follicular (ที่ scalp อาจทำให้เกิด scarring alopecia), nail (longitudinal splintering [pterygia]); DDx psoriasis (แยกโดยไม่มี mucosa และ Wickham striae), chronic discoid lupus, fungal infection, lichenoid drug eruptions; Tx: topical/intralesional steroid, PO lidocaine jelly, PO prednisolone ใน severe erosion หรือ oral involvement (prednisolone 40-60 mg OD x 1-2 สัปดาห์)  
• Secondary syphilis ผื่นแบ่งเป็น early eruption เกิดหลัง primary chancre 2-10 สัปดาห์ เป็น discrete round macule สีชมพูอ่อน แดง หรือ น้ำตาลแดง ที่ด้านข้างของลำตัว ด้านในแขนขา กลางท้อง ผื่นมักไม่มีอาการ เป็นนานแค่ไม่กี่ชั่วโมงถึงไม่กี่วัน มีอาการร่วมอื่นๆ เช่น fever, sore throat, fatigue, headache, meningismus, shotty firm, nontender posterior cervical/axillary/epitrochlear lymphadenopathy; Later eruption มีผื่นได้หลายแบบจึงเรียกว่า the great imitator เป็นนาน 2-6 สัปดาห์ อาจเป็นซ้ำๆได้ภายใน 1 ปีก่อนเข้าสู่ latent stage ผื่นมักเป็น papule 2-5 mm อาจเป็น generalized, สี reddish หรือ copper ผื่นอาจเรียบเป็นเงาหรือหนาเป็นสะเก็ด มี tender copper-colored discrete macule with collarette of scale ที่ palmar-plantar area; สามารถพบ psoriasiform, follicular, lichenoid หรือ acneiform lesions ได้, พบ vesiculobullous lesions ที่มือเท้าได้ใน neonatal syphilis, พบ annular lesions รอบปากได้มีลักษณะคล้าย sarcoidosis, พบ patchy non-scarring “moth eaten” alopecia; DDx: ผื่นจะคล้ายกับ pityriasia rosea โดย syphilis จะกลมกว่าและไม่เรียงตัวเป็น Christmas tree ส่วน pityriasis จะ oval กว่าและไม่มี palmoplantar, mucous membrane และ lymphadenopathy; Tx: benzathine penicillin G 2.4 million unit single dose หรือ doxycycline 100 mg PO BID x 2 สัปดาห์
• Scabies สงสัยในคนที่มีด้วย severe generalized pruritus ติดต่อจาก skin-to-skin contact โดย mite จะมีชีวิตอยู่ได้นอกตัวคนได้ > 48 ชั่วโมง ในการสัมผัสครั้งแรกอาจจะไม่มีอาการอยู่หลายสัปดาห์ แต่การติดครั้งต่อมาจะมีอาการคันภายใน 1-3 วัน มีอาการคันมากโดยเฉพาะตอนกลางคืน แต่ใน immunosuppressed อาจไม่มีอาการ ผู้หญิงมักคันที่ nipple ส่วนผู้ชายมักคันที่ penile หรือ scrotum; ผื่น pruritic papule, secondary excoriation, burrows อาจมี secondary infection เป็น crusting ปกติมักไม่เป็นที่ศีรษะและคอ (ยกเว้น infants, immunocopromised) ตำแหน่งที่พบบ่อย คือ finger webs, wrists, axillae, areolae, umbilicus, lower abdomen, waistband, genitalia; สงสัยโดยเฉพาะถ้ามีคนใกล้ชิดมีอาการคันด้วย; Ix: ตรวจใช้ #15 blade ขูดที่ burrow ใส่บน slide with mineral oil จะพบ mite, feces หรือ ova; Tx: 5% permethrin cream ทาทั้งตัวรวมถึงใต้ nails, umbilicus, รอบ nipples, genitalia (ที่หน้าและหนังศีรษะในเด็กเล็ก) ทิ้งไว้ข้ามคืน ล้างออกใน 8-12 ชั่วโมง ทำซ้ำอีกใน 1 สัปดาห์ และรักษาทุกคนที่ใกล้ชิด; Ivermectin 200 mcg/kg PO single dose (weekly x 2 ในคนที่เป็นซ้ำ หรือ x > 3 ใน immunocompromised); ให้ decontaminate ของใช้โดยล้างในน้ำร้อนและใส่เครื่องอบ ของที่ล้างไม่ได้ให้ผนึกในถุงพลาสติกนาน 10 วัน; อาการคันอาจคงอยู่หลายสัปดาห์หลังการรักษา (จาก dead mite) ให้ PO antihistamine, topical steroid creams

Mobilliform/urticarial eruptions

• Urticaria เป็น vascular leakage จาก superficial dermis แบ่งเป็น immunologic (penicillin, sulfa, minocycline, food, stings/bites, infection) และ non-immunologic (NSAIDs, radiocontrast); ผื่นเป็น pruritic edematous papules-plaques อาจเป็น annular, serpiginous, confluent ผื่นเป็นๆหายๆใน 24 ชั่วโมง; DDx atypical erythema multiforme (no pruritic หรือ transient); Tx: second-generation antihistamine + 1^st generation H₁-blocker ก่อนนอน, H₂-blocker (ranitidine) ใน chronic urticarial; prednisolone 40-60 mg/d x 5-7 วัน ใน severe urticarial หรือ angioedema
• Angioedema เป็น vascular leakage จาก deep dermis แบ่งเป็น hereditary (C1 esterase inhibitor deficiency) และ nonhereditary (NSAIDs, ACEI [เกิดได้ > 1 ปีหลังเริ่มยา], penicillin, monoclonal antibodies); ผื่นเป็น deeper poor-dermarcated edematous plaques; Tx: เหมือน urticaria
• Pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy (PUPP): เริ่มเป็นใน 3^rd trimester ส่วนใหญ่พบใน primiparous หรือ multiple-gestation; ผื่นเป็น intensely pruritic, erythematous pupule 1-2 mm เริ่มจาก abdominal striae แล้วขยายเป็น plaque กระจายไป abdomen, buttocks, proximal thighs ส่วนใหญ่หายเองใน 10 วัน; DDx drug reaction, erythema multiforme, cholestasis of pregnancy, atopic dermatitis, pemphigoid gestationis; Tx: topical nonfluorinated high-potency steroids, บางรายอาจต้องให้ prednisolone 20-40 mg/d เพื่อบรรเทาอาการ, PO antihistamine มักไม่ได้ผล
• Erythema migrans: Lyme disease เกิดจากเชื้อ Borrelia ในระยะแรกจะมี red macule, papule ที่ตำแหน่งของ tick bite รอยแดงจะขยายใหญ่ขึ้นเรื่อยๆใน 3-32 วัน กลายเป็น annular with central clearing ไม่มีอาการ ใน disseminated disease อาจมี 2-100 smaller lesions เว้นที่ฝ่ามือเท้า ส่วนใหญ่ผื่นจะจางไปใน 1 เดือน แต่อาจเกิดซ้ำได้ในเดือนต่อๆมา; Tx: ใน nonpregnancy ให้ doxycycline 200 mg  หลังจาก tick bite, ดูการรักษาในเรื่อง topical infection

Drug eruptions

• ส่วนใหญ่มาด้วย morbilliform exanthema ผื่น diffuse symmetrical pruritic erythematous macules and papules เริ่มจากลำตัวกระจายไปแขนขา ผื่นเกิดภายใน 7-14 วัน หายภายใน 2 สัปดาห์หลังหยุดยา; DDx viral exanthema (drug eruption จะคัน แต่ viral exanthem จะไม่คัน); ยาที่เป็นสาเหตุ เช่น penicillin (โดยเฉพาะให้ amoxicillin, ampicillin ใน EBV), Bactrim (โดยเฉพาะให้ใน HIV), anticonvulsant
• Urticaria, angioedema พบบ่อยใน aspirin, NSAIDs, opiate, iodinated contrast material ส่วนใหญ่เกิดภายใน 36 ชั่วโมงหรือไม่กี่นาที (rechallange) มีอาการคัน อาจมี respiratory symptoms, serum sickness-like symptoms (fever, arthralgias, lymphadenopathy, myalgias)
• Photosensitivitiy eruptions เป็น confluent erythema, macule, papule, vesicle ใน sun-exposed area (ดูเรื่อง photosensitivity ใน “skin disorders:Face, scalp”)
• Pigmentation เช่น zidovudine พบ nail หรือ generalized hyperpigmentation; heavy metals, phenytoin, oral contraceptives; minocycline หรือ amiodarone ทำให้เกิด gray-blue discoloration; clofazimine ทำให้เกิด diffuse red hue และ blue-gray discoloration โดยเฉพาะตรง leprosy lesions; antimalarial ทำให้เกิด gray หรือ yellow discoloration
• Fixed drug eruption อาจเกิดเดี่ยวๆ หรือหลายตำแหน่ง เป็น round/oval erythematous patches และเปลี่ยนเป็นสี dusky red หรือ violaceous ส่วนใหญ่เกิดใน oral cavity โดยผื่นอาจ edematous, vesicle, bullae, erosion ถ้าได้รับยาซ้ำจะเกิดผื่นที่เดิมภายในไม่กี่ชั่วโมง
• Anticoagulant necrosis เกิดภายใน 3-5 วัน หลังได้ heparin หรือ warfarin มาด้วย single painful area ตามด้วย erythema และเปลี่ยนเป็น blue-black แล้วเกิด skin necrosis ขอบเขตชัดเจน มักเป็นที่มี cutaneous fat เยอะ (buttocks, thighs, beasts); มักพบในผู้หญิง อ้วน ได้ยา dose สูง และมี protein C/S, antithrombin III deficiency
• Vesiculobulloue eruptions เกิดจาก penicillamine, captopril, sulfas, thiol drugs แยกยากจาก pemphigus หรือ bullous pemphigoid; pseudoporphyria-like reaction มี tense small blisters และ vesicle ที่ extensor arms และ dorsal hands สัมพันธ์กับ furosemide, NSAIDs, tetracycline, penicillamine
• DRESS, SJS, TEN ดูใน skin disorders: generalized
• Tx: หยุดยาที่สงสัย, PO antihistamine, topical steroid, PO steroid; refer ไปตรวจ skin testing หรือ radioallergosorbent test, lymphocytotoxicity assays (anticonvulsant, sulfonamide)

Blistering diseases

• Herpes zoster (ดูเรื่อง skin disorders: face, scalp) อาจมี mucous membrane ร่วมด้วย (mouth, vagina, bladder) ขึ้นกับ dermatome ที่โดน ถ้าที่ lower thoracic อาจมีอาการของ colonic pseudoobstruction อาจมี constitutional symptoms ร่วมด้วย ในรายที่มี low serum VZV antibodies หรือ immunosuppressed อาจเกิด hematigenous dissemination ได้; DDx: HSV มักเป็นที่ perioral, lumbrosacral, external genitalia มีประวัติเป็นซ้ำๆ
• Bullous pemphigoid มักพบในคนอายุ 60-80 ปี หายเองใน 5-6 ปี มาด้วย pruritic urticarial plaques and papules และพัฒนาเป็น bullae ในอีกหลายสัปดาห์ถึงหลายเดือน ตรวจ Nikolsky sign negative ตำแหน่งที่พบบ่อย คือ axillae, abdomen, inner thighs, flexural forearms, lower legs; Tx: high potency steroid (clobetasone) ointment, PO prednisolone 1-1.5 mg/kg/d และค่อยๆ taper เมื่อโรคหาย
• Insect bites ดูเรื่อง bites and stings; Tx: NSAIDs, antihistamine, topical steroid, PO steroid ในรายที่มี severe reaction (prednisolone 40-60 mg OD หรือ 1-2 mg/kg OD ในเด็ก x 3-5 วัน); Botfly bite พบในแถบ Mexica และ Central American โดย botfly larvae จะอยู่บนบนผิวของ mosquito หรือ fly ระยะแรกจะเหมือน insect bite reaction ปกติ ต่อมาอีก 3-4 สัปดาห์จะกลายเป็น furuncle with central pore อาจรู้สึกถึง movement อยู่ภายใน เมื่อ drain จะพบ larva อยู่ภายใน

อื่นๆ

Molluscum contagiosum

• เกิดจาก poxvirus variants molluscum contagiosum type 1 (เด็ก), type 2 (HIV) ติดต่อจาก direct contact
• เป็น single skin-colored pearly umbilicated papules (1-2 mm) หรือ multiple scattered papule หรือ nodule/plaques (5-10 mm) พบลักษณะ autoinoculation ตามรอยเกา ถ้ามีการระคายเคืองผื่นอาจกลายเป็น crusted, inflamed, pustular; อาจมี inflammatory reaction ก่อนที่ผื่นจะหาย
• ถ้าพบผื่นเฉพาะที่ genitalia ให้สงสัย sexual abuse; ในเด็กหรือ immunocompromised อาจพบได้ > 100 ตำแหน่ง
• Ix: Giemsa stain ใน keratotic core พบ intracytoplasmic inclusion bodies (“molluscum bodies”)
• Tx: ส่วนใหญ่หายได้เองใน 6 เดือน – 4 ปี หลีกเลี่ยง shaving; อาจใช้ topical cantharidin (blister bee fluid), curettage, cryotherapy, electrodessication; Tx HIV

Kaposi’s sarcoma

• เป็น vascular neoplasia สัมพันธ์กับ human herpesvirus 8 ปัจจัยเสี่ยงคือ HIV infection
• HIV จะเป็น widespread, numerous lesions ผื่นเป็น erythematous หรือ violaceous macules อาจพัฒนาเป็น tumors หรือ nodules ที่ลำตัวผื่นอาจขนานไปกับ skin tension line และอาจเกิดในบริเวณที่มีการบาดเจ็บ อาจมี secondary change เป็น erosion, ulceration, crusting, hyperkeratosis ตำแหน่งอื่นๆที่มักพบ ได้แก่ hard palate, penis, lower extremities
• Classic, European Kaposi’s sarcoma พบได้ในชายสูงอายุ เป็น Mediterranean หรือ Ashkenazi Jewish heritage มักเป็นที่ lower extremities และอาจมี edema; อาจมี lymph node และ abdominal viscera ร่วมด้วย
• Tx: refer to infectious disease, hematology/oncology specialists

Ref: Tintinalli ed8th