Skin disorders: Face, scalp

Skin disorders: Face, scalp

Acneiform eruptions

• เป็น inflammation ที่ถูกกระตุ้นจาก P. acnes  ทำให้เกิด nodule, cyst และ scar
• Acne fulminans เป็น nodulocystic acne ที่รุนแรงที่สุด มักพบในเด็กผู้ชายอายุ 13-16 ปี มาด้วย acute suppurative cyst/nodules with ulceration และ hemorrhagic crust ที่ face, chest, back อาจมี systemic symptoms เช่น fever, arthralgia, myalgia, hepatosplenomegaly, osteolytic bone ที่ clavicle และ sternum; Tx: prednisolone 40-60 mg OD, ไม่ควรให้ isotretinoin (ถ้าใช้อยู่แล้วให้ใช้ต่อ), refer to dermatologist
• Rosacea fulminans หรือ pyoderma faciale พบในผู้หญิงอายุน้อย เริ่มจาก inflamed papule, pustules ที่ centrofacial region สามารถรวมกันเป็น plaque; Tx: prednisolone 40-60 mg OD, refer to dermatologist
• Dissecting cellulitis of the scalp หรือ perifolliculitis capitis abscedens et suffodiens พบในผู้ชายอายุน้อยที่มีเชื้อสายแอฟริกา เป็น boggy tender nodules หลายตำแหน่งที่ scalp และ neck ตรงตำแหน่งนั้นจะเป็น permanent scar, alopecia, keloids [ถ้าเป็นร่วมกับ acne conglobate, hidradenitis suppurativa, pilonoidal cysts จะเรียกว่า follicular occlusion tetrad]; Tx: antibacterial wash (chlorhexidine), PO ATB (doxycycline, minocycline), refer to dermatologist
• Acne keloidalis nuchae เป็น perifollicular inflammation มีลักษณะ keloidal plaque และ alopecia ที่ nuchal region ที่ขอบ plaque เส้นผมจะเป็นกระจุก (“doll’s head”) และมีกลิ่นเหม็น; Tx: topical clindamycin solution, topical corticosteroid (fluocinonide, clobetasone), PO ATB (doxycycline, minocycline), refer to dermatologist

Seborrheic dermatitis

• พบในทารก (“cradle cap”) และในผู้ใหญ่ ถ้าเป็นไม่มากจะมีแค่รังแค พบอาการรุนแรงได้ใน AIDS และ Parkinson’s disease
• อาจมีอาการคันเล็กน้อย มี dandruff อาจเป็นที่กลางหน้าอก ข้อพับ มี erythema และ scaly ที่ vertex และ parietal region ที่หน้าจะ symmetry ตรง eyebrows, nasolabial folds, retroauricular area; ผิวหนังจะไวกับแสงแดดและความร้อน
• Tx: antidandruff shampoo (ผสม zinc pyrithione, 2.5% selenium sulfide, salicylic acid, tar), หรือใช้ 1-2% ketoconazole shampoo, ในรายที่เป็นรุนแรงให้ topical steroid (fluocinonide) ที่ scalp; ที่ใบหน้าให้ 2.5% hydrocortisone cream หรือ 0.05% desonide cream apply BID (ห้ามให้ high potency เพราะจะทำให้เกิด perioral dermatitis, steroid rosacea)

Erysipelas, facial cellulitis

• เกิดจากเชื้อ S. pyogenes, S. aureus; มาด้วย hot, bright red, tender, edematous, indurated plaques ขอบเขตชัด ไม่มี central clearing อาจเป็นแบบ unilateral (แยกจาก early HZV) หรือ bilateral (อาจคล้าย malar rash) มี systemic symptoms (fever, malaise, chills, regional lymphadenopathy) ถ้าเป็น periorbital region ต้องแยกจาก orbital cellulitis โดยทำ CT scan
• Tx: PO cephalexin และ F/U ใน 24 ชั่วโมง, ในรายที่ไม่ดีขึ้นให้สงสัย Moraxella species (ถ้ามี bullous), MRSA; ในรายที่ toxic, immunocompromised, very young หรือ elderly ให้ admit ให้ IV ATB

Herpes zoster infection (“shingles”)

• ผื่นขึ้นตาม dermatome ที่หน้าจะเป็นตาม trigeminal nerve; มีอาการ pain หรือ dysesthesia นำมาก่อน 3-5 วัน แล้วมี erythematous papule ต่อมากลายเป็น vesicle with erythematous base, pustule และ crust ในประมาณ 1 สัปดาห์ ถ้าเป็นที่ปลายจมูกแสดงว่ามี nasociliary branch involvement ให้ระวัง keratitis และ ocular complication นอกจากนี้เชื้ออาจกระจายไปตาม motor root ganglion ทำให้เกิด motor weakness หรือ paralysis ได้
• Ramsey Hunt syndrome เกิดจาก VZV reactivation ที่ geniculate ganglion อาจมาด้วย ear pain, vesicles ที่ external auditory canal, facial nerve palsy, vestibulocochlear dysfunction
• Ix: swab for Tzanck smear หรือ PCR
• Tx: acyclovir 800 mg PO x 5 times/d x 7 วัน หรือ valacyclovir 1 gm PO TID x 7 วัน (จะมีประสิทธิภาพดีที่สุดถ้าให้ภายใน 72 ชั่วโมง); ถ้าเป็น immunocompromised ให้ acyclovir 10 mg/kg IV q 8 h x 7-10 วัน (ไม่ควรให้ valacyclovir ใน HIV เพราะอาจเกิด HUS); aluminium acetate compress TID ตามด้วย ATB ointment, analgesic

Herpes simplex virus infection

• ส่วนใหญ่เป็น HSV type 1
• Primary eruption อาจมี constitutional symptoms นำมาก่อน เป็น gingivostomatitis และมี herpetic lesions (painful, grouped vesicle with erythematous base) ที่ lips และใน oral cavity อาจเป็นนานถึง 2 สัปดาห์
• Recurrent HSV มาด้วย herpes labialis (“fever blisters”, “cold sores”) มักมี localized tingling หรือ burning นำมาก่อนหลายชั่วโมง ผื่นจะขึ้นตาม lip margin และหายสนิทใน 10 วัน อาจโดยกระตุ้นจาก UV light, fever, local trauma
• คนที่เป็น atopic dermatitis อาจเป็น HSV infection แบบรุนแรงได้ เรียกว่า eczema herpeticum
• Tx: first episode ให้ acyclovir 400 mg PO TID x 7 วัน หรือ valacyclovir 1 gm PO BID x 7 วัน (จะมีประสิทธิภาพดีที่สุดถ้าให้ภายใน 24 ชั่วโมง); recurrent episode ให้ acyclovir 800 mg PO BID x 5 วัน หรือ valacyclovir 2 gm PO BID x 1 วัน; suppression ให้ acyclovir 400 mg PO BID หรือ valacyclovir 500 mg PO OD

Tinea capitis

• เกิดจาก dermatophyte infection (มักเป็น Trichophyton)
• เป็น nonscarring area ของ alopecia มี broken-off hair และ scale ที่ periphery บางครั้งอาจมี inflammation (kerion) เป็น boggy, tender, indurated plaque with superficial pustules อาจมี cervical หรือ occipital lymphadenopathy
• “id reaction” คือ immune response เกิดหลังจากเริ่มให้ antifungal อาจมี widespread, symmetric, monomorphic eczematous papules ขึ้นซึ่งจะตอบสนองต่อ topical steroids
• Ix: fungal culture; KOH มักไม่เห็นเพราะ Trichophyton จะอยู่ใน hair shaft; Wood’s lamp ไม่ fluoresce
• Tx: PO griseofulvin (liquid microsize 20-25 mg/kg/d [max 1 g/d] หรือ ultramicrosize 10-15 mg/kg/d [max 750 mg/d]) x > 8 สัปดาห์ หรือ PO terbinafine; antifungal shampoo (2% ketoconazole, 2.5% selenium sulfide) 3 ครั้งต่อสัปดาห์ x 2 สัปดาห์แรก; ตรวจคนใกล้ชิดและรักษาเพื่อป้องกัน reinfection ถ้า culture ขึ้นเป็น Microsporum ต้องนำสัตว์เลี้ยงไปตรวจ

Tinea barbae, sycosis barbae

• Tinea barbae เป็น dermatophyte infection ที่ bread area ของหน้าและลำคอ (มักเป็น Trichophyton) มีลักษณะเป็น severe inflammatory plaque, follicular pustules อาจมี kerion-like lesion, abscess, sinus tract; hairs มักหลุดหรือหัก
• Sycosis barbae เป็น deep folliculitis ที่ bread area จาก S. aureus เป็น discrete pustules; hair มักปกติ
• Ix: KOH, fungal C/S เพราะบางครั้งอาจคล้าย acne vulgaris หรือ bacterial folliculitis
• Tx: tinea barbae ให้ PO griseofulvin 500 mg PO OD หรือ ultramicrosized 375 mg PO OD x 4-6 สัปดาห์ และให้กำจัดขนบริเวณนั้นออก ร่วมกับ warm compression; Sycosis barbae ทำ warm compression และใช้ mupirocin ointment ถ้าไม่หายให้ systemic ATB

Head lice (pediculosis capitis)

• มักพบในเด็กอายุ 3-11 ปี เกิดจาก head louse (Pediculus capitis) ขนาด 2-3 mm ตัวเหาต้องกินเลือดทุก 6 ชั่วโมง มีอายุ 30 วัน ไม่สามารถมีชีวิตอยู่ได้เกิน 24 ชั่วโมงถ้าไม่มีอาหาร อาศัยอยู่เฉพาะที่หนังศีรษะ หลังหู หลังคอ มีอาการคันอย่างมาก ไข่ (nits) ถ้าอยู่ห่างจาก scalp > 7 mm แสดงว่าไม่มี active infestation
• Dx: พบ adult lice หรือ nits หรือถ้าตรวจด้วย Wood’s lamp จะมี fluoresce
• Tx: Topical 1% หรือ 5% permethrin cream ทาทั่วหนังศีรษะทิ้งไว้ 1 คืน และทำซ้ำอีก 1 สัปดาห์; หรือใช้ pyrethrum cream หรือ ivermectin lotion ทาทิ้งไว้ 10 นาทีแล้วล้างออก; เด็กไม่จำเป็นต้องหยุดเรียน และเด็ก < 6 ปีห้ามใช้ malathion

Allergic contact dermatitis

• อาจเกิดจาก direct physical contact (nickle, nail polishes, toothpaste, preservative ใน makeup, contact lens solution, hair care products); หรือ aerosolized allergen เช่น burned poison ivy, poison oak ผื่น erythema, scale จะกระจายไปทั่ว โดนทั้ง upper และ lower eyelids
• Tx: topical medium-high potency corticosteroids x 3-5 วัน, PO antihistamine, aluminium acetate solution

Sunburn, photosensitivity

• Sunburn reaction เกิดจาก UV radiation คนที่เสี่ยง เช่น ผิวขาว ตา/ผมสีจาง อาการจะเริ่มใน 2-6 ชั่วโมง หลังจาก exposure และเป็นมากสุดที่ 1-3 วัน ผื่น erythema, warmth ถ้าเป็นมากอาจขึ้นเป็น blister เป็นนาน 7-10 วัน; Tx: ให้ ibuprofen ทันทีเมื่อเริ่มมีอาการ ให้นาน 24-48 ชั่วโมง (อาจกินก่อนหรือทันทีหลังโดนแดดจะช่วยลด UVB-induced erythema ได้), ประคบเย็น, ทา calamine lotion หรือ aloe vera based-gel (อาจใช้ mod-high potency topical corticosteroids หรือ topical diclofenac ก็สามารถลดอาการได้)
• Exogenous photosensitivity disorders เกิดจากการสัมผัส (topical photoeruptions ที่พบบ่อย คือ furocoumarins พบใน น้ำมะนาว น้ำหอม มะเดื่อ คื่นช่าย พาร์สนิป) หรือกินสารที่ทำให้ผิวหนังไวต่อแสง แบ่งเป็น
• Phototoxic drug reaction จะเกิดเร็วลักษณะเหมือน sunburn พบใน CPZ, furosemide, tetracycline, thiazide, psoralen, coal tar, amiodarone, isotretinoin, fluoroquinolones
• Photoallergic reaction เกิดขึ้นภายหลัง เป็น eczema-like, vesiculation พบใน NSAIDs, griseofulvin, sulfonamide, para-aminobenzoic acid (+ sunscreen ส่วนใหญ่), promethazine, psoralen, sulfonylureas, fragrances, dapsone
• โรคที่โดนกระตุ้นได้จาก UV เช่น lupus erythematosus, dermatomyositis, porphyria cutanea tarda, dermatitis of niacin deficiency (pellagra), recurrence of HSV

Ref: Tintinalli ed8th