Pediatric: Headache

Pediatric: Headache

แบ่งออกเป็น

• Primary headache จุดเด่นคือมักจะเป็นซ้ำๆ มีประวัติเคยเป็นมาก่อน ได้แก่ migraine, tension, cluster, chronic daily headache
• Secondary headache มักจะมีความผิดปกติทางกายภาพ เช่น brain tumor, vascular malformation, intracranial abscess; extra-cranial เช่น sinusitis, dental abscess, otitis; systemic disorders เช่น lupus cerebritis; toxic substance เช่น CO, lead, cocaine

ซักประวัติ

• อายุที่เริ่มเป็น: โดยปกติ migraine จะไม่พบในเด็ก < 5 ปี ถ้าเด็กเล็ก มี incapacitating headache โดยเฉพาะมีอาการอาเจียน เดินเซ ให้สงสัย intracranial mass (พบ infratentorial มากที่สุด)
• รูปแบบที่ทำให้สงสัย mass lesion ได้แก่ อาการปวดสัมพันธ์กับการนอน อาเจียน สับสน ตามัว ไม่มีประวัติครอบครัวเป็น migraine หรือตรวจ neurological exam ผิดปกติ
• สาเหตุกระตุ้น: ที่พบบ่อยที่สุดในเด็กคือ ไข้ และ viral illness มักจะปวดบริเวณ frontal และ temporal; ประวัติอุบัติเหตุจะสงสัย posttraumatic headache หรือ traumatic brain injury; migraine อาจจะโดนกระตุ้น (ความเครียด กลิ่นบางอย่าง แสง อากาศเปลี่ยน อาหารบางชนิด เช่น chocolate, monosodium glutamate) และอาจมีอาการนำมาก่อน (เช่น อ่อนเพลีย อารมณ์เปลี่ยน อาการทางเดินอาหาร); สาเหตุกระตุ้นอื่นๆ เช่น ยา (methylphenidate, steroids, OCP, anticonvulsant), การติดเชื้อ (sinusitis, pharyngitis, meningitis), HT, anemia, substance abuse
• ความรวดเร็วของอาการ: ถ้าเป็นพร้อมไข้ให้สงสัย inflammation (pharyngitis, sinusitis, otitis, meningitis) หรือจาก general viral syndrome; cluster headache มักจะเป็นเฉียบพลัน; tension headache จะเป็นแบบ subacute; migraine อาจสัมพันธ์กับรอบประจำเดือนในวัยรุ่นผู้หญิง ในเด็กมักจะเป็นค่อนข้างเฉียบพลัน จะปวดรุนแรงเป็นนาทีและปวดมากที่สุดที่ประมาณ 1 ชั่วโมง ในเด็กเล็กมักจะเริ่มเป็นช่วงเย็น; ส่วน brain tumor, ICH มักจะปวดรุนแรงเฉียบพลัน ร่วมกับตรวจพบความผิดปกติจาก neurological exam (altered mental status, ataxia, nuchal rigidity, papilledema, hemiparesis)
• ตำแหน่ง: เด็กส่วนใหญ่ไม่สามารถบอกตำแหน่งปวดที่ชัดเจนได้; intracranial mass ส่วนใหญ่จะปวดท้ายทอยหรือบอกตำแหน่งไม่ได้; สาเหตุอื่นๆที่อาจปวดที่ท้ายทอย เช่น medication, HT, basilar migraine; ปวดกลางกระหม่อม พบได้ใน sphenoid sinusitis; ปวดหลังตา พบใน ethmoid/maxillary/frontal sinusitis, meningitis (ร่วมกับ fever, neck stiffness), Dural sinus thrombosis;  ปวดใน/รอบ/หน้าหู พบใน TMJ dysfunction; migraine มักปวดข้างเดียว บริเวณหน้าผากหรือขมับ แต่ในเด็กเล็กมักปวดทั่วศีรษะหรือที่หน้าผาก 2 ข้าง; tension headache อาจปวดทั่วๆ ปวดที่หน้าผาก หรือปวดท้ายทอย
• ลักษณะที่ปวด: ถ้าปวดตุ๊บๆมักเป็น benign cause ถ้าไม่สามารถบรรยายอาการปวดหรือปวดแบบบีบรัดจะมีโอกาสเป็น serious cause มากขึ้น; ลักษณะอาการปวดในโรคต่างๆ ได้แก่ ปวดตุ๊บๆ พบใน migraine, HT, ICH; ปวดเหมือนมีอะไรมาแทง ปวดแสบ พบใน herpes zoster; ปวดตื้อๆ พบใน tension headache, meningitis, encephalitis; ปวดคงที่ พบใน sinusitis
• ความรุนแรง: ความรุนแรงไม่มีความจำเพาะกับโรค อย่างไรก็ตามถ้าปวดรุนแรงก็ต้องให้ความสนใจเป็นพิเศษ
• ระยะเวลา: ระยะเวลาที่เป็นมักไม่มีประโยชน์ในการแยกโรคส่วนใหญ่ (แม้ว่าเป็นหนึ่งในเกณฑ์การวินิจฉัย migraine [1-48 ชั่วโมง] แต่เด็กอาจมาด้วยอาการปวด migraine ที่ > 72 ชั่วโมงได้ [status migrainosus])
• ปัจจัยที่ทำให้ดีขึ้นหรือแย่ลง: cluster headache มักกระสับกระส่าย งอตัวไปมา; migraine ปกติที่มืดและเงียบจะทำให้อาการจะดีขึ้น ส่วนแสงเสียงจะเป็นมากขึ้น; tension headache อาการมักจะไม่ถูกกระตุ้นจากกิจวัตรประจำวัน; space-occupying lesions อาจชอบอยู่ในท่าในท่าหนึ่ง เพราะไม่ทำให้ IICP และไม่เกิด diplopia จาก CN dysfunction; IICP อาจไม่สามารถมองข้นบน หรือหลีกเลี่ยง Valsalva maneuver (ไอ เบ่งถ่าย); analgesic rebound pain พบในเด็กที่หยุดให้ยาแก้ปวดหลังจากใช้มานาน หรือ ใช้ยามากเกินไป
• อาการร่วม: migraine อาจมี aura (visual, sensory, speech), ปวดท้อง คลื่นไส้ อาเจียน; cluster จะมีที่ใบหน้าครึ่งใดครึ่งหนึ่ง เช่น ตาแดง น้ำตาไหล คัดจมูก น้ำมูกไหล เปลือกตาบวม เหงื่อแตก หนังตาตก; IICP อาเจียนพุ่ง โดยที่ไม่มีอาการทางเดินอาหาร; pseudotumor cerebri มีตามัว เห็นภาพซ้อน; traumatic brain injury, concussion, AVM, SAH, tumor อาจมีอาการชัก; intracranial abscess, encephalitis, meningitis มีไข้ ความผิดปกติของระบบประสาท; HSV ปวดศีรษะ สับสน ชัก
• ประวัติโรคประจำตัว: ถ้ามีประวัติเคยเป็นมาก่อนจะสนับสนุน primary headache; โรคเรื้อรังบางอย่างอาจเป็นปัจจัยให้เกิดโรค เช่น VP shunt malfunction/infection; sinusitis, meningitis ทำให้เกิด brain abscess; hemophilia, AV anomalies ทำให้เกิด ICH; psychological factor เกิด psychosomatic headache
• ประวัติครอบครัว: โรคที่สัมพันธ์กับประวัติครอบครัว เช่น migraine, SAH

ตรวจร่างกาย

• Neuro exam เน้นที่ cranial nerves, gait, strength, mental status
• Growth parameters: failure to thrive สงสัย systemic disease; enlarged HC สงสัย IICP
• V/S: Cushing triad (bradycardia, hypertension, irregular respiration) สงสัย IICP; severe HT (hypertensive crisis), tachypnea (metabolic acidosis), fever (CNS, systemic infection)
• Head, neck: cranial/carotid bruit (AVM), bulging fontanelle (hydrocephalus), trauma
• Eye: papilledema (IICP), sunset eye (มองขึ้นไม่ได้, hydrocephalus), unilateral conjunctival injection/tearing/eyelid edema (cluster headache), retinal hemorrhage (trauma), bilateral periorbital edema/facial tenderness/nasal discharge (sinusitis) 
• ENT: pharyngitis, sinusitis, otitis media, mastoiditis, dental caries; TMJ tenderness, malocclusion
• CVS: murmur (shunt? เสี่ยงต่อ embolic events หรือ cerebral abscess)
• Skin: Café au leit spots (neurofibromatosis), ash-leaf spots (tuberous sclerosis), vascular malformation (CNS hemorrhage)

Ix: Brain imaging: พิจารณาทำในรายที่ตรวจร่างกาย neurological exam ผิดปกติ สับสน มีอาการชักร่วมด้วย ปวดศีรษะเฉียบพลันรุนแรงแบบไม่เคยเป็นมาก่อน ลักษณะอาการปวดเปลี่ยน แนะนำทำ NC head CT (+ IV contrast ถ้าสงสัย intracranial abscess); MRI ดู posterior fossa mass ได้ดีกว่า (เป็นตำแหน่ง common ของ brain tumor), และ MRA/MRV ดู vascular malformation, dural sinus thrombosis

Tx:

• ไม่ให้ opioid ใน primary headache เพราะในระยะยาวจะเปลี่ยน pain-modulatory system ใน brainstem ทำให้จะปวดมากกว่าเดิม
• Migraine headache: NSS 20 mL/kg IV (max 1 L) + ketorolac 0.5 mg/kg IV (max 30 mg; ไม่ให้ถ้าใช้ NSAIDs มาภายใน 6 ชั่วโมง) + metoclopramide 0.1 mg/kg IV (max 10 mg) + dimenhydrinate 1 mg/kg IV (max 50 mg) ถ้าไม่ดีขึ้นพิจารณา consult neurologist ก่อนให้ยาขนานอื่นๆ (เช่น dexamethasone)
• Cluster headache: เช่นเดียวกับ migraine แต่พิจารณาให้ 100% O₂, 1% lidocaine ipsilateral nostril (atomizer, syringe), prednisolone 1-2 mg/kg x 10 วัน ค่อยๆลดใน 7 วัน
• Tension headache: ketorolac 0.5 mg/kg IV (max 30 mg; ไม่ให้ถ้าใช้ NSAIDs มาภายใน 6 ชั่วโมง) + acetaminophen 15 mg/kg PO (max 1000 mg)

Ref: Tintinalli ed8th