Pediatric: traumatic musculoskeletal disorders

Pediatric: traumatic musculoskeletal disorders

Fracture patterns

• Fractures ผ่านส่วน physis: แบ่งตาม Salter-Harris classification ออกเป็น
• Salter-Harris Type I คือ มีการแยกออกผ่าน hypertrophic zone ของ physis โดยที่ไม่มี fracture ร่วมด้วย จะกดเจ็บที่ physis แต่ film ไม่พบ fracture ซึ่งจะมีโอกาสส่งผลต่อ bone growth น้อย; Tx: RICE, immobilization, F/U orthopedist เพื่อติดตาม bone growth (ยกเว้น distal fibular จะไม่ส่งผลต่อ bone growth)
• Salter-Harris Type II คือ fracture line แตกจาก physis เข้า metaphysis; Tx: closed reduction, RICE, immobilization, F/U orthopedist
• Salter-Harris Type III คือ fracture line แตกจาก physis เข้า epiphysis เป็น intra-articular fracture; Tx: consult orthopedist
• Salter-Harris Type IV คือ fracture line เริ่มจาก epiphysis ผ่าน physis เข้า metaphysis; Tx: consult orthopedist
• Salter-Harris Type V เกิดจาก compression force บดผ่าน physis มักจะวินิจฉัยผิดเป็น type I แต่ให้สงสัยในรายที่มีกลไกการบาดเจ็บรุนแรง และ film อาจพบ narrowing ของ physeal plate; Tx: ใส่ cast, F/U orthopedist เพื่อติดตามเรื่อง premature growth arrest
• Torus fractures (buckle fracture): เกิดจาก compression force ทำให้ bony cortex ย่นโป่งหรือโก่ง ไม่เห็น complete fracture line มักเป็นที่ metaphysis จะมี soft tissue swelling และกดเจ็บ; Tx: splinting ในท่า position of function, F/U orthopedist 1 สัปดาห์
• Greenstick fractures: คือ ด้าน convex มี cortical disruption และ periosteum tearing ส่วนด้าน concave จะ intact periosteum; Tx: ขึ้นกับ angulation
• Plastic deformities (bowing, bending fractures) จะเกิดที่ forearm หรือ lower leg bone คือกระดูกส่วน cortex งอผิดรูป แต่ periosteum ไม่ฉีกขาด ซึ่งจะมี complete fracture ของกระดูกที่อยู่คู่กัน; Tx: consult orthopedist

Clavicle fractures

• ในช่วง newborn จะเกิดจาก birth injury พบในช่วงสัปดาห์แรกหลังเกิดไม่ยอมขยับแขนข้างหนึ่ง (brachial plexus injury หรือ pseudoparalysis จาก pain) อาจคลำได้ callus ได้ช่วงอายุ 2-3 สัปดาห์; Tx: pain control
• Middle third fracture: พบบ่อยที่สุด; Tx: simple immobilization (sling) x 3-4 สัปดาห์ กระดูกจาก remodeling ใช้เวลา > 1 ปี
• Medial clavicle: มักมี epiphyseal disruption; Tx: consult orthopedist
• Distal clavicle: มักมี epiphyseal disruption; Tx: sling, ถ้า displaced fracture ให้ consult orthopedist

Humeral fractures

• Proximal humerus: ในวัยรุ่นส่วนใหญ่จะเป็น proximal humeral physeal fracture; ก่อนวันรุ่นมักเป็นที่ proximal humeral metaphysis; Tx: consult orthopedist โดยทั่วไปถ้า minimal displaced fracture อาจ sling และ F/U orthopedist ได้
• Humeral diaphysis: พบน้อยในเด็ก อาจเป็น transverse fracture (direct injury) หรือ spiral fracture (rotation) ให้ตรวจหา radial nerve injury; Tx: displaced fx ให้ consult orthopedist; non-displaced ให้ใส่ long arm plaster splint

Elbow injuries

• Film elbow: ใน film lateral ดู anterior humeral line ต้องลากตัดผ่าน middle third ของ capitellum (ถ้าตัดไปทาง posterior สงสัย extension-type supracondylar fx, lateral condyle fx, transphyseal fx); Radiocapitellar line โดย radius ต้องชี้ไปทาง capitellum เสมอในทุก view (ถ้าไม่ สงสัย lateral condyle fx, radial neck fx, Monteggia’s fx, elbow dislocation); ดู anterior fat pad ยื่นออกมา (“sail sign”) หรือเห็น posterior fat pad แสดงว่ามี hemarthrosis จาก intra-articular injury
• Elbow ossification centers ต้องรู้จัก 6 ossification ที่จะเกิดขึ้นเมื่ออายุต่างๆ ย่อว่า CRITOE (capitellum, radial head, internal epicondyle, trochlear, olecranon, external epicondyle)
• Supercondylar fractures พบบ่อยที่สุดในเด็ก < 8 ปี ส่วนใหญ่เป็น extension-type แบ่งเป็น type I (non-displaced fx อาจเห็นแค่ fat pad sign), type II (posterior cortex intact), type III (complete displaced) แยกเป็น posterior-medial displace (IIIa) ให้ระวัง radial nerve impingement และ posterior-lateral displace (IIIb) ให้ระวัง brachial artery, median nerve injury และ compartment syndrome ; Tx: non-displaced fx (type I) ใส่ double sugar tong หรือ long arm posterior splint ท่า elbow flexion 90^o + forearm pronation/neutral rotation x 3 สัปดาห์, F/U orthopedist ใน 2-7 วัน; displaced fx ให้ consult orthopedist
• Lateral condyle fx: อาจเป็น Salter-Harris type II หรือ IV; Tx: consult orthopedist
• Medial condyle fx: มักเกิดในเด็กอายุ 10-14 ปี ส่วนใหญ่จะเป็น apophysis injury (extra-articular) มักสัมพันธ์กับ elbow dislocation; Tx: consult orthopedist
• Distal humeral transphyseal fx: มักเกิดในเด็กอายุ < 2.5 ปี เกิดจากแรงบิด ซึ่งมักเกิดจาก child abuse โดยเฉพาะในทารก
• Olecanon fx: สัมพันธ์กับ radial head/neck fracture หรืออาจเป็นส่วนหนึ่งของ Monteggia’s lesion; Tx: ถ้า displaced < 5 mm อาจทำ immobilization ในท่า elbow flexion 45^o x 3-6 สัปดาห์, consult orthopedist
• Radial head, neck fx: พบน้อยในเด็ก ส่วนใหญ่เป็น radial neck ตรง metaphysis; Tx: consult orthopedist, reduction ถ้า angulation > 35^o หรือ displacement > 60%
• Elbow dislocation: อาจพบ fracture ของ medial, lateral epicondyle และ radial neck ร่วมด้วย พบ ulnar neuropathy ได้บ่อย สัมพันธ์กับ medial epicondyle entrapment; พบ medial nerve injury เกิดจาก nerve entrapment ภายใน joint, หลัง medial epicondyle หรือใน epicondyle fracture; Tx: consult orthopedist emergency ถ้ามี neurovascular injury; reduction และ immobilization ทำ posterior mold, F/U orthopedist ภายใน 1 สัปดาห์

Forearm injuries

• Torus fractures: พบที่ distal forearm; Tx: volar splint, F/U 1-3 สัปดาห์
• Physeal fractures: พบ Salter-Harris fx ที่ distal radius ได้บ่อย ตรวจพบจุดกดเจ็บหรือบวมที่ distal physis แต่ film อาจปกติ (type I); Tx: sugar tong หรือ volar splint, F/U 1 สัปดาห์; Salter-Harris type II-V consult orthopedist
• Radial, ulnar shaft fractures
• Metaphyseal fx: ตรวจ joint เหนือและใต้ต่อจุดที่บาดเจ็บ; Tx: sugar tong splint หรือ cast; ถ้า rotational deformity > 10^o ในเด็ก > 8 ปีหรือ > 15^o ในเด็ก > 15 ปี ให้ consult orthopedist
• Diaphyseal fx: เป็น unstable และทำให้เกิด permanent deformity ได้; Tx: consult orthopedist
• Isolated ulnar fx (nightstick fx): พบน้อย; มักมี radial head dislocation ร่วมด้วยเป็น Monteggia’s fx ; หรือ ถ้าเป็น radial shaft fx ร่วมกับ distal radioulnar joint dislocation เป็น Galeazzi’s fx; Tx: consult orthopedist  

Wrist injuries

• ใน immature bone พบ carpal bone fx ได้น้อย ถ้าสงสัยให้ใส่ thumb spica splint, F/U orthopedist

Phalangeal fractures

• ที่พบบ่อยในเด็ก คือ distal phalanx fx (tuft fx) ให้ใส่ finger splint; ถ้ามี nail bed injury ร่วมด้วยให้พิจารณาเป็น “open” ให้ F/U orthopedist หรือ plastic surgery ภายใน 1 สัปดาห์ +/- PO ATB prophylaxis (controversy)
• Phalangeal shaft fx ถ้ามี significant displacement, rotational deformity, tendon disruption ให้ consult orthopedist

Pelvic fractures

• Nonavulsion-type pelvic fx: เนื่องจากในเด็ก pelvis จะยืดหยุ่นกว่าในผู้ใหญ่ เพราะฉะนั้นการที่เกิด pelvic fx ต้องใช้แรงมหาศาล ส่วนใหญ่จะเป็น multisystem injury ซึ่งจะมี life-threatening hemorrhage จากอวัยวะอื่นๆมากกว่าจะเกิดจาก pelvic vessels
• Avulsion-type pelvic fx: พบหลังอายุ 8 ปี หลังจากที่มี secondary ossification centers เกิดขึ้น มีอาการปวดทันที กดเจ็บ ตำแหน่งที่พบคือ ASIS, AIIS อาจต้องทำ CT, MRI เพื่อยืนยันการวินิจฉัย; Tx: rest, limited activity, F/U orthopedist    

Hip fractures/dislocations

• Proximal fx (epiphyseal disruption, head, neck, trochanteric, subtrochanteric): consult orthopedist
• Traumatic dislocation ถ้าเกิดในเด็ก < 10 ปี ที่ immature skeletal อาจเกิดจาก low-energy trauma ได้; Tx: urgent closed reduction, consult orthopedist

Femoral shaft fx

• ถ้าเกิดในเด็กที่ยังเดินไม่ได้ให้สงสัย child abuse
• ในเด็กเล็ก isolated femur fx มักไม่ทำให้เกิด hypotension ต้องหาสาเหตุอื่นก่อน

Slipped capital femoral epiphysis

• มีการเลื่อนของ femoral epiphysis เกิดจาก repetitive minimal trauma มักพบช่วงอายุ 14-16 ในผู้ชายและ 11-13 ในผู้หญิง ปัจจัยเสี่ยงคือความอ้วน อื่นๆ เช่น juvenile chronic arthritis, certain HLA type, endocrinopathies, renal failure, previous CMT/RT
• มักมาด้วย chronic hip pain อาจปวดที่ขาหนีบ ต้นขา หรือเข่า จะทำ external rotation เวลาเดินหรืองอสะโพก
• Ix: film both hip AP, lateral (Lowenstein view): ลาก Klein’s line (เส้นลากตาม lateral aspect ของ femoral neck) ปกติต้องไปตัดกับ lateral quarter ของ femoral head (ถ้าไม่ตัดเรียกว่า Trethowan’s sign)
• Tx: consult orthopedist ถ้าสงสัย ในรายที่ไม่เห็นจาก plain film แนะนำให้ทำ MRI  

Knee injuries

• ในเด็กพบ ligamentous injury ได้บ่อยกว่า fx สามารถใช้ Ottawa knee rules ได้ตั้งแต่เด็กอายุ > 2 ปี
• Distal femoral physis fx: พบน้อย ให้ระวัง popliteal artery และ peroneal nerve injury; Tx: consult orthopedist
• Patella dislocation: เป็นสาเหตุที่พบบ่อยของ traumatic hemarthrosis เกิดจากการหมุนเข่าในขณะที่ขาอยู่กับที่ จะรู้สึกเหมือนเข่าหลุด ปกติจะกลับเข้าเมื่อเหยียดเข่า อาจมี lateral femoral condyle fx หรือ medial margin ของ patella fx ร่วมด้วย; Tx: reduction (ก่อน film), knee immobilizer, F/U orthopedist 
• Patella fx: พบน้อย อาจเกิดจากกระแทกโดยตรง หรือจาก avulsion fx ลักษณะเฉพาะในเด็ก คือเป็น “sleeve” fx ของ distal patella ออกจาก body; Tx: consult orthopedist

Proximal tibia factures

• Tibial spine fx: เป็น avulsion fx (เทียบเท่ากับ ACL rupture ในผู้ใหญ่); Tx: nondisplaced fx ให้ทำ immobilization ในท่า extension, F/U orthopedist
• Tibial tuberosity fx: เป็น avulsion fx; Tx: ถ้าเป็น small distal portion (type I) หรือ แยก epiphysis ของ tuberosity ออกจาก epiphysis ของ proximal tibia (type II) ให้ทำ knee immobilization; ถ้า fx เข้าไปใน joint (type III) จะเสี่ยงต่อ compartment syndrome ให้ immediate consult orthopedist
• Proximal tibial physis fx: พบน้อย ส่วนใหญ่เป็น Salter-Harris type I ให้ระวัง popliteal artery injury
• Proximal tibial metaphysis fx: เสี่ยงต่อ valgus deformity ของเข่า (Cozen’s phenomenon)

Tibia, fibular diaphysis fractures

• Tibia, fibula shaft fx: ถ้า minimal displaced และไม่มี compartment syndrome ให้ใส่ posterior long leg splint, F/U orthopedist; ถ้า angulation > 10^o  ให้ consult orthopedist; ในรายที่ปวดมาก หรือเสี่ยงต่อ compartment syndrome (crush, highly metabolic state ขณะเกิดการบาดเจ็บ เช่น ขณะเล่นกีฬา) ให้ admit observation
• Toddler’s fx (isolated spiral fx of distal tibia) เกิดในเด็กวัยหัดเดิน บิดหรือกดจะเจ็บที่ distal tibia; film พบ fx line ที่ distal third ของ tibia (ถ้า film ปกติไม่เห็นให้ film oblique เพิ่ม); Tx: long leg splint หรือ above knee cast, F/U orthopedist ภายใน 72 ชั่วโมง; ถ้า film ปกติ อาจใส่ splint หรือนัด F/U 1 สัปดาห์ repeat film/bone scan/MRI

Ankle injuries

• Distal fibula fx: ส่วนใหญ่เป็น Salter-Harris type I, II จะกดเจ็บที่ growth plate และมี soft tissue swelling; Tx: weight-bearing cast หรือ commercial immobilizer; ไม่จำเป็นต้อง F/U orthopedist
• Distal tibia fx: ส่วนใหญ่เป็น Salter-Harris type I ให้ทำ immobilization; ตั้งแต่ type II-IV ให้ consult orthopedist; Tillaux’s fx เป็น type III fx ที่ anterolateral portion ของ distal tibia (ส่วนของ physis ที่ปิดช้าที่สุด)

Foot, toe injuries

• ในวัยที่ยังไม่มี ossification โอกาสที่จะมี fracture จะน้อยมากๆ
• Non-displaced fx ของ metatarsals และ phalanges ให้ทำ posterior short-leg splint, F/U orthopedist
• Displaced fx ของ metatarsals และ phalanges หรือที่ great toe ที่มี intra-articular involvement ต้องการ fixation (OPD case)
• Base ของ 5^th MT fx มีอาการกดเจ็บ อาจสับสน avulsion fx กับ ossification center; Tx: immobilization, F/U orthopedist

Ref: Tintinalli ed8th