Pediatric: Renal emergencies

Pediatric: Renal emergencies

Acute kidney injury

• ดูเรื่อง adult:acute kidney injury
• ซักประวัติ: ประวัติ prerenal (อาเจียน ถ่ายเหลว), renal (AGN [streptococcal infection], Henoch-Schönlein purpura [ปวดข้อ ผื่น], HUS [ถ่ายเป็นเลือด]), postrenal (ปัสสาวะไม่ออก), และอาการของ renal failure เช่นคลื่นไส้ เบื่ออาหาร (uremia) บวม ปวดศีรษะ (HT); ประวัติครอบครัว ประวัติยา
• ตรวจร่างกาย: V/S (BP), weight, hydration status, edema, crepitation, uremic rubs, hepatomegaly [CHF]; joint, skin finding
• Ix: UA, CBC, BUN, Cr, electrolytes, ABG, ECG; CXR (pulmonary edema), US (hydronephrosis), voiding cystourethrogram (posterior urethral valve)
• UA: prerenal (urine sp.gr. > 1.025), nephrotic syndrome (proteinuria), AGN (hematuria, casts, proteinuria), infection (WBC, bacteria), myoglobinuria/hemoglobinuria (dipstick (+) for blood, no RBC), ATN (hyaline cast, normal urine sp.gr.)
• CBC: HUS (anemia, hemolysis, thrombocytopenia), interstitial nephritis (eosinophilia), systemic infection
• Electrolytes: hyponatremia (fluid retention), hypernatremia (prerenal failure), hyperkalemia, hyperphosphatemia, hypocalcemia
• Tx: prerenal AKI ให้ NSS 10-20 mL/kg IV bolus, PRC 10 mL/kg [hemorrhagic shock]; intrinsic renal disease รักษาตามสาเหตุ fluid restriction, ให้ IV replacement เฉพาะ insensible loss, หลีกเลี่ยง nephrotoxic drugs, ปรับ dose ยาตาม GFR, รักษา HT (หลีกเลี่ยง ACEI, ARB); postrenal AKI ใส่ Foley’s catheter, fluid restriction ถ้ามี oliguria, รักษา HT; แก้ไข electrolyte imbalance; พิจารณาทำ dialysis ถ้า conservative treatment ไม่ได้ผล  

Nephrotic syndrome

• ซักประวัติ: ส่วนใหญ่มาด้วยอาการบวม อาจบวมทั่วตัว (anasarca: peripheral edema, ascites, scrotal/vulva edema, severe periorbital edema) ไอ หายใจเหนื่อย นอนราบไม่ได้ (pleural effusion) ปัสสาวะออกน้อย ปัสสาวะเป็นพอง เป็นสีชา หรือเป็นเลือด คลื่นไส้ (bowel wall edema); ภาวะแทรกซ้อน เรื่อง infection และ thromboembolic events (ทั้ง arterial และ venous) [สูญเสีย complement, antibodies, coagulation factor ทางปัสสาวะ; ภาวะ hyperlipidemia ทำให้ hyperviscosity และเพิ่มระดับของ fibrinolytic inhibitor]
• ตรวจร่างกาย: pleural effusion, rebound abdominal tenderness, ascites, scrotal/labial swelling
• เกณฑ์การวินิจฉัย: 1) hypoproteinemia with disproportionately low albumin level (< 3 g/L); 2) urine protein-to-Cr  ratio > 2 (first morning void) หรือ 24-h urine protein > 40 mg/m² หรือ > 50 mg/kg; 3) hyperchloresterolemia > 200 mg/dL; 4) generalized edema
• Ix: CBC, BUN, Cr, electrolytes (pseudo-hyponatremia จาก hypertriglyceridemia), Ca, protein, lipid profiles, UA (proteinuria, hematuria); หา secondary cause ได้แก่ immunoglobulin, complement levels, ANA, hepatitis serologic testing; CXR ถ้าสงสัย pulmonary edema; imaging อื่นๆ ถ้าสงสัย thrombotic complication
• Tx: รักษา acute symptoms ได้แก่ hypovolemic shock ให้ IV isotonic (แม้ว่าจะ severe edema); mild-moderate dehydration ให้จิบ sodium-deficient solution บ่อยๆ; volume overload ให้ furosemide 1-2 mg/kg อาจให้ albumin 0.5-1 g/kg ก่อนถ้ามี profound hypoalbuminemia; รักษา infection และ thrombotic complication
• Specific Tx: ในกรณีที่เคยเป็น nephrotic syndrome มาก่อนและเป็นกลุ่ม steroid responsive อาจพิจารณาให้ prednisolone (หลังปรึกษา pediatrician)
• Disposition: เด็กที่ mild-moderate edema สามารถรักษาเป็น OPD case ได้ ให้ low-salt diet (< 2 g/d) และ F/U pediatric nephrologist; เด็กกลุ่มนี้จะเสี่ยงต่อ bacterial peritonitis จาก S. pneumoniae ให้ pneumococcal vaccine (23-valent) และให้ varicella vaccine หลังจาก remission และไม่ได้ steroid แล้ว

Glomerulonephritis

• เป็น glomerular injury จาก inflammation จะมีลักษณะของ proteinuria และ hematuria; แบ่งออกเป็น primary (เฉพาะ kidney) และ secondary (systemic disorder); มาแสดงได้ 4 ลักษณะ คือ acute glomerulonephritis, rapidly progressive glomerulonephritis, recurrent macroscopic hematuria, และ chronic glomerulonephritis
• อาจมาด้วยอาการของ HT (ปวดศีรษะ) มีปัสสาวะเป็นเลือดหรือเป็นฟอง ปัสสาวะออกน้อย อ่อนเพลีย ง่วงซึม
• Ix: UA (พบ proteinuria, dysmorphic RBC, RBC casts); U/C (เพราะ infection ก็พบ proteinuria และ hematuria เช่นกัน), CBC, Cr, electrolytes, albumin, complement (post-strep GN > 90% พบ C3 ลดลง; ปกติใน IgA nephropathy), streptococcal serologic test (antistreptolysin-I, streptozyme), renal biopsy, specific test สำหรับ SLE, HUS ที่มาด้วย systemic disorders

Poststreptococcal glomerulonephritis

• เกิด AGN หลังจาก infection ของ “nephritogenic” strain ของ group A β-hemolytic streptococci 7-14 วัน ส่วนใหญ่เป็น pharynx infection; S. aureus และ S. epidermidis สามารถทำให้เกิดได้แต่มี latency period ที่นานกว่า
• มาด้วย microscopic หรือ gross hematuria, proteinuria, HT, edema 
• Ix: elevated  ASO titer, decrease C3 level
• Tx: รักษาตามอาการ ปกติจะหายเองในเวลา 2-3 สัปดาห์ HT หายใน 1-2 สัปดาห์

IgA nephropathy (Berger’s disease)

• ไม่ทราบสาเหตุ มาได้ 3 แบบ ได้แก่ macroscopic hematuria, microscopic hematuria + mild proteinuria, acute RPGN with edema + HT + renal insufficiency
• Macroscopic hematuria มักเป็นพร้อมกับ URI เรียกว่า synpharyngitic hematuria
• Ix: UA, renal biopsy
• Tx: รักษาตามอาการ อาจให้ immunosuppressant; HT ใช้ ACEI หรือ ARB โดยเฉพาะในคนที่มี proteinuria; โรคอาจ complete recovery หรือพัฒนาไปเป็น ESRD ได้

Henoch-Schonlein purpura

• เป็น IgA vasculitis มี tetrad คือ palpable purpura, arthritis/arthralgias, abdominal pain, renal disease
• โดยปกติ nephritis มักไม่มีอาการ อาจเกิดขึ้นเมื่อใดก็ได้ในช่วง 28 วัน เพราะฉะนั้นต้องตรวจคอยนัดตรวจ UA เพื่อหา RBCs, cast, proteinuria
• Tx: hydration, rest, analgesic, consult pediatric nephrology

Hemolytic-uremic syndrome

• ทำให้เกิด ARF, thrombocytopenia, microangiopathic hemolytic anemia ซึ่งเป็นสาเหตุของ AKI ที่พบบ่อยที่สุดในเด็ก ปกติจะเกิดในเด็กอายุ < 10 ปี โดย > 90% เกิดจาก Shiga toxin-producing E. coli จะมี diarrhea นำมาก่อน [เนื้อดิบ นมดิบ ผักผลไม้ปนเปื้อนเชื้อ] ส่วนสาเหตุอื่นๆ เช่น S. pneumoniae infection, genetic, OCP, pregnancy, malignancy
• Typical HUS (E. coli) จะมีคลื่นไส้ อาเจียน ถ่ายเป็นเลือด และภายใน 1 สัปดาห์จะมี anemia, oliguria, seizure, encephalopathy ตามมา  ภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ เช่น HT, AHF, intussusception, DM, acidosis, colitis
• Ix: Hb (5-9 g/dL), blood smear (MAHA: schistocytes, helmet cells, burr cells), Coombs test (negative), platelet (< 100,000); WBC (increase), renal failure (+ hyponatremia, hyperkalemia, metabolic acidosis), hyperbilirubinemia (hemolysis), stool for Shiga toxin, E. coli O157:H7 test; UA (hematuria, granular/hyaline case, proteinuria, leukocyturia)
• DDx: thrombocytopenia, hemolysis พบใน DIC, TTP, SLE
• Tx: แก้ไขภาวะ hypovolemia (NSS IV bolus), electrolytes imbalance, anemia (blood transfusion), thrombocytopenia ไม่ควรให้ platelet; ห้ามให้ ATB และ  antiperistaltic agents ในเด็กที่มี diarrhea จะเพิ่มความเสี่ยงต่อ HUS ที่เกิดจาก E. coli infection; พิจารณาทำ plasma exchange ใน atypical HUS (S. pneumoniae)

Renal tubular acidosis

• พบได้น้อยมาก เป็นภาวะที่มี hyperchloremic metabolic acidosis + normal AG + normal หรือ near-normal GFR (โดยที่ไม่มี diarrhea) แบ่งเป็น type ดังนี้
• Type I distal RTA [ลดการขับ H⁺ ที่ distal tubule ทำให้ขับ K แทน] urine pH > 5.5, low-normal K, renal stone,  HCO₃^- < 10
• Type II proximal RTA [ลดการดูดกลับ HCO₃^- ที่ proximal tubule] urine pH < 5.5, low-normal K, HCO₃^- 12-20; พบได้ใน Fanconi’s syndrome สัมพันธ์กับ hypophosphatemia, rickets
• Type IV RTA [low serum aldosterone หรือ aldosterone resistance] urine pH < 5.5, high K, HCO₃^- > 17
• ส่วนใหญ่วินิจฉัยได้เพราะตรวจเจอความผิดปกติของ serum chemistry และ urine studies ซึ่งไม่มีอาการจำเพาะ จะมี failure to thrive ซึ่งสัมพันธ์กับ ภาวะ chronic acidosis
• Tx: PO bicarbonate, monitor serum K; vitamin D และ sodium phosphate ใน type II; loop diuretic และ fludrocortisone สำหรับ mineralocorticoid deficiency ใน type IV

Hypertension

• คือ BP > 95^th percentile พบได้มากขึ้นใน obesity, กิน salt มาก, hyperlipidemia, มี physical activity น้อย
• Hypertensive crisis คือ BP > 99^th percentile และมี acute end-organ damage (CNS, kidney, CVS)
• ซักประวัติ: อาการของ HT ในเด็ก เช่น ปวดศีรษะ มีปัญหาเรื่องการนอน (หลับ อ่อนเพลียตอนกลางวัน); ประวัติยาที่อาจเป็นสาเหตุ เช่น OCP, steroids, amphetamine; ประวัติ ปวดศีรษะ ตามัว เลือดกำเดาไหล แน่นหน้าอก ปัสสาวะออกน้อย ปัสสาวะเป็นเลือด ไข้ ซึม สับสน; ใจสั่น น้ำหนักลด หน้าแดง ท้องเสีย สงสัย endocrine cause; ประวัติครอบครัว essential HT, DM, obesity, renal disease, hyperlipidemia, stroke, endocrinopathy  
• ตรวจร่างกาย: weight, height, BP 4 extremities (leg < arm, Lt ≠ Rt สงสัย aortic coarctation), RR, HR, O₂ saturation, complete PE + funduscopic exam (retinal hemorrhage, papilledema, infracts), neurologic exam, sigs of CHF, structural heart disease (gallops, murmurs, rales), abdominal mass, pregnancy, abdominal bruit (renovascular disease)
• Ix: BUN, Cr, electrolytes, glucose, plasma renin activity, aldosterone levels, microscopic urinalysis, CBC, reticulocyte count (ดู rheumatic disorders, marrow response, anemia), UPT, urine drug screen; CXR, ECG, head CT (ถ้ามี neurologic abnormality), renal US (ดู structural kidney abnormality), CT/MRI (ถ้าสงสัย renovascular disease), echocardiogram (ดู LVH, cardiac cause ของ HT)
• Tx:  Hypertensive urgency ให้ PO antihypertensives (nifedipine 0.1-0.25 mg/kg/dose [onset 20-30 นาที duration 4-8 ชั่วโมง]); Hypertensive emergency ให้ลด MAP ลงไม่เกิน 25% ใน 8 ชั่วโมงแรก แล้วค่อยๆลดจนปกติใน 26-48 ชั่วโมง ให้ labetalol (0.2-1 mg/kg/dose bolus [max 40 mg/dose] then 0.25-3 mg/kg/h), nicardipine (0.5-3 mg/kg/min), hydralazine (0.1-0.5 mg/kg/dose [max 20 mg/dose] q 4 h), sodium nitroprusside (0.3-8 mcg/kg/min)

Hematuira

• คือ urine มี RBC > 5 RBCs/mcL
• แบ่งออกเป็น 3 กลุ่ม คือ macroscopic hematuria (UTI, blunt abdominal trauma, nephrolithiasis, poststreptococcal GN, IgA nehropathy, malignancy), transient hematuria (strenuous exercise, trauma, menstruation, bladder catheterization, fever), persistent microhematuria (benign familial hematuria, idiopathic hypercalcemia, IgA nephropathy, Alport’s syndrome, sickle cell, drugs/toxins)
• ซักประวัติ: แยกระหว่าง transient, persistent, และ recurrent hematuria; อาการร่วม เช่น แสบขัด ปัสสาวะบ่อย กลั้นไม่อยู่ ไข้ ปวดท้อง ปวดเอว สงสัย infection หรือ stone; ประวัติ URI หรือ skin infection สงสัย postinfectious GN; ประวัติ current infection สงสัย IgA nephropathy; transient hematuria ถามประวัติ blunt trauma, recent catheterization, menstruation; สีปัสสาวะ (ชมพู แดง สีชา) เลือดออกตอนต้น (urethra) ตลอดสาย (เหนือ bladder neck) ตอนสุด (bladder neck, posterior urethra, prostate); อาการร่วม ปวดข้อ ผื่น (HSP, lupus); ยาที่สัมพันธ์กับ hematuria เช่น NSAIDs, anticonvulsants, warfarin, diuretics, penicillin, CPZ; ประวัติออกกำลังกายหนัก แล้วมี hematuria เมื่อพักแล้วหาย; ประวัติครอบครัว (deafness, hematuria, HT, coagulopathy, hemoglobinopathy, calculi, renal failure, dialysis, transplant); เลือดติดผ้าอ้อม โดยไม่มีอาการผิดปกติอื่น อาจเกิดจาก benign urinary crystals [พบ amorphous crystal ได้ในทารก ทำให้เกิดสีชมพู หรือส้ม], extra-urinary tract blood (vaginal, GI)
• ตรวจร่างกาย: fever, HT, URI, joint swelling, skin rash, GU exam (external bleeding เช่น periurethral tear)
• Ix: ตรวจยืนยันว่าเป็น hematuria จริง (ยา [chloroquine, INH, malin, nitrofurantoin] ทำให้มี red-brown urine; beets, rhubarb, blackberries) โดยตรวจ urine dipstick; UA (dysmorphic RBCs, cast สงสัย GN; WBCs, bacteria สงสัย infection; eosinophil สงสัย interstitial nephritis; intact RBC สงสัย lower tract causes; urine crystal, stones สงสัย urolithiasis; no RBC + positive blood สงสัย hemoglobinuria, myoglobinuria; อื่นๆดู proteinuria พบใน nephritis, nephrotic syndrome, orthostatic proteinuria); ตรวจหาสาเหตุอื่นๆ เช่น HUS, acute poststreptococcal GN, renal insufficiency; US ใน macroscopic hematuria ที่ไม่มี proteinuria หรือ RBC casts เพื่อหา malignancy หรือ structural defects; ในกรณี trauma ถ้ามี RBC > 20/HPF อาจตรวจ CT angiography, retrograde urethrography
• Tx: isolated hematuria ที่ BP และ urine output ปกติ ไม่จำต้องตรวจเพิ่มเติม; แต่ถ้ามี HT หรือมี significant proteinuria ให้ consult nephrologist; refer urologist ถ้าสงสัย urogenital tract anatomic abnormality, obstructing calculi, tumor, recurrent nonglomerular macroscopic hematuria

Chronic renal failure, ESRD [ดูเรื่อง ESRD]

• CKD คือการที่มี kidney damage > 3 เดือน และ ESRD คือ GFR < 10%; สาเหตุการเสียชีวิตที่สำคัญคือ CVS causes และ infection
• CKD แบ่งออกเป็น 4 ระยะ โดยตรวจจาก spot urine และ serum Cr ได้แก่ Stage 1 GFR > 90 mL/min/1.73 m² (มี kidney damage แต่ GFR ปกติหรือเพิ่มขึ้น), stage 2 GFR 60-89, stage 3 GFR 20-59, stage 4 GFR 15—29, stage 5 GFR< 15 หรือทำ dialysis
• สาเหตุของ CKD ที่พบบ่อยในเด็กเล็ก คือ congenital renal disease (dysplasia, cystic malformation [POCD] ); ในเด็กโต คือ glomerulonephritis, reflux nephropathy
• ซักประวัติ: กลุ่มอาการของ uremia ปัสสาวะเปลี่ยนแปลง อ่อนเพลีย บวม เบื่ออาหาร คลื่นไส้ ปวดกระดูก เป็นตะคริว ปวดศีรษะ ซึม
• ตรวจร่างกาย: short stature, CNS problems, peripheral neuropathies, rickets; ตรวจหาภาวะแทรกซ้อน เช่น fever, peripheral edema, pulmonary congestion, pericarditis, abdominal pain (bacterial peritonitis จาก peritoneal dialysis)
• Tx: เด็ก < 2 ปี  ส่วนใหญ่จะทำ peritoneal dialysis มากกว่า hemodialysis; ในรายที่มาด้วย fever ต้องให้ empiric ATB (หลัง C/S), สงสัย bacterial peritonitis ในรายที่ทำ peritoneal dialysis และมี abdominal pain; urgent dialysis ในรายที่มี severe electrolyte abnormality, fluid overload, severe HT, uremic pericarditis     

Ref: Tintinalli ed8th