Pediatric: Non-traumatic musculoskeletal disorders

Pediatric: Non-traumatic musculoskeletal disorders

Acute septic arthritis

• ในเด็กแรกเกิดจะไม่มีไข้และดูไม่ป่วย ในเด็กที่โตขึ้นมามักจะมีไข้สูง มีอาการเฉพาะที่และดูป่วย; ปัจจัยเสี่ยง เช่น immune deficiency, systemic disease, recent chickenpox, sickle cell anemia, rheumatoid arthritis, IBD
• Ix: Film, CBC, H/C, ESR, CRP, throat C/S; arthrocentesis for cell count, G/S, glucose, C/S, PCR; urine C/S, wound, urethra, cervix, rectum, pharynx C/S ตามตำแหน่งที่สงสัย concurrent infection
• Tx: consult orthopedist (open drainage, wash-out), IV ATB (ให้เลยถ้า delayed orthopedic care > 24 ชั่วโมง) ได้แก่ (vancomycin หรือ clindamycin) + (cefotaxime หรือ ceftriaxone)

Juvenile idiopathic arthritis

• พบในเด็ก < 16 ปี อาการของ systemic juvenile idiopathic arthritis ได้แก่ ไข้สูง หนาวสั่น (> 39^oC) อย่างน้อย 2 สัปดาห์ มีผื่น faint erythematous macular coalescing rash ที่ trunk, palms, soles; polyarticular arthritis; hepatosplenomegaly, lymphadenopathy, pleuritic, pericardial effusion; Ix พบ anemia, leukocytosis, thrombocytosis, elevated ESR/CRP
• ภาวะแทรกซ้อนอันตราย คือ macrophage activating syndrome มาด้วย MOF, high fever, purpura, spontaneous mucosal bleeding, altered mental status, hepatosplenomegaly, pancytopenia, liver dysfunction, DIC, hyperferritinemia, hypertriglyceridemia, low fibrinogen; Tx: รักษาบรรเทาอาการ, pulse corticosteroid, cyclosporine A
• Tx: short-term NSAIDs ถ้าไม่ดีขึ้นให้ MTX, consult pediatric rheumatologist

Legg-Calve-Perthes disease

• พบในเด็กอายุ 2-13 ปี (ส่วนใหญ่ 4-9 ปี ชาย > หญิง 4:1) เป็น avascular necrosis หรือ osteochrondrosis ของ femoral head ต่อมาจะเกิด subchondral stress fracture เกิด reossification และ remodeling ในช่วง 2-4 ปี สุดท้ายอาจ complete recovery หรือเป็น painful hip joint with restricted ROM, muscle spasms, soft tissue contractures
• ส่วนใหญ่อาการค่อยเป็นค่อยไป ปวดข้อสะโพกเล็กน้อย ร้าวไปต้นขาด้านในหรือเข่า เดินเขยก หลายสัปดาห์ถึงหลายเดือน; ตรวจพบ decrease hip abduction และ internal rotation, proximal thigh atrophy, เมื่อเป็นมากอาจมี limb shortening
• Ix: film ระยะแรก (1-3 เดือน) เห็น capital epiphysis femoral จะมีขนาดเล็กเมื่อเทียบกับอีกข้าง ต่อมาจะมี subchondral stress fx (Caffey’s sign) ต่อมาจะมี new bone เกิดขึ้นใน avascular trabeculae หลังจากนั้น femoral head distortion มากขึ้น ร่วมกับมี subluxation และ extrusion ของ femoral head ออกจาก acetabulum
• Tx: NWBS, refer orthopedist

**Avascular necrosis/osteochondrosis ในตำแหน่งอื่นๆ ได้แก่ navicular (Kohler’s disease), second metatarsal (Freiberg’s disease), capitellum (Panner’s disease), lunate (Kienbock’s disease)

Osgood-Schlatter disease

• เป็น apophysitis ของ tibial tubercle เกิดจากมี stress ซ้ำๆ มักพบในเด็กชาย > หญิง อายุ 10-15 ปี พบในนักกีฬาวิ่งหรือกระโดด
• มาด้วย chronic, intermittent pain ที่ anterior aspect ของ knee หรือ tibial tuberosity อาการแย่ลงเมื่อมีกิจกรรม ดีขึ้นเมื่อพัก; ตรวจพบ tender และ soft tissue swelling ที่ tibial tubercle, patella tendon tender และ thick
• Ix: film ไม่จำเป็น การเห็น irregularity ของ ossification ของ tibial tubercle พบได้ปกติในวัยนี้ อาจเห็น prominence ของ tibial tuberosity, calcification ในบริเวณนี้ หรือเห็น separate ossicles จาก anterior border ของ tubercle
• Tx: หลีกเลี่ยงกิจกรรมกระตุ้นชั่วคราว ทำ physical therapy, flexibility exercise เพื่อ stretch และ strengthen quadriceps และ hamstring muscle, ice, NSAIDs

**Apophysitis ในตำแหน่งอื่นๆ ได้แก่ apophyses of patella (Sinding-Larsen Johanssen disease), calcaneus (Sever’s disease)

Acute rheumatic fever

• มักพบในเด็กอายุเฉลี่ย 12 +/- 4 ปี เกิดความผิดปกติตามหลัง streptococcal pharyngitis 2-6 สัปดาห์ ช่วงแรกอาการจะไม่จำเพาะ ตามด้วยอาการระบบต่างๆ “ไข้ ข้อ คอ คา คิว ผิวหนัง” ไข้ (minor criteria), migratory polyarthritis, Sydenham’s chorea (involuntary movement, muscular weakness, emotional disturbance), Carditis (new murmur, CHF, pericardial fiction rub, pericardial effusion), subcutaneous nodule (บริเวณศอก หลังมือ หัวเข่า ข้อเท้า เอ็นร้อยหวาย ท้ายทอย กระดูกสันหลัง), erythema marginatum และตรวจพบเชื้อ β-hemolytic strep. B (throat C/S, ASO titer)
• Ix: ECG, CXR, echocardiography
• Tx: consult pediatric cardiologist, admit; arthritis ให้ high-dose aspirin (75-100 mg/kg/d) ให้ salicylate level ได้ 20-30 mg/dL x 1 สัปดาห์ แล้วลดเหลือ 50 mg/kg/d x 4-6 สัปดาห์; carditis หรือ CHF ให้ prednisolone 1-2 mg/kg/d จนกระทั่งอาการหาย 2 สัปดาห์และ ESR ปกติ แล้วค่อยๆ taper ใน 4-6 สัปดาห์; chorea ให้ haloperidol 0.01-0.03 mg/kg/d (แบ่งวันละ 4 ครั้ง); acute rheumatic fever ให้ benzathine penicillin 600,000 units IM (< 27 kg) หรือ > 1.2 million units (> 27 kg) IM single dose หรือให้ erythromycin x 10 วันในรายที่แพ้ penicillin; ให้ prophylaxis ATB x 5 วัน ถ้าไม่มี cardiac involvement หรือ lifelong prophylaxis ถ้ามี carditis

Poststreptococcal reactive arthritis

• จะเกิดเร็วกว่า ประมาณ 10 วันหลัง streptococcal infection อาการ arthritis จะเป็นรุนแรงและเป็นนานกว่า มักไม่ตอบสนองต่อ salicylates
• มักพบในอายุที่มากกว่า acute rheumatic fever เป็น nonmigratory mono- หรือ oligoarthritis และพบ erythema nodosum และ erythema miltiforme ได้บ่อยกว่า
• Tx: ให้ ATB, NSAIDs

Transcient synovitis of the hip

• อาการในผู้ชายจะมากกว่าผู้หญิง มักพบในเด็ก < 10 ปี (พบมากสุดที่ 3-6 ปี) ไม่ทราบสาเหตุ อาจเกิดจาก postviral, trauma, bacterial infection, postvaccine, หรือ drug-mediated reaction
• มาด้วยอาการปวดสะโพกข้างเดียวเฉียบพลัน ขยับแล้วปวด อาจปวดที่ต้นขาด้านในหรือด้านนอก หรือเข่า แยกจาก septic คือ เด็กมักดูไม่ป่วย อาจยังพอขยับได้ ไม่มีอาการทาง systemic ตรวจ WBC และ ESR จะน้อยกว่า
• Ix: US พบ effusion ได้ประมาณ 50-95%; arthrocentesis
• Tx: rest 3-7 วัน ตามด้วย limited activity 1-2 สัปดาห์, NSAID, F/U ภายใน 2 สัปดาห์

Ref: Tintinalli ed8th