Pediatric: oncologic emergencies

Pediatric: oncologic emergencies

Leukemia

• เป็น CA ที่พบบ่อยที่สุดในเด็ก ALL (80%) พบมากสุดช่วงอายุ 3-5 ปี ชาย > หญิง ปัจจัยเสี่ยง เช่น trisomy 21; AML (20%) พบมากสุดที่อายุ 2 ปี ปัจจัยเสี่ยง เช่น CMT, RT (secondary AML) พบภาวะแทรกซ้อนจากการรักษา เช่น infection สูงกว่า ALL
• มีอาการ constitutional symptoms (ไข้ อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร น้ำหนักลด), อาการของ marrow infiltration เช่น ซีด เลือดออกง่าย (mucosal bleeding, recurrent/severe epistaxis) รอยช้ำ จุดเลือดออก ติดเชื้อ ปวดกระดูก (night pain, persistent bony complaints), อาการของ extramedullary infiltration เช่น ตับม้ามโต ต่อมน้ำเหลืองโต; AML บางรายอาจมาด้วย solid nodules ที่ผิวหนัง (leukemic cutis) หรือเหงือก
• Ix: CBC (ส่วนใหญ่พบ anemia, thrombocytopenia, leukocytosis, neutropenia), peripheral blood smear, G/M, BUN, Cr, electrolytes, Ca, PO₄, Mg, uric acid, LFTs, LDH, CXR (R/O anterior mediastinal mass); ถ้ามี infection ส่ง H/C, U/C
• Tx: consult pediatric oncologist; anemia โดยทั่วไปจะให้ blood transfusion ให้ Hb > 8-10 g/dL ขึ้นกับภาวะของเด็ก [เป้าหมายน้อยกว่านี้ในเด็กที่มี hyperleukocytosis เพื่อลดปัญหาเรื่อง blood viscosity] โดย แนะนำให้เป็น irradiated PRC; thrombocytopenia ให้ platelet transfusion เมื่อ platelet < 10,000 หรือ < 50,000 + invasive procedures; hyperleukocytosis (WBC > 100,000) ทำให้เกิด leukostasis [CNS, pulmonary symptoms] ให้ aggressive IV hydration, รักษา tumor lysis symdrome, หลีกเลี่ยง diuretic หรือ RBC transfusion แต่สามารถให้ platelet ได้, leukapheresis

Hodgkin’s lymphoma

• ในเด็กพบช่วงอายุ 15-19 ปี ปัจจัยเสี่ยง คือ EBV, HIV
• มาด้วย painless, firm, “rubbery” lymph nodes มักเป็นที่ cervical หรือ supraclavicular, no erythema; อาจมี systemic “B” symptoms (fever > 38^oC, night sweats, weight loss > 10%/6 เดือน), mediastinal involvement (cough, stridor, dysphagia, dyspnea), hematogenous spread (hepato-/splenomegaly)
• Ix: CXR; CT soft tissues of the neck, chest, abdomen, pelvis
• Tx: รักษาภาวะแทรกซ้อน เช่น SVC syndrome, upper airway compression; ระวังการ sedation ในรายที่มี mediastinal involvement, ไม่ให้ steroid ในรายที่อาจจะเป็น lymphoma

Non-Hodgkin’s lymphoma

• เกิดขึ้นได้กับทุก organ ของร่างกาย (ไม่จำกัดเฉพาะ lymphatic system), ปัจจัยเสี่ยง คือ immunodeficiency, เคยได้ immunosuppression, EBV
• อาการขึ้นกับตำแหน่ง (lymphadenopathy, mass ที่ต่างๆ, hepatosplenomegaly, cytopenias) มักไม่มี constitutional symptoms

CNS tumors

• เป็น solid tumor ที่พบบ่อยที่สุดในเด็ก ได้แก่ astrocytomas, medulloblastomas, ependymonas; ปัจจัยเสี่ยง เช่น neurofibromatosis, tuberous sclerosis, Li-Fraumeni syndrome, high-dose cranial radiation
• อาการขึ้นกับตำแหน่งของ tumor ส่วนใหญ่จะเป็น infratentorial อาการมักไม่จำเพาะ (ปวดศีรษะ กระสับกระส่าย อาเจียน พฤติกรรมเปลี่ยน); posterior fossa tumor, obstructive hydrocephalus จะมีอาการปวดศีรษะตอนเช้า อาเจียน; อาการแสดงอื่นๆ เช่น bulging fontanelle, rapidly increase head circumference ในทารก (hydrocephalus), sunsetting (ชอบมองต่ำ), CN VI palsy, papilledema, somnolence; brainstem signs; sellar region (visual change, hypothalamic dysfunction [DI, stunted growth/sexual development, hypothyroidism])
• Ix: CT, MRI
• Tx: IICP ให้ IV dexamethasone ลด vasogenic edema, F/U neurosurgery, pediatric oncology

Neuroblastoma

• เกิดจาก primitive ganglion cells ของ sympathetic nervous system; เป็น CA ที่พบบ่อยที่สุดในเด็ก < 1 ปี
• ตำแหน่งที่พบบ่อยที่สุด คือ adrenal glands อื่นๆ เช่น intra-abdominal, chest, neck; พบ metastasis ได้บ่อยไป lymph nodes, liver, skin, bone, bone marrow
• มาด้วย mass และมี compressive symptoms เช่น painless abdominal mass, thoracic mass, paravertebral mass, superior cervical ganglion (+ Horner’s syndrome); พบ metastasis ไปที่ orbit บ่อย มีอาการ proptosis, periorbital ecchymosis (“raccoon eyes”), swelling; opsoclonus-myoclonus เป็น paraneoplastic syndrome ที่สัมพันธ์กับ occult neuroblastoma
• Ix: CBC (cytopenia จาก bone marrow involvement), X-ray, US, CT; urine homovanillic acid, vacillylmandelic acid; biopsy   

Wilms’ tumor (nephroblastoma)

• พบในเด็กอายุ < 5 ปี มาด้วย asymptomatic abdominal mass การคลำอย่างรุนแรงอาจทำให้ tumor rupture ได้ ต่างจาก neuroblastoma คือ เด็กจะไม่มี systemic symptoms พบ metastasis ได้น้อยกว่า อาจพบ HT (increase renin production)
• Ix: CXR, US, urine catecholamine (เพื่อ R/O neuroblastoma)

Retinoblastoma

• ส่วนใหญ่พบก่อนอายุ 3 ปี อาจเป็น heritable (RB1 mutation) จะเป็น 2 ข้าง หรือ nonheritable จะเป็นข้างเดียว
• มาด้วย leukocoria (“white pupil”) จากการตรวจ red reflex อาการอื่น เช่น strabismus, decreased VA, redness, pain, glaucoma, proptosis (late); อาจ metastasis ไปที่ CNS, viscera
• Tx: consult ophthalmologist  

Germ cell tumor

• พบมากช่วงวัยรุ่นและผู้ใหญ่ตอนต้น พบ extragonadal tumor ได้บ่อยในเด็กเล็ก เช่น sacrococcygeal, mediastinum, intracranial
• Testicular tumors มาด้วย asymptomatic, nontender, testicular mass; ovarian tumors มักมาด้วย abdominal pain อาการอื่น ได้แก่ abdominal distention, vaginal bleeding, weight gain บางรายอาจมาด้วย ovarian rupture, torsion, hemorrhage อาจมี metastasis ไปที่ lymph nodes, liver, lung, CNS

Rhabdomyosarcoma

• ปัจจัยเสี่ยง เช่น Li-Fraumeni, neurofibromatosis type I; embryonal subtype พบบ่อยที่สุด พบในเด็ก < 5 ปี มักเป็นที่ head, neck; alveolar subtype พบที่ trunk, extremities; orbital rhabdomyosarcoma
• มาด้วย painless mass

Osteosarcoma

• หรือ osteogenic sarcoma เป็น bone tumor ที่พบบ่อยที่สุดในเด็ก พบมากสุดช่วงวัยรุ่น (ช่วง growth spurt) เกิดที่ metaphysis ของ long bone โดยเฉพาะ distal femur, proximal tibia; มี metastasis ไปที่ lung, bone
• มาด้วย persistent bone pain อาการแย่ลงตอนกลางคืนหรือขณะมีกิจกรรม
• Ix: Film พบ lytic lesion with cortical destruction ใกล้กับ metaphysis ลักษณะเด่น คือ “sun burst” appearance จาก periosteal reaction  

Ewing’s sarcoma

• ไม่ทราบ origin พบในเด็กโตหรือในวัยรุ่น มี metastasis ไปที่ lung, bone, bone marrow
• มาด้วย persistent bone pain พบบ่อยที่ long bones (femur, tibia, humerus) และ axial bone (pelvis, ribs, spine)
• Ix: Film พบ “moth-eaten appearance” หรือ “onion peel” appearance จาก periosteal reaction

Complications

• แบ่งออกเป็น 3 กลุ่ม คือ infection (fever, neutropenia), metabolic (tumor lysis syndrome, hypercalcemia. SIADH), structural (SVC syndrome, spinal cord compression, IICP)

Infection

• ANC nadir ประมาณ 5-10 วันหลังจากได้ CMT; นิยาม neutropenia คือ ANC < 500 (หรือ < 1000 + predicted decline); นิยาม fever คือ T > 38.3^oC หรือ > 38.0^oC หลายครั้งห่างกัน > 1 ชั่วโมง (หลีกเลี่ยงการวัด rectal temp)
• ตรวจหา source of infections โดยเฉพาะตำแหน่งที่ปวด, mucosal barriers (oral, perianal), central line sites; typhlitis (neutropenic enterocolitis) มี inflammation ที่ ileocecal region อาจตรวจร่างกายได้ไม่ชัดเจน พบ bacteremia ได้บ่อย อาจมี bowel wall necrosis, perforation (pneumotosis intestinalis)
• Tx: H/C (+ 1 จาก central line) (+/- UA, U/C); IV ATB (ใน high risk ต่อ neutropenia ให้ ATB โดยไม่ต้องรอ lab ยืนยัน) แนะนำให้ cefepime [50 mg/kg; max 2 g] หรือ ceftazidime [50 mg/kg; max 2 g] หรือ piperacillin-tazobactam [80 mg/kg; max 3.375 g]; + gentamicin [2.5 mg/kg] หรือ vacomycin [15 mg/kg; max 1 g] ถ้า unstable หรือสงสัย resistant infection; + metronidazole [7.5 mg/kg; max 1 g] ถ้ามี abdominal/perirectal pain

Tumor lysis syndrome

• พบใน rapidly proliferating malignancies ที่มี high tumor burden และใน CA ที่ highly sensitive ต่อ CMT เช่น ALL, Burkitt’s lymphoma, non-Hodgkin’s lymphoma
• ทำให้เกิดภาวะ hyperkalemia, hyperuricemia, hyperphosphatemia, hypocalcemia และภาวะ acute kidney injury (จาก uric acid crystals และ calcium phosphate crystals)
• Ix: CBC, BUN, Cr, electrolytes, Ca, PO₄, uric acid, LDH, UA; ตรวจซ้ำทุก 4 ชั่วโมงใน high risk
• Tx: aggressive IV hydration, allopurinol หรือ resburicase (recombinant urate oxidase; ห้ามให้ใน G-6PD def.), รักษา hyperkalemia, symptomatic hypocalcemia; ไม่แนะนำ urine alkalinization; loop diuretic ใน volume-replete patients, หลีกเลี่ยง rectal Kayexalate (bacteremia)               

Hypercalcemia

• พบน้อยในเด็ก อาจเกิดจาก hematopoietic malignancies, solid tumor จาก local osteolysis หรือจาก parathyroid hormone-related peptide

SIADH

• เป็นสาเหตุของ hyponatremia โดยเฉพาะในเด็กที่ได้ CMT, stem cell transplant; อาจเกิดจาก CNS disease, infection, drug toxicity, CNS tumor s/p surgical intervention (DDx แยกกับ cerebral salt wasting จะ volume depletion แต่ SIADH จะ euvolemia)
• Tx: fluid restriction; acute symptomatic ให้ 3%NaCl

SVC, superior mediastinal syndrome

• ส่วนใหญ่เกิดจาก malignancy แต่อาจเกิดจาก infection, thrombosis ได้; superior mediastinal syndrome คือ SVC syndrome + tracheal compression; สาเหตุที่พบบ่อย คือ non-Hodgkin’s lymphoma, ALL, neuroblastoma, germ cell tumors
• มีอาการ dyspnea, cough, stridor, wheezing, chest discomfort, facial/upper body edema, plethora, neck/chest vein dilatation, collateral veins, syncope; อาจมี neurological symptoms เช่น headache, confusion, altered mental status
• Tx: หลีกเลี่ยงการ sedation อาจให้ยกศีรษะสูง ให้ high-flow O₂, BiPAP, heliox

Spinal cord compression

• CA ที่มีผลต่อ spinal cord ที่พบบ่อย คือ CNS tumors, neuroblastoma, sacromas, lymphoma, germ cell tumors; ส่วนสาเหตุของ spinal cord compression ส่วนใหญ่เกิดจาก metastasis มาที่ vertebral body แล้วขยายไปกด epidural space หรืออาจเกิดจาก extension ของ paravertebral tumor ผ่านทาง intervertebral foramen
• มักมี back pain นำมาก่อน ต่อมามี motor weakness, scoliosis, gait disturbance; อาการทาง sensory หรือ sphincter พบได้น้อย
• Ix: emergent MRI whole spine, + brain imaging ถ้า spine positive
• Tx: IV dexamethasone (0.1 mg/kg; max 10 mg) ยกเว้นว่าอาจจะเกิดจาก leukemia, lymphoma

IICP

• ส่วนใหญ่เกิดจาก primary CNS tumors ซึ่งมักเป็น infratentorial ซึ่งอาจเกิด obstructive hydrocephalus ได้
• มักไม่มี Cushing triad อาการมักไม่จำเพาะ
• Ix: CT; Tx: mild hyperventilation (ETCO₂ 30-34 mmHg) ในรายที่มี herniation, ยกศีรษะสูง 30^o, IV dexamethasone (0.1 mg/kg; max 10 mg) ใน tumor-associated vasogenic edema; fosphenytoin พิจารณาให้ในรายที่ต้อง transport

Stroke

• พบน้อยมาก ปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ coagulopathy, thrombocytopenia, hyperleukocytosis, radiation, medication, CNS tumors
• Tx: รักษาเหมือน stroke ในผู้ใหญ่; แก้ thrombocytopenia ให้ platelet > 100,000

Seizure

• เกิดจาก CNS lesions, CVA, metabolic (hyponatremia), infection (abscess, meningitis)

Ref: Tintianlli ed8th