Acute asthmatic attack
ซักประวัติ
- Symptoms: เมื่อเป็นไม่มากจะมีเพียงอาการไอ แน่นหน้าอก เมื่อเป็นมากขึ้นจะหายใจมีเสียงวี๊ด ประวัติไข้ เสมหะ
- Patterns: มักเป็นตอนกลางคืนหรือเช้ามืด ปัจจัยกระตุ้น (สารก่อภูมิแพ้ ไวรัส ความเครียด ควันพิษ มลพิษ) อาการเป็นตลอดปีหรือเป็นตามฤดูกาล ความถี่บ่อย ความรุนแรงในแต่ละครั้ง
- ประวัติการรักษา: อายุที่เริ่มเป็น ยาที่ใช้ในปัจจุบัน ความสม่ำเสมอในการใช้ยา ประวัติการใช้ steroid ประวัติการทำ spirometry การนอน ICU การใส่ ETT
- ปัจจัยเสี่ยงต่อการเสียชีวิต:
- มีประวัติอาการรุนแรงจนต้องทำ intubation
- Admit หรือต้องการ emergency care ใน 12 เดือน
- ไม่ได้ใช้ ICS หรือใช้ไม่สม่ำเสมอ
- กำลังใช้ OCS หรือเพิ่งหยุดมาไม่นาน
- ใช้ SABA > 1 หลอด/เดือน
- ไม่มี action plan
- มีประวัติโรคจิตเวช หรือ มีปัญหาทาง psychosocial
- Confirmed food allergy
ตรวจร่างกาย:
ลักษณะที่อาการรุนแรง
เช่น เหนื่อยจนพูดลำบาก, สับสน,
กระสับกระส่าย, ซึม,
หายใจเร็ว,
ใช้
accessory muscle, pulsus paradoxus > 20 mmHg,
paradoxical respiration, loud wheezing หรือ silent
chest
DDx wheezing:
AHF (cardiac asthma), UAO (FB, vocal cord dysfunction), multiple PE, LAO (FB,
CA), interstitial lung disease
Ix
- Spirometry ใช้ประเมิน (mild-moderate: PEF > 50%; severe: PEF < 50%) และติดตามการรักษา แต่ทำไม่ได้ในรายที่เป็น severe exacerbation หรือคนที่ไม่ร่วมมือ
- ABG ทำเฉพาะในรายที่สงสัย hypoventilation ซึ่งปกติจะมี hyperventilation แต่ถ้าตรวจแล้ว PaCO2 ปกติหรือเพิ่มขึ้นแสดงว่าเริ่มมี ventilatory failure
- CXR เฉพาะในรายที่สงสัยภาวะแทรกซ้อน หรือต้องการวินิจฉัยแยกโรค
Tx
- Monitor O2 saturation, monitor ECG ระหว่างการรักษาในคนสูงอายุ โดยเฉพาะที่มี heart disease
- O2 supplement keep O2 sat > 93-95% (94-98% ในเด็ก 6-12 ปี)
- Intubation ถ้าสับสน หมดแรง มี hypercapnia หรือ acidosis; ใช้ ketamine ในการ sedation; ใช้ permissive hypoventilation โดยเพิ่ม inspiratory flow, ลด RR 12-14/min, keep O2 sat > 90%
- Bronchodilator
- กรณีหอบไม่รุนแรง (สามารถพูดเป็นประโยค นั่ง-นอนได้ ไม่มีอาการกระสับกระส่าย PEF > 50% ของค่ามาตรฐานหรือค่าที่ดีที่สุดของผู้ป่วย ไม่ใช้ accessory muscle, PR 100-120/min, O2 saturation 90-95% ) ให้ Salbutamol (Ventolin) MDI ผ่าน spacer ใช้ 4-8 puff/ครั้ง q 20 นาที หรือ 2.5-5 mg NB q 20 นาทีในชั่วโมงแรก เมื่ออาการดีขึ้นให้พ่นทุก 4-6 ชั่วโมง
- กรณีหอบรุนแรง (เหนื่อยจนพูดไม่ได้ หรือพูดทีละคำ ไม่ติดต่อกันเป็นประโยค มีการใช้ accessory muscle หายใจเร็ว > 30 ครั้ง/นาที PR > 120/min O2 sat < 90% หรือ PEF < 50% ของค่ามาตรฐานหรือค่าที่ดีที่สุดของผู้ป่วย) ให้พ่น Ipratropium with albuterol (0.5 mg/2.5 mg) 3 mL NB q 20 min พร้อมกันไปเลย
- Corticosteroid ให้ prednisolone ผู้ใหญ่ 1 mg/kg (max 50 mg), เด็ก 1-2 mg/kg (max 40 mg) ทันทีภายใน 1 ชั่วโมง (กรณีที่อาการหายทันทีหลังจากพ่นยาครั้งแรกอาจไม่ต้องให้) เมื่อ D/C ให้ผู้ใหญ่ต่อ 5-7 วัน เด็ก 3-5 วัน
ประเมินอาการซ้ำที่ 1
ชั่วโมง
ถ้าตอบสนองต่อการรักษา
ให้ inhaled SABA q 1 h และตัดสินใจภายใน
4 ชั่วโมง ในการ admit
หรือ
discharge
ถ้าอาการไม่ดีขึ้น (status
asthmaticus) หอบรุนแรง ใช้ accessory
muscle อกบุ๋ม หรือประวัติเป็นกลุ่ม high
risk ให้ Ipratropium with
albuterol NB q 1 h หรือ continuous
และพิจารณาให้
adjuvant therapy ได้แก่
- MgSO4 1-2 gm IV > 30 min ให้ monitor BP และ DTR
- NIPPV
- Ketamine 0.2 mg IV bolus then 0.5 mg/kg/h
- Epinephrine 0.5 mg IM/SC
Disposition:
D/C ได้ถ้าตอบสนองต่อยาพ่นดีนาน >
60 นาที, PEF ดีขึ้น
หรือ > 60-80%, O2 saturation >
94%; ให้ action plans + ใช้
SABA เมื่อมีอาการ +
systemic corticosteroid + เริ่ม controller
หรือเพิ่มระดับขั้น
(ดูเรื่อง asthma)
นาน
1-2 สัปดาห์ (อาจเพิ่มนาน
3 เดือน ขึ้นกับ background)
+ F/U ภายใน
2-7 วัน
พิจารณาปัจจัยอื่นๆในการให้นอนรพ.เช่น
ประวัติหอบรุนแรง ต้องนอน ICU เสี่ยงต่อการเสียชีวิต
ซึม สับสน หอบต่อเนื่องมานานก่อนจะมาห้องฉุกเฉิน ปัญหาสภาพแวดล้อมที่บ้าน
ปัญหาการเดินทางมารพ.ในเวลาอันรวดเร็ว
Asthma action plan ประกอบด้วย
|
Ref:
Tintinalli Emergency Medicine 7thed, แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคหืด V.5 พ.ศ. 2555;
GINA 2015
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น