Chest drain (Tube thoracostomy)

Chest drain (Tube thoracostomy)

ข้อบ่งชี้

• Spontaneous pneumothorax แนะนำให้ใส่ ICD ใน unstable (dyspnea at rest; RR > 24; PR < 60, > 120; abnormal BP; O₂ sat RA < 90%), large pneumothorax (วัดจาก apex ถึง lung cupula > 3 ซม.), secondary pneumothorax, และใน small pneumothorax ที่หลังจากสังเกตอาการ 3-6 ชั่วโมงแล้วเป็นมากขึ้น
• Traumatic pneumothorax ส่วนใหญ่แนะนำให้ใส่ ICD แต่ในรายที่ stable small closed pneumothorax อาจสังเกตอาการได้
• Hemothorax
• Empyema ที่ตรวจ fluid พบเป็น pus, positive G/S, fluid glucose < 60 mg/dL, pH < 7.2, elevated LDH

ข้อห้าม (ใน stable case)

• Anatomy ผิดปกติ เช่น multiple pleural adhesion, emphysematous blebs, scarring
• Coagulopathy ต้องให้ clotting factor replacement ก่อน

Unstable patient ที่สงสัย Tension Pneumothorax ทำ emergency needle decompression ผู้ใหญ่ใช้ over-the-needle catheter (อย่างน้อย no.16) ยาว 8 ซม.หรือ 5 ซม.ในคนตัวเล็ก ตำแหน่ง 4th-5th ICS anterior to midaxillary line; ในเด็กแทงที่ 2nd intercostal space (ICS) ตำแหน่ง midclavicular line เหนือต่อ rib แล้วดึง needle ออก เหลือคา angiocatheter ไว้ ถ้าทำ needle decompression แล้วไม่ได้ผล ให้ทำ emergency pleural decompression ต่อทันที (แม้ว่าจะยังไม่มี chest tube) โดยใช้ scalpel no.10 กรีด skin และ subcutaneous tissue ที่ 4th หรือ 5th rib ตำแหน่ง anterior axillary line แล้วใช้ long Kelly clamp ทำ blunt dissection สอดไปเหนือ rib แล้วแทงเข้าไปใน pleural space จะได้ยินเสียง “pop” และเมื่อเข้าสู่ pleural space แล้วให้อ้า clamp ออกเพื่อให้รูขยายกว้างขึ้น Prehospital treatment หลังทำ emergency needle decompression แล้วแต่ยังไม่สามารถใส่ ICD ได้ อาจต่อ needle หรือ catheter กับ one-way valve เช่น Heimlich valve หรือ flutter valve (ตัดนิ้วของ surgical glove มาสอดเป็น valve) Open chest wound ให้ปิดแผลด้วย three-sided occlusive dressing โดยปิดให้กว้างกว่าขอบแผล 6-8 ซม.ในแต่ละด้าน แนะนำให้ทำ Valsalva maneuver ขณะติด dressing

วิธีการ

เตรียม ICD tube

• เลือกตำแหน่ง triangle of safety (anterior border ของ latissimus dorsi, lateral border ของ pectoralis major และ 5^th ICS) มักใส่ที่ midaxillary ถึง anterior axillary line และ 4^th-5^th ICS ซึ่ง 5^th ICS จะประมาณระดับ nipple (ผู้ชาย) หรือขอบล่างของ scapula
• ประมาณความยาว tube ที่ต้องใส่จาก incision site ถึง clavicle และใช้ clamp หนีบไว้เป็นความลึกที่มากที่สุดที่ควรใส่ และยืนยันว่า drainage hole รูสุดท้ายผ่านเข้าไปใน pleural space
• ขนาด chest tube: small pneumothorax ใช้ขนาด 10F-14F, large pneumothorax ใช้ขนาด 16F-22F, hemothorax ใช้ขนาด 24F-36F; Children ใช้ขนาดประมาณ ETT size x 4; newborn ใช้ขนาด 10F, 12F หรือ pigtail catheter 8.5F

เตรียมผู้ป่วย

• ให้ O₂ cannula, monitor ECG และ pulse oximetry
• ถ้าเป็นไปได้ให้นอนยกศีรษะสูง 30-60^o และกางแขนออก ยกขึ้นเหนือศีรษะ และทำ restraint ไว้
• ทำความสะอาดผิวหนังด้วย antiseptic และปู  sterile towels

Anesthesia

• ทำ procedural sedation (โดยเฉพาะในรายที่ stable) หรือให้ IV anesthesia ร่วมกับ local anesthesia โดยฉีด 1% lidocaine with/without adrenaline เหนือต่อขอบบนของ rib ให้ infiltrate ในชั้นต่างๆ (muscle, periosteum, parietal pleura) ตลอดเส้นทางที่จะใส่ tube เข้าไป จะเน้นที่ชั้น skin และ pleura ซึ่งต้องฉีดให้เพียงพอ (maximum 5 mg/kg ของ lidocaine)
• หลังจากใส่ tube เข้าไปแล้ว อาจใส่ local anesthesia ทาง tube เข้าไปใน pleural space เพื่อลดอาการปวด โดยในรายที่ stable ใส่ 0.5% bupivacaine 10 mL และนอนเอาด้านฝั่งตรงข้ามลง รอ 5 นาทีจึงค่อยต่อ drain

ขั้นตอนการใส่ tube

• ใช้ scalpel no.10 ทำ transverse skin incision ให้ยาวพอ (3-5 cm) ที่ขอบบนของ rib ใน ICS ที่จะใส่ tube ผ่านชั้น skin และ subcutaneous tissue
• ใช้ long Kelly clamp ทำ blunt dissection หุบ ดันและถ่างเข้าไปในเนื้อเยื่อชั้นที่ลึกขึ้น โดยไปตามขอบบนของ rib เพื่อหลีกเลี่ยงการบาดเจ็บต่อ intercostal nerve และ vessel ที่อยู่ใน inferior rib margin
• เมื่อถึง parietal pleural จะรู้สึกถึงแรงต้าน ให้หุบ clamp ใช้นิ้วมืออีกข้างมาจับประมาณกลาง clamp (เพื่อเป็น safety stop ป้องกันไม่ให้แทงลึกเกินไป) และใช้แรงดันให้เข้าไปใน pleural cavity (ในขั้นนี้จะปวดมากอาจฉีด local anesthesia เพิ่ม) เมื่อเข้าสู่ pleural space แล้วให้อ้า clamp ออกเพื่อให้ pleural opening ขยายกว้างขึ้นเพียงพอให้ใส่นิ้วและ tube เข้าไปพร้อมกันได้ (ถ้าใหญ่เกินไปจะเสี่ยงต่อ air leak)
• ขณะที่ถอย clamp ออก ให้สอดนิ้วเข้าไปใน pleural cavity แทน เพื่อไม่ให้ dissected tract หายและช่วยยืนยันว่าเข้าสู่ pleural cavity จริง
• ใส่ chest tube เข้าไปตามแนวของนิ้วที่สอดไว้ อาจใส่แต่ tube เข้าไปหรือจะใช้ large curved clamp จับที่ปลาย tube โดยปลาย clamp จะต้องไม่เลยปลายของ tube; ในขณะที่ใส่จะมีแรงต้านเพียงเล็กน้อย ถ้ามีแรงต้านมากให้สงสัยว่าอาจใส่เข้าไปใน subcutaneous tissue, fissure, หรือชนกับ mediastinum
• ใช้นิ้วที่อยู่ใน pleural cavity เป็นตัวบังคับทิศทาง chest tube ให้ไปทาง posteriorly, medially, และ superiorly; ใส่ลึกจนรู drain สุดท้ายเข้าไปใน pleural cavity หรือจนถึง marker clamp ที่ทำไว้ หรือมีแรงต้าน; เสร็จแล้วให้หมุน tube 360^o เพื่อลดโอกาสที่ tube จะพับงอ
• ต่อ chest tube กับ water seal chamber และให้ผู้ป่วยไอเพื่อดูฟองอากาศ

การยืนยันตำแหน่ง chest tube

• วิธีที่ใช้ยืนยันคือ การทำ chest x-ray
• วิธีอื่นๆ เช่น การเลื่อนนิ้วไปตาม tube เพื่อยืนยันว่า tube เข้าไปใน pleural cavity, ดูไอน้ำใน tube, ฟังเสียงอากาศ, ดูน้ำหรือเลือดที่ไหลออกมา, หมุน tube ไปมาได้อย่างอิสระ

การยึดตำแหน่ง chest tube

• เย็บ tube ติดกับ skin ด้วย silk หรือ nylon 0, 1-0 อาจเย็บ skin แบบ simple interrupted suture หรือ horizontal mattress โดยให้ tube อยู่ตรงกลางแล้วเหลือปลายยาวเพื่อพันรอบ tube อย่างน้อย 2 รอบ พันให้แน่นพอที่เห็นว่า tube เว้าลงไป
• ปิด skin ด้วย Y-shaped gauze 2 ชั้น (ให้ฝั่งที่ตัด gauze อยู่คนละด้านกัน) แล้วปิดทับด้วย elastic adhesive tape กว้าง 8-9 ซม.
• ใช้ tape ยาว 10-12 ซม.ตัดแยกปลายเป็น 3 แฉกประมาณครึ่งเส้น ติดแฉกด้านข้างทั้งสองไว้ข้าง tube และแฉกตรงกลางพันรอบ tube ให้แน่น และทำซ้ำอีกครั้งโดยติดเทปไว้ฝั่งตรงข้ามกับอันแรก
• ใช้ tube ติด secure กับ tube connector และใช้ tape 20-25 ซม.ยึดพันกับ tube เป็นสมอยึดกับ chest wall   

Drainage systems

ปัจจุบันมี drainage system แบบสำเร็จรูปหลายชนิด

• การต่อแบบขวดเดียว (one-bottle underwater seal system) โดยมีน้ำสูงท่วมปลาย tube (2 ซม.) ซึ่งความสูงของน้ำจะบอกถึง water pressure ถ้าน้ำสูงเกินไปจะไม่สามารถระบายลมออกได้เพราะ intrapleural pressure ขณะหายใจออกหรือแม้ขณะไออาจไม่สามารถเอาชนะ water pressure ได้ และเมื่อวางขวดต้องให้ต่ำกว่าตัวผู้ป่วย (วางไว้ที่พื้น) เพื่อป้องกัน negative pressure ขณะหายใจเข้าที่อาจมากพอที่จะดึงน้ำจากขวดเข้า chest cavity ได้

 

• การต่อแบบสองขวด (two-bottle method) คือ มีขวดแรกเป็นขวดเปล่าไว้รองรับน้ำหรือเลือดที่ระบายออกมา (trap bottle) และ ขวดที่ 2 เป็น water seal bottle (เหมือนการต่อขวดเดียว เรียกว่าขวดนี้ว่า air leak chamber)

 

• การต่อแบบ 3 ขวด เหมือนกับการต่อแบบ 2 ขวดที่เพิ่มขวดที่ 3 ไว้สำหรับต่อ suction จะมีแท่งแก้วกลางจุ่มน้ำไว้ 20 cm และแท่งแก้วริมไม่จุ่มน้ำแต่ต่อ suction (suction control chamber)

• การใช้ suction device ปกติจะใช้ wall suction 10-20 cmH₂O ซึ่งความแรงของ suction ใน chest tube ขึ้นกับความสูงของน้ำใน water seal reservoir โดยเปิดความแรงของ wall suction ให้มีลมปุดออกตลอด หรือลดความแรงลงมาจนเห็นลมปุดออกเป็นครั้งคราวก็ได้
• การเห็นลมปุดออกจาก air leak chamber ให้พิจารณาว่าลมรั่วมาจากตำแหน่งใด 1) drainage system มีลมเข้ามาตามข้อต่อต่างๆหรือไม่; 2) ดูว่ารูของ chest tube อยู่ใน thorax ทั้งหมดหรือไม่; 3) ถ้ายังมีลมรั่วอยู่ ให้ดูว่ารั่วเฉพาะตอนหายใจออกหรือตอนไอ (large hole ที่ lung parenchyma) แต่ถ้ารั่วตลอดหรือรั่วตอนหายใจเข้าแสดงว่ามี significant lung injury อาจต้องทำ surgical intervention ถ้า persistent air leak > 72 ชั่วโมง
• Tube ต้องยาวพอให้ reservoir วางกับพื้นได้ แต่ไม่ยาวจนกลายเป็น loop ซึ่งจะทำให้น้ำไปขังแล้วระบายลมไม่ได้
• ระดับน้ำใน tube มี fluctuation ขณะหายใจเข้าและออกแสดงว่าระบบยังทำงานได้เป็นปกติ แต่ถ้าไม่มี respiratory fluctuation แสดงว่าอาจมีการอุดตันในระบบหรือปอดขยายเต็มที่แล้ว ถ้ามีการอุดตันในระบบสามารถแก้ไขโดยการเปลี่ยน tube ใหม่ ซึ่งมีความยุ่งยาก หรือใช้วิธี “stripped” โดยการ clamp ส่วน proximal แล้วบีบสายส่วน distal  รูดลงมาเมื่อปล่อยมือจะเกิด negative pressure ดึงให้ clot หลุดออกมา แต่ถ้าส่วนอุดตันอยู่ใน thorax ให้ clamp ส่วน distal แล้วบีบรูดไปทาง proximal แทน

Prophylactic ATB

• แนะนำให้ first-generation cephalosporin ใน 24 ชั่วโมงแรกหลังการใส่ ICD ใน hemothorax และพิจารณาให้ในกรณีอื่นๆเพื่อลดอุบัติการณ์ของ chest tube associated empyema หรือ pneumonia

Tube removal

• ให้ผู้ป่วยนั่งเอียง 45^o ใช้ sterile technique (clean skin, drape)
• ถ้าเย็บแบบ purse-string ให้ตัด skin loop ของ suture ก็เพียงพอ แล้วดึงออกในคราวเดียว ไม่ต้อง clamp tube และการให้ผู้ป่วยหายใจเข้าและทำ Valsalva ก็ไม่มีความจำเป็น หลังจากนั้นผูก purse-string suture หรือ suture แผลอย่างรวดเร็ว
• สังเกตอาการ 2-6 ชั่วโมงและทำ CXR ซ้ำก่อน D/C และสามารถ remove dressing ได้หลัง 48 ชั่วโมง และตัดไหมใน 7-10 วัน

เทคนิคอื่นๆ

• Small-bore tube thoracostomy กลุ่มที่สามารถใช้ tube ขนาดเล็ก (< 16F) ได้แก่ malignant effusion, simple pneumothorax without penetrating injury, suspected air leak, simple/complex parapneumonic effusions; บางครั้งยังอาจใช้ catheter aspirate ในการรักษา simple pneumothorax แล้วสังเกตอาการนาน 4-6 ชั่วโมง แล้ว CXR ซ้ำ แล้วเอา catheter ออก แล้วสังเกตต่ออีก 2 ชั่วโมง ทำ CXR ซ้ำอีก ถ้าไม่มี pneumothorax ก็ D/C ได้ ถ้ามีก็ใส่ ICD
• Guidewire technique สำหรับ catheter aspiration จะเป็น catheter ที่ออกแบบมาสำหรับดูด pneumothorax โดยใช้ Seldinger technique โดยตำแหน่งที่นิยม คือ 2^nd ICS, MCL เมื่อใส่แล้วต่อ 3-way stopcock แล้วดูดด้วย 60 mL syringe หรือใช้ wall suction ดูดอย่างนุ่มนวล ถ้า CXR ซ้ำแล้วยังมี residual pneumothorax และดูดไม่ออก ให้นั่ง full upright และให้ไอหรือหายใจลึกๆ หรือลองบิดหมุน catheter

ภาวะแทรกซ้อน

• Infection ได้แก่ insertion site infection; ถ้า tube dysfunction ให้ใส่ tube ใหม่ ไม่ควรดันให้ลึกขึ้นเพราะจะเสี่ยงต่อ infection
• Laceration ต่อ intercostal vessel, lung, intraabdominal หรือ solid organ placement
• Subcutaneous emphysema ส่วนใหญ่เกิดจาก pleural opening ขนาดใหญ่
• Re-expansion failure อาจเกิดจาก mechanical air leak, bronchopleural fistula, continued parenchymal air leak, bronchial injury
• Tension pneumothorax จาก drainage system blockage
• Unilateral reexpansion edema มักพบใน pneumothorax ที่เป็นมานาน > 3-4 วัน

Ref: Robert Clinical Procedure