วันจันทร์ที่ 16 กรกฎาคม พ.ศ. 2561

Pulse oximetry, Capnography


Pulse oximetry
  • เครื่องจะมี photodiodes 2 ชนิด ปล่อย red light (660 nm) และ infrared (900-940 nm) และมี photodetector โดยที่เนื้อเยื่อทั่วไปจะดูดกลืนแสงได้คงที่ตลอดไม่เปลี่ยนตาม cardiac cycle แต่ reduced Hb และ oxyhemoglobin จะดูดกลืนแสงใน 2 wavelength นี้ได้แตกต่างกัน และขึ้นลงในแต่ละการเต้นของหัวใจตามปริมาณ arterial blood ที่เพิ่มขึ้นเล็กน้อย
  • เนื่องจากเครื่องทั่วไปจะมีแค่ 2 wavelength (ยกเว้น CO-oximetry มี  > 4 wavelength) เพราะฉะนั้น SpO2 จึงได้จากความเข้มข้นของ oxyhemoglobin หารด้วย reduced Hb + oxyhemoglobin แต่ถ้ามี hemoglobin ชนิดอื่นๆ เช่น carboxyhemoglobin จะอ่านรวมกับ oxyhemoglobin; methemoglobin จะอ่านรวมกับ deoxyhemoglobin ทำให้วัด SpO2 ได้สูงและต่ำกว่าความเป็นจริงตามลำดับ

ข้อบ่งชี้
  • ใช้วินิจฉัย เฝ้าระวังและใช้ปรับการรักษาให้พ้นจากภาวะ hypoxemia
  • ประเมิน peripheral perfusion เช่นใน peripheral artery occlusion, compartment syndrome, traumatic arterial injury

วิธีการ
  • ตำแหน่งที่สามารถวัดได้ขึ้นกับชนิดของ probe เช่น clip-on probe สามารถวัดที่ digits, earlobe, nasal bridge, septum, temporal artery, foot หรือ palm ของทารก
  • เครื่องรุ่นใหม่สามารถแสดงผลเป็น pulse plethysmograph (รูปร่างคลื่นการไหลเวียนโลหิต)

การแปลผล
  • SpO2 ค่าปกติ คือ 97-100% และถือว่ามีภาวะ hypoxemia ถ้า < 95% หรือ < 92% ใน COPD
  • ผู้ป่วยที่มาด้วยอาการทางเดินหายใจ สามารถใช้ O2 saturation < 96% ซึ่งมี sensitivity 100% ในบอกถึงความเป็นไปได้ที่จะมี hypoxemia (PaO2 < 70 mmHg) หรือ hypercapnia (PaCO2 > 50 mmHg)
  • Pulse oximetry มีความล่าช้าในการบอกภาวะ hypoventilation (อย่างน้อย 3 นาทีจากการทดลองในสัตว์)
  • ภาวะที่รบกวนการอ่านของเครื่องได้แก่
    • Severe anemia ที่ Hb < 5 mg/dL จะลดความถูกต้องของ SpO2
    • Motion artifact มีผลต่อความถูกต้องของ SpO2 แก้ไขโดยเปลี่ยนตำแหน่งที่มี motion น้อยกว่า เช่น ear, toe
    • Intravenous dyes เช่น methylene blue, indigo carmine, indocyanine green, fluoresceine ทำให้อ่านได้ต่ำกว่าความเป็นจริง เหมือนมี deoxyHb เพิ่มขึ้น แต่มักมี clearance เร็วจึงมีผลไม่นาน
    • Light artifact ที่ความเข้มแสงสูงๆอาจรบกวนเครื่องได้ เช่น surgical, fluorescent, heating lamp แก้ไขโดยคลุม probe กันแสงภายนอกไว้
    • Hypoperfusion ถ้าเครื่องไม่สามารถจับ pulse signal ได้ให้เปลี่ยนตำแหน่ง เช่น earlobe, forehead
    • Electrocautery มีผลต่อความถูกต้องของ SpO2 แก้ไขโดยเปลี่ยนตำแหน่งให้ห่างจาก surgical site
    • Skin pigmentation ถ้าผิวเข้มจะอ่านได้ต่ำกว่าปกติเล็กน้อย อาจเปลี่ยนไปวัดที่มี pigmentation น้อยกว่า เช่น 5th finger, earlobe
    • Dark nail polish อาจทำให้ poor signal แก้ไขโดยหมุน probe ไปวัดด้านข้างนิ้วแทน หรือลบสีเล็บออกด้วย acetone
    • Dyshemoglobinemias ได้แก่ carboxyhemoglobin จะอ่าน SpO2 มากกว่าความเป็นจริง และ methemoglobin ถ้าปริมาณไม่มากจะอ่าน SpO2 ได้ลดลงเท่ากับครึ่งหนึ่งของ %methemoglobin แต่ถ้าปริมาณมาก (> 10%) จะอ่านได้คงที่ที่ SpO2 85% โดยไม่ขึ้นกับ SaO2 จริงๆ
    • Hyperbilirubinemia จะมีผลเฉพาะต่อ CO-oximetry
    • Fetal hemoglobin (ทารกแรกเกิดมี fetal Hb ได้ถึง 75% และ carboxyHb ได้ถึง 5%) จะไม่มีผลต่อ pulse oximetry แต่ทำให้ CO-oximetry อ่านว่า carboxyHb สูงและ oxyHb ต่ำ
    • Venous pulsation พบได้ใน Rt heart failure, tricuspid regurgitation ทำให้อ่านได้ต่ำกว่าความเป็นจริง แก้ไขโดยให้วัดตำแหน่งที่สูงกว่าหัวใจ หรือ บางเครื่องอาจสามารถ synchronizing pulsation กับ ECG signals ได้


Capnogram
  • CO2 จะดูดกลืน infrared (IR) radiation ใน wavelength เฉพาะ (4.26 µm) ดังนั้นจึงใช้ photodetector ที่มีความไวเฉพาะต่อ wavelength นั้นมาคำนวณหา CO2 concentration ได้
  • CO2 monitor สามารถแบ่งตามตำแหน่งของ sensor คือ mainstream (sensor อยู่ที่ปลาย ETT) และ sidestream (ดูด CO2 มาตาม tube แล้ว sensor อยู่ใน monitor) โดยที่ sidestream จะแบ่งเป็น high-flow (ต้องการ CO2 150 mL/min ในการอ่าน) และ low-flow (ต้องการ CO2 50 mL/min ในการอ่าน)

(a) mainstream capnography, (b) oral-nasal interface capnography
  • CO2 monitor สามารถแบ่งเป็น qualitative (เช่น colorimeter) หรือ quanlitative (วัด PETCO2 เป็นตัวเลข [capnometry] หรือมีทั้งตัวเลขและกราฟ [capnography])
  • Capnogram แบ่งเป็น 4 phase (dead space ventilation [A-B], ascending phase [B-C], alveolar plateau [C-D], inspiratory limb [D-E]) ดังรูป โดยที่ปกติจะเป็นรูปสี่เหลี่ยมมุมฉากหรือคางหมู และ PETCO2 – PCO2 gradient แคบ (0-5 mmHg)


ข้อบ่งชี้/แปลผลใน intubated patients
  • เพื่อยืนยันและเฝ้าติดตามตำแหน่ง ETT: มี sensitivity 100% ใน spontaneous circulation และ sensitivity 62-100% ใน cardiac arrest ซึ่งการที่ไม่มี waveform อาจเกิดจาก esophageal intubation หรือ pulmonary blood flow มีไม่เพียงพอ
  • เพื่อดูประสิทธิภาพของการทำ chest compression: ถ้า PETCO2 < 10 แนะนำให้เพิ่มประสิทธิภาพในการทำ chest compression โดยพยายามให้ PETCO2 > 20 mmHg
  • เป็นตัวบ่งชี้ในการเกิด ROSC: คือ PETCO2 จะขึ้นมาที่ 35-40 mmHg
  • เพื่อพยากรณ์โรคระหว่างการทำ CPR: มีการศึกษาพบว่าถ้า PETCO2 < 10 mmHg ที่ 20 นาที หลังการทำ ACLS จะมีความแม่นยำในการบอกว่าผู้ป่วยเสียชีวิต
  • บอกสาเหตุของ cardiac arrest: ถ้า PETCO2 สูงตั้งแต่แรกจะบ่งถึงสาเหตุทาง asphyxia
  • ปรับ PETCO2 ในรายที่สงสัย IICP: เพื่อระวังการเกิด hypo- หรือ hyperventilation


ข้อบ่งชี้/แปลผลใน spontaneously breathing patients
  • ใช้ประเมิน ABC ใน critically illness: ถ้ามี normal waveform แสดงว่า patent airway และ spontaneous breathing ส่วน normal PETCO2 จะบอกถึง adequate perfusion
  • ใช้ประเมินความรุนแรงของ acute respiratory distress และการตอบสนองต่อการรักษา: จากการวัด PETCO2 และ RR ซึ่งเครื่อง capnography จะบอก RR ที่เกิด ventilation จริง ต่างกับเครื่อง impedance respiratory monitoring ซึ่งนับ RR จาก chest wall movement ซึ่งอาจไม่มี ventilation จริง เช่นใน obstructive apnea หรือ laryngospasm
  • ใช้ monitor ventilation ในการทำ procedural sedation หรือใน altered mental status:

  • ใช้ค้นหาภาวะ metabolic acidosis: ในเด็กที่เป็น diabetes ถ้า PETCO2 < 29 mmHg จะบอกว่าเป็น DKA (sent 83%, spec 100%) และถ้า > 36 mmHg แสดงว่าไม่เป็น DKA; และในเด็กที่มาด้วย AGE ถ้า PETCO2 < 31 mmHg แสดงว่ามี significant acidosis (HCO3 < 15) ที่จะพิจารณาให้ IVF rehydration


Ref: Robert Clinical Procedures
เขียนโดย ที่

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)