Prehospital immobilization: Spine immobilization

Prehospital immobilization

Spine immobilization

อุบัติการณ์ของ spinal cord injury (SCI) จากอุบัติเหตุพบได้เพียง 2-5% และ disability สุดท้ายมักเป็นผลมาจากอุบัติเหตุที่เกิดขึ้นไปแล้ว โอกาสที่จะป้องกันการเกิด secondary SCI จากการ immobilization มีเพียง 0.03-0.16% เท่านั้น

ข้อบ่งชี้

• GCS < 15
• ปวด หรือ กดเจ็บที่ spine
• มี neurological deficit
• กลไกการบาดเจ็บที่อาจทำให้เกิดการบาดเจ็บต่อ spinal cord (ได้แก่ blunt injury ต่อ head, neck, torso, pelvis; lateral bending force , deceleration/acceleration ต่อ neck, torso; fall from height; ejection/fall จาก motorized transportation device, shallow-water diving incident) และมี distracting painful injury หรือ มีปัญหาในการสื่อสาร

ข้อห้าม

• อาจเกิดอันตรายจากการทำ เช่น มี expanding hematoma, ต้องทำ surgical airway, มี tracheostomy tube
• บางสถานการณ์ไม่สามารถทำได้ หรือ ต้องอาศัยดัดแปลง (towel roll, manual in-line immobilization) เช่น obesity, impaled object, มี acute/chronic respiratory distress, ผู้ป่วยสับสน หรือ ต่อต้าน, มี cervical dislocation หรือ anatomy limitation (kyphosis)
• ปัญหาด้าน logistic เช่น mass casualty incident
• อาจเกิดอันตรายจากความล่าช้า เช่น ไฟไหม้ ควัน ระเบิด จมน้ำ อาวุธ

อุปกรณ์

• Cervical collar มีหลายบริษัทที่ผลิต เช่น Stifneck^®, Miami J^®, Philadelphia^® แต่ประสิทธิภาพในการจำกัดการเคลื่อนไหวของคอ (flexion-extension, rotation, lateral bending) โดยรวมได้ < 50%  ที่จะหวังผลได้ คือ การป้องกัน axial compression force ระหว่างเคลื่อนย้ายเท่านั้น
• Cervical extrication splint เช่น rigid short boards, Kendrick Extrication Device (KED), LSP half-back ออกแบบมาให้ใช้ได้ง่ายในพื้นที่จำกัด เมื่อใช้ร่วมกับ cervical collar จะสามารถจำกัด flexion-extension, lateral และ rotational motion ของศีรษะ คอ และลำตัว
• Full-body spine immobilizers
• Full-body spine boards (Backboards) แบบที่นิยมมักจะลู่เข้าสองข้าง ทำให้ผ่านที่แคบง่ายและ strapping ได้ดีกว่า เมื่อวางแล้วขอบ board จะลอยจากพื้น ข้อดี คือ เก็บง่าย ราคาถูก ประยุกต์ใช้ได้หลายอย่าง เช่น ใช้เป็นกระดานเลื่อนตัวผู้ป่วยออกจากรถ ข้อเสีย คือ ผู้ป่วยจะปวดจากการกดทับ อาจแก้ไขโดยใช้ผ้ารองตรงปุ่มกระดูก
• Scoop stretchers เช่น Ferno-Washington model 65 scoop, Combi-Carrier, Scoop EXL เมื่อใช้จะสบายกว่า และทำให้เกิด spinal motion น้อยกว่าเมื่อเทียบกับ spinal board มักใช้เคลื่อนย้ายผู้ป่วยมาที่ stretcher หรือ vacuum mattress
• Vacuum mattress splint เป็น airtight polymer bag ภายในมี small polystyrene balls จะปรับรูปร่างไปตามส่วนโค้งของผู้ป่วย มี spinal immobilization ดีที่สุด และเจ็บน้อยที่สุด ข้อเสีย คือ มีขนาดใหญ่ทำให้ลำบากในการเก็บไว้ประจำในรถ
• Lateral neck immobilizer เช่น foam block (10 x 10 x 15 cm), Universal Head Immobilizer ช่วยเสริม lateral stabilization ของศีรษะและคอ
• Foam Padding ช่วยเสริมเพื่อความสบายและป้องกันอันตราย

วิธีการ

Cervical spine immobilization

• จัดศีรษะให้อยู่ใน neutral position ทำ manual in-line immobilization ไว้ตลอด (ห้าม traction) อธิบายกระบวนการให้ผู้ป่วยฟัง
• ระหว่างจัดศีรษะ ถ้ามีอาการปวด คอเกร็ง ชาหรืออ่อนแรง หรือมีปัญหาทางเดินหายใจ ให้หยุดการเคลื่อนไหวคอผู้ป่วยทันที และทำ immobilization ด้วยวิธีอื่นแทน เช่น towel roll, manual in-line immobilization
• ตรวจคอ มี swelling, ecchymosis, deformity, penetrating wound หรือไม่ วัดขนาดของ collar
• ใส่ collar มี 2 วิธี
• Posterior-First method คือ ใส่ด้านหลังก่อน (พับไม่ให้ตีนตุ๊กแกไปเกี่ยวกับผู้ป่วย) แล้วใส่ด้านหน้า ถ้าขนาดพอดีส่วน chin piece จะรองคางไว้พอดี แล้วเอาตีนตุ๊กแกด้านหลังมาติดไว้ให้มั่นคง
• Anterior-First method คือ เอา chin piece วางใต้คางผู้ป่วยก่อน แล้วค่อยเลื่อน posterior portion ของ collar ไปด้านหลังคอผู้ป่วย

Thoracolumbar spine immobilization

• ทำต่อเนื่องมาจาก cervical spine immobilization เพื่อให้เกิด full-body splint
• ท่านั่ง: หลังจากใส่ cervical collar ในคนที่รู้สึกตัวดีสามารถให้ขยับออกมาจากรถเองได้ (มี spinal movement น้อยกว่าการใช้ KED) แต่โดยปกติจะใช้ cervical extrication device (เช่น KED) ซึ่งต้องใช้คนอย่างน้อย 2 คน
• KED: คนแรกทำ manual in-line stabilization ตลอดกระบวนการ คนที่สองสอด KED เข้าไปทางด้านหลังผู้ป่วย รัดสายรัดหน้าอกให้กระชับ (รัดเส้นกลาง เส้นล่าง และเส้นบนตามลำดับ เส้นบนจะติดกับรักแร้) และรัดสายสะโพก ต่อมาให้รัดสายรัดศีรษะทแยงไขว้กัน นำ stretcher มาใกล้ และใช้ backboard เป็นสะพาน หมุนตัวผู้ป่วยจากในรถให้นอนบน backboard มีผู้ช่วยอีกคนช่วยยกเข่า และมีคนคอยดัน backboard ไว้

• ท่านอน: จัดให้อยู่ในท่านอนราบ ถ้าต้องเปลี่ยนท่าให้ทำการตรวจหลังไปด้วย ให้ใส่ cervical collar และทำ manual in-line immobilization และทำ full-body spinal immobilization ด้วยอุปกรณ์ต่างๆ ได้แก่
• Scoop stretcher ปรับความยาวให้พอดีกับผู้ป่วย ปลดสลักเพื่อแยก stretcher ออกเป็นสองส่วน ใส่ทีละส่วน ให้ดันหรือหมุนตัวผู้ป่วยเล็กน้อยในการใส่ แล้วยึดด้านศีรษะก่อนด้านเท้า รัดสายหน้าอก ใส่ lateral neck stabilizer

• Backboards
• ให้ทำ logroll maneuver ต้องใช้คนอย่างน้อย 3 คน คนหนึ่งทำ manual in-line immobilization นำ backboard มาวางไว้ข้างตัวผู้ป่วย จัดท่าให้เหยียดแขนคว่ำมือวางข้างต้นขา (อาจให้เอามือกอดไว้กลางหน้าอก แต่จะทำให้เกิด thoracolumbar movement) อีกคนหนึ่งอยู่ด้านข้างระดับกลางหน้าอกจับที่ไหล่และสะโพกผู้ป่วย คนที่เหลืออยู่ระดับขา
• คนที่ศีรษะให้สัญญาณหมุนตัวผู้ป่วย เอาด้านที่บาดเจ็บขึ้น อาจตรวจหลังในจังหวะนี้ แล้วสอด backboard มารองใต้ผู้ป่วย ให้สัญญาณหมุนตัวกลับมาวางบน backboard
• ใส่ pad รองศีรษะตามความเหมาะสม และใส่ lateral neck stabilizer
• Immobilize ส่วนลำตัว รัด strap ซึ่งทำได้หลายวิธี (PHTLS: ส่วนบนใช้ strap รัดเป็นรูปกากบาท (X) จากไหล่ข้ามหน้าอกส่วนบนมาที่รักแร้ฝั่งตรงข้าม; ส่วนล่างใช้ strap รัดกระดูกเชิงกรานที่ iliac crests หรือถ้าต้องยก backboard เอียงขึ้นบันได อาจมี groin loop ช่วยยึดให้มั่นคงมากขึ้น)
• Immobilize ศีรษะ ใช้ upper forehead strap รัดข้าม supraorbital ridge (แน่นจนกด block ด้านข้างบุ๋มลง) และใช้ lower strap ผ่าน anterior rigid portion ของ collar (ไม่กดแน่นเกินไป)
• Immobilize ขา ใส่ rolled blanket ระหว่างขา รัด strap เหนือต่อเข่า (สายยาวเฉลี่ย 35-50 cm) และรัดที่ข้อเท้า (15-23 cm) อาจพันรอบขาหลายๆรอบก่อนที่จะไปติดกับ board และอาจมีผ้าห่มที่ด้านข้างของขาก่อนติดกับ board เพื่อบังคับให้ขาอยู่ในแนวกลาง
• Secure แขน ให้กอดไขว้ไว้บนลำตัว หรือ ยึดกับ board โดยวางข้าง board หันฝ่ามือเข้า รัด strap ผ่าน forearm และลำตัว ไม่รัดแขนรวมกับ strap ของ iliac crest

ภาพจาก PHTLS

• Vacuum mattress splint การเคลื่อนย้ายผู้ป่วยมาบน vacuum mattress ทำเช่นเดียวกับ backboard หรือใช้ scoop stretcher ย้ายผู้ป่วย แล้ว strap ผู้ป่วย สูบลมออกให้แข็งตัวคงรูปไปตามรูปร่างของผู้ป่วย

• ท่ายืน: ให้คนที่สูงที่สุดยืนด้านหลังผู้ป่วยทำ manual in-line immobilization คนที่สองใส่ cervical collar เอา  backboard ไว้ด้านหลังผู้ป่วย (คนแรกยังอ้อมมือจากด้านหลัง backboard มาทำ manual in-line) คนอีกสองคนอยู่แต่ละด้านของผู้ป่วยสอดใต้แขนและจับที่ backboard แล้วค่อยๆเอียงผู้ป่วยลงพร้อมกับ backboard แล้ว secure ต่อไป

• ผู้ป่วยเด็ก มักมีศีรษะโตทำให้เมื่อนอนบน backboard จะทำให้คอก้ม ต้องมีการเสริมความสูงที่หลัง โดยให้รูหูอยู่ในระดับความสูงกึ่งกลางหัวไหล่ (หรือเท่ากับ sternum)

ภาวะแทรกซ้อน

• Cervical immobilization ทำให้เกิด IICP, pressure ulcer ที่ scalp, หรือ spinal injury จากการใส่ไม่ถูกขนาด หรือใส่ในคนที่ต่อต้าน (postictal, intoxication) จึงไม่ควรบังคับใส่ ควรใช้วิธีอื่นแทน
• Thoracolumbar immobilization ถ้ารัดไม่มั่นคงจะทำให้เคลื่อนไหวระหว่างเดินทาง มักจะเริ่มปวดมากหลังจากนอนบน backboard แค่ 30 นาที การหายใจลำบากมากขึ้น (FVC, FEV₁, PEF ลดลงเฉลี่ย 15%) และเสี่ยงต่อการสำลัก (ถ้าจะอาเจียนต้อง logroll ทันที)

Ref: Robert Clinical Procedure