Digital rectal examination
- เป็นการตรวจร่างกายอย่างหนึ่ง ต้องทำในที่ที่มีความเป็นส่วนตัว มีผ้าคลุม และผ่อนคลาย แต่ในบางภาวะ เช่น thrombosed หรือ gangrenous hemorrhoid ควรทำหลังจากที่ให้ยาชาแล้ว หรือถ้าสงสัย FBs ที่อาจมีความแหลมคมก็ไม่ควรทำ
- จัดท่า lateral decubitus สวมถุงมือ หล่อลื่นนิ้วที่จะตรวจ
- ดู perianal area ดู hygiene, มีลักษณะของ trauma, หรือ STDs หรือไม่
- ให้ผู้ป่วยเบ่ง (Valsalva maneuver) มี prolapsing rectal mucosa หรือ hemorrhoids หรือไม่
- ใช้นิ้วกดที่ anal sphincter จะทำให้ relax และสามารถสอดนิ้วเข้าไปได้ หมุนนิ้ว 360o กวาดโดยรอบว่าผิวของ anorectum และ prostate ขรุขระผิดปกติหรือไม่
- เมื่อดึงนิ้วออกมาดูว่ามีเลือดหรือไม่
ภาวะแทรกซ้อน
- อาจทำ vasovagal
depression แต่สามารถทำได้ใน acute
myocardial infraction
- มักไม่ทำ DRE
ในคนที่มี
low absolute neutrophil count โดยเฉพาะการทำ
prostate manipulation เพราะเสี่ยงต่อ
bacteremia
Anoscopy
- มักใช้ตรวจร่วมกับการทำ DRE
เพื่อประเมิน
anal pathology ช่วยให้เห็น internal
hemorrhoids, tears ของ distal
rectal mucosa, FBs, และ distal
anorectal mass; ในผู้ป่วยที่วิตกกังวล หรือปวด (เช่น
thrombosed hemorrhoid) ควรทำ
sedation
- จัดท่า prone หรือ lateral decubitus ให้ hip flexion + knee flexion; ใส่ obturator เข้าไปใน anoscope และหล่อลื่น
- ใส่ scope
พร้อมกับให้ผู้ป่วยเบ่ง
ใช้แรงดันคงที่จนเข้าไปสุด ถ้า obturator หลุดออกมาก่อนให้เอา
anoscope ออก ใส่ obturator
แล้วค่อยใส่
scope เข้าไปใหม่ เพื่อป้องกันไม่ให้
obturator หนีบ anal
mucosa
- เมื่อใส่เข้าไปสุด ให้เอา obturator ออก แล้วค่อยๆถอย scope ออกพร้อมกับดูภายใน anal canal ให้ระวัง reflex spasm ของ anal sphincter อาจดัน anoscope ให้หลุดออกมาอย่างรวดเร็ว
Thrombosed external hemorrhoid
excision
ข้อบ่งชี้
- Acute (< 48 ชั่วโมง)
thrombosed external hemorrhoid ทำเพื่อบรรเทาอาการและป้องกันการเกิด
perianal skin tag
- Multiple painful external hemorrhoids, profuse bleeding, bleeding disorders, serious systemic illness, hemodynamic instability ให้ปรึกษาศัลยกรรม
- จัดท่า prone
หรือ
lateral decubitus
ติดเทปดึงแก้มก้น 2 ข้างให้แยกจากกัน
พิจารณาให้ IV sedative + analgesic เสริมจาก
local anesthesia
- ทำ local anesthesia ฉีด buffered 1%lidocaine with epinephrine ใต้ผิวหนังของ external hemorrhoid จะเห็นผิวหนังซีดลงกระจายออกไป ไม่แนะนำให้ทำ deep field block ที่ฐานของ hemorrhoid เพราะไม่จำเป็นและปวดมาก
- จับผิวหนังบน thrombosis ด้วย forceps แล้วทำ elliptical incision รอบ clot ในทิศทางเป็นรัศมีจากรูทวาร
- Remove clot ออก แล้ว pack ด้วย cotton gauze แล้ววาง gauze pad ระหว่างแก้มก้นและติดเทปให้แก้มก้นชิดกันระหว่างเดินทางกลับบ้าน
- แนะนำให้หลีกเลี่ยงการยืนนานๆหรือเบ่งในช่วง 2-3 วันแรก เมื่อถึงบ้าน (หลังการทำหัตถการ 2-3 ชั่วโมง) ให้ทำความสะอาดโดยการฉีดน้ำอุ่นหรือนั่งแช่น้ำอุ่น แล้วทา soothing cream (เช่น hydrocortisone cream) 2-3 วัน หลีกเลี่ยงการใช้ทิชชูเช็ดหลังถ่ายอุจจาระให้ล้างด้วยสบู่อ่อนและฉีดน้ำล้าง
- ในรายที่ไม่สามารถทำ invasive procedure ได้ อาจใช้ topical nitrates หรือ topical nifedipine จะช่วยลดปวดจากการ relax anal sphincter
Anorectal abscess, pilonidal
cyst/abscess management
- ดูเรื่อง incision and drainage
Rectal FBs removal
ข้อห้าม
- Severe abdominal pain,
signs of perforation, non-palpable FB, broken glass
- จัดท่า prone
knee-chest, lateral decubitus, หรือ lithotomy
(สามารถกดท้องช่วยได้);
ให้
IV analgesic + sedation
- ทำ perianal
block ฉีด 0.5% bupivacaine หรือ
1%lidocaine with epinephrine รอบ
anus ในชั้น submucosal
tissue
- ตรวจ DRE
เพื่อประเมินลักษณะและการวางตัวของ
FB
- ทำ suprapubic pressure + ผู้ป่วยทำ Valsalva maneuver อาจจะสามารถใช้นิ้วเอา FB ออกมาได้ ถ้า FB ติดกับ sacrum ทางด้านหลังอาจใช้สองนิ้วดันให้ FB เปลี่ยนทิศทางมาด้านหน้าระหว่างที่ผู้ป่วยเบ่งลงมา
- ถ้า FB
มีขอบหรือมีส่วนให้เครื่องมือจับได้
ให้ใส่ anoscope, rigid sigmoidoscope, vaginal
speculum, หรือ retractor
เข้าไปใน
anus แล้วใช้เครื่องมือ
(ring forceps, tenaculum forceps, obstetric forceps)
เข้าไปจับ FB พร้อมกับค่อยๆดึงออกพร้อมกับ
anoscope หรือ speculum
- FB เช่น แก้ว อาจทำให้เกิด vacuum effect ในตำแหน่ง proximal ต่อมัน อาจใช้ rigid sigmoidoscope ซึ่งสามารถเป่าอากาศเข้าไปได้ หรือใช้ Foley catheter/ETT สอดผ่าน FB แล้วเป่าลม แล้ว inflate balloon/cuff แล้วดึงเอา FB ออกมา
- Hollow glass อาจใช้ ETT หรือ small chest tube ใส่เข้าไปในปากแก้ว แล้วใช้ syringe ฉีด plaster of Paris เข้าไป รอจนเย็นจะได้ที่จับในการดึง FB ออกมาได้
- หลังจาก remove FB ให้ทำ sigmoidoscopy เพื่อประเมินการบาดเจ็บ ก่อน D/C
Rectal prolapsed reduction
วิธีการ
- Mucosal prolapse ในเด็ก
อาจให้ IV sedation หรือให้เด็กอยู่บนตักผู้ปกครอง
ใช้แรงดันคงที่ 2-3 นาที
แล้วทำ pressure dressing และให้
stool softener แนะนำวิธีป้องกันไม่ให้ท้องผูก
และนัด F/U
- Complete prolapse ให้อยู่ในท่า prone หรือ lateral decubitus อาจให้ IV sedation ติดเทปดึงแก้มก้น 2 ข้างให้แยกจากกัน ถ้าบวมมากอาจใช้ gauze ชุบน้ำผสมน้ำตาลคลุมไว้ให้ยุบลง ใช้นิ้วโป้ง 2 ข้างดันส่วน distal สุด (ส่วนที่ติดกับ lumen) และนิ้วอื่นๆประคองอยู่ด้านข้าง นิ้วโป้งค่อยๆดันผนังลำไส้ให้ค่อยๆม้วนกลับเข้าไปใน anus
Ref:
Robert Clinical Procedures
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น