Bursitis, Tendinitis

Bursitis, Tendinitis

Corticosteroid and Local anesthesia injection therapy

• รักษาด้วยการฉีด steroid เป็นเพียงการรักษาเสริมจากการรักษาอื่นๆ ไม่ควรฉีดซ้ำตำแหน่งเดิมบ่อยกว่า 3 เดือนและไม่ควรฉีดซ้ำถ้าการฉีดครั้งก่อนไม่ได้ผล

ข้อบ่งชี้

• เพื่อรักษา คือการบรรเทาปวด โดยต้องร่วมกับการรักษาอื่นๆ เช่น pain control, physical therapy, occupational therapy, relative rest, immobilization, และ exercise
• เพื่อวินิจฉัย เช่น ทำพร้อมกับการตรวจ bursal fluid

ข้อห้าม

• Infection เช่น bacteremia, infectious arthritis, periarticular cellulitis/ulceration, adjacent osteomyelitis
• Bleeding disorders
• Hypersensitivity ต่อ corticosteroid หรือ vehicle
• Osteochondral fracture
• ข้อควรละเว้น คือ มี skin abrasion หรือ chronic foci of infection ในบริเวณใกล้ๆ, ใช้ anticoagulants, poorly control DM, internal joint derangement, hemarthroses, preexisting tendon injury

 ผลข้างเคียงและภาวะแทรกซ้อน

• Complications ที่เกี่ยวข้องกับ local anesthesia (hypersensitivity, toxicity) ให้ดูในเรื่อง local anesthesia; methylprednisolone พบ anaphylaxis และ/หรือ delayed type of hypersensitivity ได้
• Infection พบได้น้อยมาก (< 0.01%)
• Post-injection flare ทำให้เกิด acute synovitis พบได้ประมาณ 2% ส่วนใหญ่เกิดจาก methylprednisolone acetate พบภายใน 2-3 ชั่วโมงและหายไปใน 3 วัน (ถ้าเป็นนาน > 48 ชั่วโมง, ไข้, แดงร้อนให้ R/O infection ก่อน) ลดความเสี่ยงโดยจำกัดการใช้งานบริเวณที่ฉีด 2 วัน รักษาตามอาการ (ice, rest)
• Afterpain มีอาการปวดนานหลายชั่วโมงหลังฉีดยา พบได้น้อย เกิดจาก trauma ต่อ inflamed tissue หรือ nerve อาการมักดีขึ้นเมื่อทำ moist หรือ dry heat
• Subcutaneous bleeding ให้ประคบอุ่นหรือประคบเย็นใน 24 ชั่วโมงแรก
• Localized subcutaneous หรือ cutaneous atrophy เกิดจากการฉีดใกล้ผิวหนัง หรือ steroid leak มาตาม needle track มักจะเห็นใน 6 สัปดาห์ – 3 เดือน และหายใน 6 เดือน ป้องกันโดยใช้ two-syringe technique (ฉีด anesthesia ก่อนแล้วแทงเข็มเข้าไปถึง bursa/peritendon จึงเปลี่ยนเป็น syringe ที่มี steroid), ฉีด saline เล็กน้อยไล่ steroid ออกจาก needle ก่อนเอาเข็มออก, ใช้ Z-tract technique, ในตำแหน่งที่อยู่ตื้นให้ใช้ hydrocortisone แทน
• Tendon rupture (< 1%) ให้ระวังไม่ฉีดเข้าไปในตัว tendon โดยตรง ไม่ฉีดตำแหน่งเดิมบ่อยกว่าทุก 3 เดือน และไม่ฉีดที่ Achilles tendon และ patellar tendon
• Nerve injury เช่น ulnar nerve (medial epicondylitis), median nerve (carpal tunnel syndrome)
• Pericapsular calcification พบได้ 42% แต่ไม่มีอาการ
• Facial และ neck flushing พบได้ประมาณ 1% อาจเป็นนาน 2-3 วัน มักพบใน triamcinolone
• Systemic absorption แต่เนื่องจากการ absorb จะช้ากว่า PO steroid ทำให้พบภาวะแทรกซ้อนน้อย เช่น hyperglycemia, abnormal uterine bleeding, suppress HPA axis (พบได้หลังทำ intrasynovial steroid injection 2-7 วัน โดยเฉพาะคนที่ฉีดซ้ำหลายครั้งในเวลาใกล้เคียงกัน)

 Corticosteroid

• ชนิดยา: แนะนำให้ใช้ short- (hydrocortisone, cortisone) หรือ intermediate-acting (prednisolone, methylprednisolone) สำหรับ acute หรือ subacute conditions เช่น bursitis, tendinitis; และใช้ long-acting (triamcinolone, betamethasone, dexamethasone) สำหรับ chronic conditions เช่น arthritis
• Potency (จำนวนเท่าของ hydrocortisone) = cortisone 0.8 เท่า = prednisolone acetate 4 เท่า = methylprednisolone acetate 5 เท่า = triamcinolone 5 เท่า = betamethasone 25 เท่า = dexamethasone 25 เท่า
• ขนาดยา:
• พื้นที่ขนาดค่อนข้างใหญ่ เช่น subacromial, olecranon, trochanteric bursa ใช้ methylprednisolone 40-60 mg หรือเทียบเท่า
• พื้นที่ขนาดกลาง เช่น bursae หรือ ganglia ที่ wrists, knees, heels ใช้ methylprednisolone 10-20 mg
• พื้นที่ขนาดเล็ก เช่น digital flexor tenosynovitis, bunion bursitis ใช้ methylprednisolone 5-10 mg
• Tendon sheaths เช่น flexor tenosynovitis ของ digits, de Quervain’s disease ใช้ methylprednisolone 5-15 mg

 วิธีการ

• ผู้ป่วยต้องบอกตำแหน่งเจ็บได้ชัดเจน ถ้าเป็น diffuse pain น่าจะไม่ใช่ bursitis หรือ tendinitis ซึ่งจะไม่ดีขึ้นจากการทำ local injection
• การผสม anesthetic เยอะๆ (3-6 mL) จะช่วยกระจายยา steroid ได้ดีขึ้น โดยเฉพาะถ้าเราฉีดได้ไม่แม่นยำนัก
• อาจทำ local anesthesia ที่ผิวหนังก่อน สำหรับ bursae และ tendon sheaths อาจฉีดด้วย local anesthesia (แนะนำ bupivacaine เพราะมีฤทธิ์ได้นานถึง 8 ชั่วโมง) อย่างเดียวหรือผสม corticosteroid ก็ได้
• ก่อนฉีดให้เขย่า syringe ก่อนเพื่อกระจายยาที่ตกตะกอนอยู่ ใช้ Z-tract technique เพื่อลดความเสี่ยงต่อการเกิด fistulous tract
• Synovial space (เช่น bursae) แทงเข้าไปโดยตรงและให้ดูด fluid เพื่อยืนยันตำแหน่ง อาจทำ reaspiration สลับกับ reinjection หลายๆครั้ง (barbotage) เพื่อช่วยในการกระจายยา
• Tendon ห้ามทำ direct injection หากมีแรงต้านมากแสดงว่าเข็มอาจเข้าไปภายใน tendon ให้ถอยเข็มเข้าหรือออก 2-3 มม. ระหว่างฉีดอาจรู้สึก myofascial radiated pain บ้าง แต่ถ้าเกิด “electrical shocks” หรือ true paresthesia ให้เปลี่ยนตำแหน่งเข็มใหม่

Shoulder region

Bicipital tendinitis (tenosynovitis)

• มีอาการกดเจ็บที่ bicipital groove ท่าที่ทำให้เจ็บ เช่น ยกไหล่ เอามือล้วงกระเป๋าหลังกางเกง หรือดึงซิปด้านหลังขึ้น ร่วมกับการตรวจพิเศษ เช่น Lipman test (คลึง bicipital tendon แล้วเจ็บ), Yergason test (งอศอก 90^o วางไว้ข้างลำตัว แล้วให้ supination ต้านแรงจะเจ็บที่ bicipital groove), Speed test (เหยียดแขนหงายมือแล้วยกขึ้นสู้กับแรงต้าน)
• หาตำแหน่ง maximal tenderness ตาม bicipital tendon (elbow 90^o flexion + arm internal/external rotate จะคลำได้ bicipital groove ด้านหน้าของไหล่) แล้วใช้ 22- หรือ 25-gauge needle 3.9-5.0 cm แทงทำมุม 30^o ชี้เข็มไปที่ขอบด้านหนึ่งของ bicipital groove ฉีดยา 1/3 (peritendinous infiltration) ถอยเข็มเพื่อเปลี่ยนตำแหน่งไปทางด้านบน 2.5 ซม.และทางด้านล่างฉีดยาที่ละ 1/3
• ถ้าใช้ 2-syringe technique ให้ฉีด intermediate-acting corticosteroid ในตำแหน่ง maximal tenderness 1-1.5 mL และฉีด anesthetic (1%lidocaine หรือ 0.25%bupivacaine 2-4 mL) ตามขอบบนและล่างของ tendon

Calcareous tendinitis, Supraspinatus tendinitis, Subacromial bursitis

• ทั้ง supraspinatus tendon และ subacromial bursa จะวางตัวอยู่ในช่องว่างระหว่าง acromion process และ humeral head และมักจะเกิด impingement เมื่อไหล่เลื่อนมาด้านหน้าโดยจะกดกับ anterior third ของ coracoacromial arch; ส่วน calcareous tendinitis จะมีสาร hydroxyapatite อยู่ภายใน rotator cuff tendon (พบบ่อยใน supraspinatus) และบางครั้งอาจแตกเข้าไปใน subacromial bursa ทำให้เกิดอาการปวดเฉียบพลันได้
• ช่วงเกิดอาการเฉียบพลันผู้ป่วยจะเอาแขนแนบลำตัว มีอาการปวดทั่วๆ ขยับไม่ได้โดยเฉพาะ internal rotation โดย supraspinatus impingement สามารถตรวจโดยทำ Hawkins test (ปวดเมื่อทำ passive flexion 90^o และทำ internal rotation), Neer test (ทำท่า internal rotation และจะปวดเมื่อทำ forward flexion ระหว่าง 70-120^o)
• Anterior approach: สำหรับ calcific tendinitis หรือ supraspinatus tendinitis without calcification ให้วางแขนบนหน้าตัก ทำ external rotation 15^o แทงเข็มที่รอยบุ๋มระหว่าง inferior และ lateral ต่อ coracoid process และตำแหน่ง medial ต่อ humeral head

• Posterior approach: ผู้ป่วยนั่งให้วางปลายแขนที่หน้าตัก ใช้ 22- หรือ 25-gauge needle 5.0 cm แทงเข็มตำแหน่ง ต่ำกว่า posterolateral tip ของ acromion ระหว่าง humeral head และ acromion ชี้ไปที่กึ่งกลางของ humeral head ชี้ขึ้นประมาณ 10^o แทงลึก 2-3 ซม. ดูด fluid หรือ calcific material ออก แล้วเปลี่ยน syringe ฉีด methylprednisolone 20-40 mg + 1% lidocaine 4-6 mL

• Lateral approach: ให้แทงเข็มใต้ต่อ lateral margin ของ acromion และเหนือต่อ humeral head

• ในรายที่สงสัย calcific tendinitis หลังจากฉีดยาชาที่ bursa แล้ว ใช้ 18-gauge needle แทงเข้าไปใน calcium มักจะรู้สึกถึงเม็ดกรวดหยาบๆ อาจพิจารณาทำ barbotage โดยทำ aspirate สลับกับ reinjecting steroid ซ้ำๆ
• บางครั้งหลังยาชาหมดฤทธิ์อาจจะปวดมาก ให้คล้องแขน ให้ analgesic เช่น opioid  

AC joint inflammation

• มีอาการปวดที่ AC joint หลังการบาดเจ็บ เช่น ล้มแขนเหยียดพื้น ยกน้ำหนัก กดเจ็บ แต่จะไม่บวม อาจคลำได้ crepitus ตรวจ cross-arm test (adduction แขนข้ามลำตัวในขณะที่ทำ forward elevation 90^o) จะปวดมากขึ้น
• แนะนำให้ฉีด steroid หลังจากลองการรักษาอื่นแล้ว (rest, NSAIDs, modified activity) ใช่ 22- หรือ 25-gauge needle 2.2-2.5 cm แทงเข้าตำแหน่งที่ปวดมากที่สุด ตรงตำแหน่ง lateral ต่อ clavicle ลึกประมาณ 5 mm ฉีด lidocaine 1-2 mL + methylprednisolone 5-10 mg ไม่จำเป็นต้องแทงเข็มไปไกลกว่า proximal margin ของ joint surface

Elbow region

Radiohumeral bursitis, lateral epicondylitis (Tennis elbow)

• Radiohumeral bursitis (เจ็บที่ radiohumeral groove) อยู่ระหว่าง lateral epicondyle กับ radial head มักพบร่วมกับ lateral epicondylitis (เจ็บที่ lateral epicondyle) เมื่อพยายามเหยียดนิ้วกลางสู้กับแรงต้านในขณะที่เหยียดข้อมือและข้อศอก หรือพยายามเหยียดข้อมือสูแรงต้านจะปวดมากขึ้น
• การฉีด steroid สามารถลดอาการได้ดีกว่าการทำ physical therapy ใน 6 สัปดาห์แรก
• ให้ทำ pronation + elbow flexion 90^o ใช้ 22-gauge needle 3.9 cm แทงตำแหน่งที่ปวดมากที่สุด (distal ต่อ lateral epicondyle) ฉีด methylprednisolone 20-30 mg + lidocaine 1-3 mL ฉีดเป็น fanlike pattern
• Radiohumeral bursitis ให้ฉีดเข้าไปใน bursa และที่ lateral epicondyle

Medial epicondylitis (golfer’s elbow)

• เจ็บที่ medial epicondyle ปวดมากขึ้นเมื่อพยายามงอข้อมือสู้กับแรงต้าน หรืองอข้อมือขณะที่ทำ pronation
• ฉีดเช่นเดียวกับ lateral epicondylitis แต่ให้ระวัง ulnar nerve ซึ่งอยู่ภายใน ulnar groove

Olecranon bursitis (barfly elbow, student’s elbow)

• ส่วนใหญ่เป็น sterile bursitis (2/3) แต่เป็นตำแหน่งที่พบ septic bursitis ได้บ่อยที่สุด ส่วนใหญ่มักแยกได้จากประวัติและตรวจร่างกาย (แดง ร้อน) แต่ถ้าสงสัยต้องส่ง fluid ตรวจ (ปกติ WBC < 1,000; ถ้าได้ 2,000-10,000 มีโอกาสเกิดจาก infection หรือ gout ได้)
• ถ้า bursa ไม่ตึงและกดไม่เจ็บ ให้ NSAIDs และ compression ก็เพียงพอ; ใน acute hemorrhagic bursitis ให้ aspirate และตามด้วย ice compression; ถ้า bursa ใหญ่และตึงให้ฉีด methylprednisolone และตามด้วย compressive dressing, relative immobilization ชั่วคราว ไม่แนะนำให้ฉีด steroid ซ้ำๆเพราะอาจทำให้ triceps rupture ได้
• ใช้ 20-gauge needle 2.5-3.9 cm แทงผ่านตำแหน่ง dependent aspect ของ bursal sac แนะนำให้แทงผ่านผิวหนังห่างจาก bursa 2-3 ซม. ถ้าดูดไม่ออกให้ใช้ 16- หรือ 18-gauge needle ดูดออกให้มากที่สุดและฉีด methylprednisolone 15-30 mg หลังจากนั้นให้พันด้วย EB ต่อ 5-7 วัน

Septic bursitis

• ตำแหน่งที่พบบ่อยได้แก่ olecranon, prepatella, superficial infrapatellar bursa; มีอาการปวด บวม แดง ร้อน มักจะเป็นเร็วใน 8-24 ชั่วโมง งอศอกจะปวด
• ตรวจ fluid มักจะพบ WBC > 5,000-100,000 cells/mm³ และมี PMN > 90% ส่วน G/S positive < 50%; อย่างไรก็ตามในรายที่สงสัย (แม้ว่า cell count จะปกติ) ก็ไม่ให้ฉีด steroid และควรให้ empirical ATB ไปก่อนระหว่างรอผล C/S
• รักษาให้ ATB x > 2 สัปดาห์, PO NSAIDs, splinting, warm soaks, drainage ด้วย needle aspiration ทุกวันจนกว่า fluid จะ sterile; ในรายที่สงสัย acute gouty bursitis ให้ยารักษา gout

Wrist, Hand region (ดูเรื่อง common hand disease)

Ganglion cyst

• มักจะหายได้เอง ในรายที่มีอาการให้ทำ simple aspiration +/- corticosteroid injection ได้ 3 ครั้งก่อนพิจารณา surgery; ให้ทำ local anesthesia แล้วใช้ 18-gauge needle 2.5 cm แทงที่กึ่งกลางของ cyst แล้วดูดเอา fluid ออกให้มากที่สุด แล้วฉีด methylprednisolone 10-15 mg

De Quervain’s disease

• เป็น stenosing tenovaginitis ของ extensor pollicis brevis tendon และ abductor pollicis longus tendon มักพบช่วงตั้งครรภ์หรือช่วง 12 เดือนแรกหลังคลอด กดเจ็บบริเวณ distal ต่อ radial styloid และเมื่อทำ ulnar deviation พร้อมกับกำนิ้วโป้งไว้จะทำให้ปวดมากขึ้น (Finkelstein test)
• แยกจาก first carpometacarpal arthrosis (OA ของนิ้วโป้ง) เมื่อตรวจ carpometacarpal grind test (axial traction หรือ compression ของนิ้วโป้ง) จะปวด; และ gonococcal tenosynovitis ถ้ามีอาการร่วมน่าสงสัย เช่น rash, sore throat, penile/vaginal discharge
• วางข้อมือบนโต๊ะให้ด้าน radial ขึ้นด้านบน ใช้ 25-gauge needle 2.5 cm แทงลงจุดที่เจ็บที่สุด (ประมาณ 1 ซม.จาก  radial styloid) ฉีด prednisolone 10-20 mg + 1%lidocaine 4-5 mL ขนานกับ tendon sheath (peritendinous infiltration) ควรฉีดลงใต้ขอบของ first dorsal compartment retinaculum ภายใน first extensor compartment ระหว่างฉีดต้องไม่มีแรงต้านมากและเข็มต้องไม่ขยับเมื่อทำ thumb abduction และ extension
• หลังฉีดอาจใช้ thumb + wrist splint ต่อตอนกลางคืนอีกหลายสัปดาห์

Intersection syndrome

• เป็นการอักเสบของ second dorsal compartment ของ wrist (extensor carpi radialis longus, extensor carpi radialis bravis) จะกดเจ็บ บวมที่ 4-8 ซม.ก่อนถึง radial styloid
• แนะนำให้รักษาโดยการ rest, NSAIDs, immobilization (thumb spica splint in 15^o wrist extension) 2-3 สัปดาห์ก่อนจะพิจารณาการฉีด corticosteroid
• การฉีดคล้ายกับ de Quervain’s disease แต่ตำแหน่งที่เจ็บที่สุดจะอยู่ประมาณ 4-8 ซม.ก่อนถึง radial styloid

Carpal tunnel syndrome

• มาด้วยอาการปวดที่ข้อมือ อาจปวดร้าวมาที่ปลายแขน มีอาการชาที่ median nerve distribution ของมือ มักเป็นมากตอนกลางคืน ตรวจ Tinel sign (เคาะด้วย reflex hammer ที่ median nerve แล้วเกิดอาการ) และ Phalen test (flex wrist 90^o แล้วเกิดอาการ)
• แนะนำให้รักษาแบบ conservative ก่อน (modified activity, splint, steroid injection) และทำ surgery ถ้ารักษาแบบ conservative ไม่ได้ผลหรือมี thumb abductor weakness
• ใช้ 25-gauge needle 2.5-3.9 cm แทงเข็มทำมุม 45^o ให้ปลายเข็มชี้ไปทางนิ้วกลาง ตำแหน่ง medial (ulnar) ต่อ palmaris longus และ 1 ซม. proximal ต่อ distal crease ของข้อมือ แทงลึก 1-2 ซม.แล้วฉีด methylprednisolone 20-40 mg +/- lidocaine ถ้ามีอาการชาหรือมีแรงต้านให้เปลี่ยนตำแหน่งเข็มใหม่

Digital flexor tenosynovitis (Trigger finger)

• นิ้วล็อคเกิดเมื่องอนิ้ว มักมีปัญหาตอนตื่นนอนตอนเช้า พบมากที่นิ้วกลางและนิ้วนาง อาจคลำได้ nodule บน metacarpal head
• แนะนำ conservative treatment ได้แก่ local rest/splinting, moist heat, NSAIDs, steroid injection; และพิจารณาผ่าตัดหลังจาก steroid injection 3 ครั้ง (ห่างกันหลายสัปดาห์-หลายเดือน)
• วางหงายมือบนโต๊ะ ใช้ 25-gauge needle 2.2 cm ตำแหน่ง finger’s flexion crease ระหว่าง A1 และ A2 tendon pulleys  แทงเข็มทำมุม 30^o เข้าไปใน tendon sheath ขนานกับ tendon fibers ฉีด lidocaine 1.5-3 mL + methylprednisolone 0.25-0.35 mL ถ้ามีแรงต้านให้ถอยเข็มออกเล็กน้อย; พบว่าการฉีดเข้า subcutaneous tissue ได้ผลดีเช่นเดียวกับการฉีดเข้า intrasheath

Carpal/Metacarpal inflammation

• มักพบในหญิงสูงอายุ ตำแหน่งที่พบบ่อย คือ trapezium-metacarpal joint การฉีด steroid ได้ผลดี

Hip region (ดูเรื่อง Hip, knee pain)

Trochanteric bursitis

• Bursa ที่เกิดอาการ ได้แก่ subgluteus maximus bursa, subgluteus minimus bursa, gluteus minimus bursa มักจะปวดแบบเรื้อรัง ปวดตื้อๆใกล้กับ greater trochanter อาจปวดร้าวลงด้านข้างของต้นขา ปวดเมื่อนอนทับข้างนั้นหรือเมื่อก้าวลงจากบันได ตรวจ passive ROM ของ hip และ Patrick sign จะไม่เจ็บ ปวดมากขึ้นเมื่อทำ active abduction (นอนทับด้านตรงข้าม) และ external rotation
• ให้ผู้ป่วยนอนราบหรือตะแคง ใช้ 20- หรือ 21-gauge needle 3.9-5.0 cm แทงตั้งฉากกับผิวหนังในตำแหน่งที่เจ็บที่สุด จนถึง trochanter แล้วถอยเข็มออกเล็กน้อย ฉีด lidocaine 3-10 mL + methylprednisolone 20-40 mg

Ischiogluteal bursitis (Weaver’s bottom)

• มีอาการเจ็บที่กลางก้น ร้าวไปด้านหลังของขา เจ็บมากขึ้นเมื่อนั่งบนพื้นแข็ง เอนตัวมาด้านหน้า หรือยืนบนปลายเท้า กดเจ็บที่ ischial tuberosity
• ใช้ 20- หรือ 22-gauge needle 5 cm ฉีดที่ skin แล้วค่อยๆแทงลึกลงไป ให้ระวัง sciatic nerve ซึ่งอยู่ลึกประมาณ 6.5-7.5 ซม. ถ้าเกิดอาการชาให้ถอยเข็มออกและเปลี่ยนตำแหน่งเข็มใหม่ ฉีด lidocaine 5-10 mL และ methylprednisolone 20-40 mg

Knee region (ดูเรื่อง Hip, knee pain)

Prepatellar bursitis (housemaid’s knee, nun’s knee, rug cutter’s knee)

• แยกจาก arthritis (ไม่เจ็บเมื่อทำ passive ROM) ปกติจะเจ็บไม่มาก ยกเว้นเมื่อทำ direct pressure หรือ extreme knee flexion; เป็นตำแหน่งที่พบ septic bursitis ได้บ่อยโดยไม่มี signs ของ infection ชัดเจน จึงแนะนำให้ส่ง fluid ตรวจเสมอ
• ให้นอนราบ ขาเหยียด ใช้ 20- หรือ 21-gauge needle 2.5 cm แทงเข้าไปใน bursa ที่อยู่ระหว่างผิวหนังกับ patella ให้ดูดออกให้มากที่สุด (อาจต้องเปลี่ยนตำแหน่งเข็มเพราะเป็น multilocular) แล้วฉีด lidocaine 1-2 mL + prednisolone 15-20 mg บางรายอาจต้องฉีดซ้ำในอีก 6-8 สัปดาห์

Suprapatellar bursitis

• มักสัมพันธ์กับ synovitis ของ knee (ส่วนน้อยแยกกันต่างหาก) วิธีการเช่นเดียวกัน

Anserine bursitis (Cavalryman’s disease)

• มักเจ็บเฉียบพลัน ตำแหน่ง 4-5 ซม.ต่ำกว่า anteromedial aspect ของ tibial plateau เจ็บมากขึ้นเมื่อทำ knee flexion
• การฉีดให้งอเข่า 90^o หาจุดกดเจ็บที่สุด ใช้ 22-gauge needle 2.5-3.9 cm แทงจนถึง tibia แล้วถอยออก 2-3 mm แล้วฉีด lidocaine 2-4 mL + corticosteroid 20-40 mg

Medial collateral ligament bursa

• บาดเจ็บจากการบิดร่วมกับ external rotation ของ tibia จะกดเจ็บที่ anteroinferior aspect ของ medial collateral ligament เจ็บมากขึ้นเมื่อทำ knee extension อาจต้องทำ MRI เพื่อแยกภาวะนี้จาก medial meniscus tear; รักษาแบบ conservative (relative rest, compression, NSAIDs)

Popliteal cyst (Baker’s cyst)

• มักหายเองในเวลา 2-3 สัปดาห์ อาจต้อง surgery แต่ไม่แนะนำให้ทำ steroid injection เพราะเสี่ยงต่อ neurovascular injury

Ankle, Foot, Heel region

• Ankle tendinitis พบได้น้อย ต้องแยกจาก arthritis (ไม่เจ็บเมื่อทำ passive ROM) จะปวดเมื่อทำ active flexion และ extension ของ toes จะกดเจ็บไปตาม tendons; ทำ steroid injection เฉพาะในรายที่ conservative treatment ไม่ได้ผล (rest, NSAIDs, immobilization หลายสัปดาห์) ใช้ 22- หรือ 25-gauge needle 2.5-3.9 cm ฉีด lidocaine + methylprednisolone 20-40 mg [รวม 2-4 mL] ที่รอบนอกของ tendon sheath
• Bunion bursitis พบบ่อยที่ 1^st MTP joint ที่ด้าน medial ถ้าไม่มี infection ให้ฉีด methylprednisolone 5-10 mg ด้วย 20-gauge needle 2.5 cm เข้าไปใน bursa

Heel pain (Talalgia)

• เกิดได้จากหลายสาเหตุ เช่น Achilles tendinitis, bursitis (retro-Achilles, retrocalcaneal, subcalcaneal), plantar fasciitis
• Achilles tendinitis การรักษาให้ rest, splinting, PO NSAIDs; ไม่แนะนำให้ทำ injection therapy
• Retrocalcaneal bursitis มักจะสัมพันธ์กับ Haglund’s deformity (bone ridge ด้านหลังของ calcaneus) โดย bursa จะอยู่หน้าต่อ Achilles tendon และหลังต่อ calcaneus จะมีอาการปวดบวมด้านหลังส้นเท้า ตำแหน่ง proximal (+/- lateral) ต่อ insertion ของ Achilles tendon; การรักษาให้ใส่รองเท้าเปิดส้น, rest, ice, PO NSAIDs; ไม่แนะนำ corticosteroid injection
• Plantar fasciitis (ดู common foot problems) การทำ steroid injection สามารถทำให้อาการดีขึ้นอย่างชัดเจนช่วงเดือนแรก แต่ไม่ได้ประโยชน์ในระยะยาวและเสี่ยงต่อ plantar fascia rupture (10%) และ fat atrophy; ใช้ 22- หรือ 24-gauge needle 2.5 cm แทงจุดที่เจ็บมากที่สุด ทำมุม 90^o กับ plantar surface จนถึง calcaneus แล้วฉีด lidocaine 1 mL + methylprednisolone 10-20 mg โดยไม่ฉีดตำแหน่งที่ superficial ขึ้นมาเพราะจะทำให้เกิด fat atrophy

Ref: Robert Clinical Procedures