วันพฤหัสบดีที่ 29 สิงหาคม พ.ศ. 2562

Nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD)


Nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD)
  • NAFLD แบ่งเป็น nonalcoholic fatty liver (NAFL) และ nonalcoholic steatohepatitis (NASH) ต่างกันที่ NASH จะมี hepatic inflammation
  • H&P: ส่วนใหญ่ไม่มีอาการ อาจมี fatigue, RUQ discomfort; อาจตรวจพบ hepatomegaly
  • Lab: อาจพบ AST, ALT ขึ้น 2-5 เท่าของ ULN และ AST/ALT < 1; ถ้ามี ferritin เพิ่ม > 1.5 เท่าจะสัมพันธ์กับ hepatic fibrosis
  • Imaging: US พบ increased echogenicity, CT พบ decreased hepatic attenuation, หรือ MRI พบ  increased fat signal
  • Dx: พบ hepatic stenosis จาก imaging หรือ biopsy และต้อง exclude สาเหตุอื่น (จากประวัติ) ได้แก่
    • Significant alcohol consumption
    • Hepatitis C (โดยเฉพาะ genotype 3)
    • Wilson disease
    • Lipodystrophy
    • Starvation
    • Parenteral nutrition
    • Abetalipoproteinemia
    • Medications
    • Reye syndrome
    • Acute fatty liver of pregnancy
    • HELLP syndrome
    • Inborn errors of metabolism
  • แนะนำให้ตรวจ lab เพิ่มเพื่อให้สาเหตุอื่น ได้แก่ anti-HCV, anti-HAV IgG, HBsAg, anti-HBc, iron, ferritin, TIBC, gammaglobulin level, ANA, anti-sm, anti-liver/kidney microsomal antibody-1 
  • แนะนำทำ liver biopsy ในรายที่วินิจฉัยไม่ชัดเจน สงสัยหรือเสี่ยงต่อ cirrhosis หรือเพื่อประเมิน inflammation หรือ fibrosis เช่น
    • สงสัย cirrhosis ได้แก่ มี signs ของ chronic liver disease, splenomegaly, cytopenias
    • serum ferritin เพิ่ม > 1.5 เท่า (สงสัย NASH, advanced fibrosis)
    • อายุ > 45 ปี + obesity หรือ DM (เสี่ยงต่อ advanced fibrosis)
  • Tx:
    • ให้ hepatitis A และ B vaccine ในรายที่ยังไม่มี immune; ให้ vaccine ที่แนะนำตามอายุ
    • รักษา hyperlipidemia และ DM
    • ถ้า BMI > 25 ให้ลดน้ำหนัก 5-7% (7-10% ใน biopsy-proven NASH) ในอัตรา 0.5-2 กก./สัปดาห์ โดยวิธี life style modification (diet + exercise) ถ้าไม่สำเร็จใน 6 เดือนพิจารณาให้ยา หรือทำ bariatric surgery
    • งดแอลกอฮอล์
    • biopsy-proven NASH + fibrosis stage > 2 w/o DM ให้ vitamin E 800 IU/d
    • biopsy-proven NASH + DM ให้พิจารณาใช้ pioglitazone, liraglutide (หลังจากที่ให้ metformin หรือใช้ metformin ไม่ได้)
  • NALFD ให้ F/U AST, ALT q 3-6 mo หลังจากเริ่มทำ life-style modification และถ้า liver enzyme ไม่ดีขึ้นหลัง weight loss ให้หาสาเหตุอื่น
  • Biopsy-proven NASH ให้ทำ noninvasive assessment (elastography) F/U q 3 y ถ้าลดน้ำหนักไม่สำเร็จหรือ elevated liver enzyme; F/U q 4 y ถ้าลดน้ำหนักสำเร็จและ normal liver enzyme
  • NASH-related cirrhosis ให้ทำ HCC screening (US q 6 mo)
  • Refer พบ hepatologist ถ้า AST, ALT ไม่ดีขึ้นหลังน้ำหนักลด > 5%; มีลักษณะ advanced liver disease, steatohepatitis จาก liver biopsy; noninvasive assessment พบ fibrosis stage > F3


Ref: Up-to-Date

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น