Hepatitis B

Hepatitis B

HBV testing

• แนะนำให้ตรวจหา HBV ใน
• Acute หรือ chronic hepatitis
• เสี่ยงต่อ HBV infection เช่น high HBV prevalence, HBV-infected mother, HBV-infected partner/household, HIV, HCV, IVDU, MSM, multiple partner, inmate
• เสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนถ้าไม่ได้รับการวินิจฉัย เช่น immunosuppressive Tx, organ donor, ESRD, chronic liver disease
• ในรายที่ไม่มีอาการ (ตรวจเพื่อ screening) ให้ตรวจ HBsAg และ anti-HBs ก็เพียงพอ
• แนะนำให้ตรวจ anti-HBc IgG เพิ่มในผู้ป่วย HIV, HCV ที่จะเริ่มรักษา, ได้ immunosuppressive therapy, blood หรือ organ donors เพื่อวินิจฉัยภาวะ occult infection จาก susceptible case
• การแปลผล HBV serology

Interpretation of hepatitis B serologic test results; ภาพจาก CDC website

• Acute hepatitis การตรวจสามารถแยกระยะของโรคเป็น
• Early phase: HBsAg (+), HBeAg (+), anti-HBc IgM (+), HBV DNA (+++)
• Window phase (rare) จะตรวจพบแต่ anti-HBc IgM
• Recovery phase: total anti-HBc (+), anti-HBs (+), anti-HBe (+)
• Past HBV infection คือตรวจพบ HBsAg และ anti-HBc IgG
• Chronic HBV infection คือมี HBsAg > 6 เดือน แนะนำให้ตรวจ HBeAg, HBV DNA เพื่อพิจารณาให้ anti-viral สามารถแบ่งออกเป็น 5 phase คือ
• Immune-tolerant phase: HBsAg (+), HBeAg (+), HBV DNA (มักจะ > 1,000,000), ALT normal/mildly elevated
• Immune-active, HBeAg-positive: HBsAg (+), HBeAg (+), HBV DNA (> 20,000), ALT persistently elevated
• Immune-active, HBeAg-negative: HBsAg (+), anti-HBe (+), HBV DNA (> 2,000), ALT  elevated
• Inactive chronic HBV: HBsAg (+), anti-HBe (+), HBV DNA (< 2,000), ALT normal/mildly elevated
• Occult HBV: HBsAg (-), HBV DNA (+)

Acute hepatitis

• 70% เป็น subclinical หรือ anicteric hepatitis, 30% เป็น icteric hepatitis, และพบ fulminant hepatitis 0.5-1%; อัตราการเปลี่ยนจาก acute เป็น chronic hepatitis พบได้ถึง 90% ถ้าติดตั้งแต่แรกเกิด, 20-50% ในเด็ก 1-5 ปี, และพบ < 5% ถ้าติดตอนเป็นผู้ใหญ่
• ระยะฟักตัว 1-4 เดือน ใน prodromal phase อาจมีอาการ serum sickness-like syndrome แล้วตามด้วย constitutional symptoms, anorexia, nausea, jaundice, RUQ pain นาน 1-3 เดือน บางรายอาจมี prolonged fatigue แม้ว่า liver enzyme จะกลับมาเป็นปกติแล้วก็ตาม
• Lab: AST, ALT สูงได้ถึง 1000-2000 และ ALT > AST ในช่วงแรก ถ้า liver enzyme สูง > 6 เดือนแสดงว่าเปลี่ยนเป็น chronic hepatitis
• ในรายที่หายจาก acute hepatitis B จะยังคงตรวจ PCR พบ HBV DNA ได้อีกหลายปี แม้ว่าจะมี anti-HBs แล้วก็ตาม และยังมี mild inflammation ได้อีกถึง 10 ปี
• Tx: 
• HBIG, HBV vaccine ให้แก่คนในบ้านและคู่นอนที่ยังไม่มี immune
• รักษาตามอาการ; admit ในรายที่มี coagulopathy, marked jaundice, encephalopathy, elderly, significant comorbidity, poor oral intake, poor social support
• แนะนำให้ nucleoside therapy ในรายที่มีปัจจัยเสี่ยงต่อการพยากรณ์โรคไม่ดีได้แก่  INR > 1.5; persistent symptoms หรือ marked jaundice (bilirubin > 3) > 4 สัปดาห์; fulminant hepatitis (ลดโอกาส reinfection post-liver transplant), immunocompromised, co-hepatitis C/D infection, preexisting liver disease, elderly
• แนะนำให้ entecavir หรือ tenofovir ให้ยาจนกระทั้งตรวจไม่พบ HBsAg 2 ครั้งห่างกัน 4 สัปดาห์

Chronic hepatitis

• ส่วนใหญ่ไม่มีอาการ (ยกเว้นมี decompensated cirrhosis หรือ extrahepatic manifestation [polyarteritis nodosa, glomerular disease]) อาจมีอาการไม่จำเพาะ เช่น fatigue บางรายอาจมีการติดเชื้อกำเริบ ซึ่งอาจไม่มีอาการ หรือคล้ายกับ acute hepatitis
• Ix:
• CBC, AST, ALT, TB, ALP, albumin, INR, HBsAg, HBeAg, anti-HBe, HBV DNA, HAV IgG, anti-HIV, HCC screening  (US), fibrosis screening (liver biopsy, elastography, serum fibrosis panel)
• w/u หาสาเหตุอื่น ได้แก่ iron, TIBC, ferritin, anti-HCV, anti-HDV
• Liver biopsy อาจทำในรายที่มี ALT สูงตลอดแต่ HBV DNA ต่ำ (เพื่อหาสาเหตุอื่น), ในรายที่ยังไม่เข้าเกณฑ์การรักษาแต่มีความเสี่ยง (ALT เพิ่ม < 2xUNL + [HBV DNA > 2000 ใน HBeAg (-) หรือ HBV DNA > 20,000 ใน HBeAg (+)] > 6 เดือน ร่วมกับ อายุ > 40 หรือมีประวัติครอบครัวเป็น HCC)

ภาพจาก AASLD 2018 Hepatitis B guidance

• Tx: การตัดสินใจให้การรักษาขึ้นกับ HBV DNA, ALT level, และการมีหรือไม่มีภาวะ cirrhosis ดังนี้
• HBeAg (+), HBV DNA > 20,000, ALT < 2xULN: ไม่ต้องรักษา พิจารณารักษาถ้าอายุ > 40 ปี และ ประวัติครอบครัวเป็น HCC
• HBeAg (+), HBV DNA > 20,000, ALT > 2xULN: รักษาถ้ามี severe hepatitis (icteric, decompensation) หรือหลังจากสังเกตอาการ 3-6 เดือน แล้ว HBeAg ยังคง (+) แนะนำให้ ETV, TAF, TDF นานอย่างน้อย 12 เดือนหลังจาก HBeAg seroconversion, หรือ PegIFN 48 สัปดาห์
• HBeAg (-), HBV DNA > 2,000, ALT > 2xULN หรือ ALT 1-2xULN ถ้ามี significant fibrosis (เช่น METAVIR score > F2): แนะนำให้ ETV, TAF, TDF ตลอดไป หรือจนกระทั่งตรวจไม่พบ HBsAg หรือ PegIFN 1 ปี
• Cirrhosis: compensated ที่ HBV DNA > 2000 ให้ ETV, TAF, หรือ TDF ตลอดไป; หรือพิจารณารักษาถ้า ALT ขึ้น; decompensated แนะนำให้ ETV และ refer ทำ liver transplant
• Tx กลุ่มอื่นๆ
• Immunosuppressive therapy แนะนำให้รักษา
• Pregnancy: พิจารณาเหมือน non-pregnancy แต่ถ้ามี high-viral loads [> 2 x 10⁵] ให้รักษาใน 3^rd trimester เพื่อป้องกัน transmission
• HCC แนะนำให้ nucleoside analogue (เช่น tenofovir, entecavir)
• Hepatitis C coinfection: กลุ่ม HBsAg (+) ถ้าเข้าเกณฑ์ให้เริ่มรักษาก่อน HCV therapy; ถ้าไม่เข้าเกณฑ์รักษาให้ F/U HBV DNA q 4 สัปดาห์ ระหว่างให้ HCV therapy จนถึง 12 สัปดาห์หลัง HCV therapy; กลุ่ม HBsAg (-), anti-HBc (+) ให้ monitor ALT ระหว่าง HCV therapy ถ้า ALT สูงขึ้นให้ตรวจ HBsAg และ HBV DNA
• ยาที่แนะนำ คือ
• Entecavir แนะนำใน treatment-naïve ขนาด 0.5 mg PO OD (> 16 ปี) และ 1 mg PO OD ใน decompensated liver
• Tenofovir แนะนำใน treatment-naïve หรือ prior exposure/resistant ต่อ nucleoside analogues อื่น แนะนำ tenofovir alafenemide 25 mg OD มากกว่า tenofovir disoproxil fumarate 300 mg OD โดยเฉพาะในคนสูงอายุ หรือมีความเสี่ยงต่อ renal impairment หรือ osteoporosis
• PegIFN ใน treatment-naïve without cirrhosis โดยเฉพาะ genotype A infection หรือคนที่ไม่ต้องการกินยาไปตลอด แต่มีผลข้างเคียงมากกว่า
• ในรายที่มี persistent viremia หรือ breakthrough infection ซึ่งมักพบในคนที่กินยาไม่ถูกต้อง หรือได้ยา lamivudine, adefovir, หรือ telbivudine แนะนำให้เปลี่ยนเป็น tenofovir
• F/U
• กลุ่มที่รักษาให้ตรวจ HBV DNA, ALT q 3 mo จนตรวจไม่พบ HBV DNA x 2 ครั้ง then q 6 mo; HBeAg, anti-HBe q 6 mo ใน HBeAg (+); HBsAg q 1 y
• ถ้าใช้ tenofovir disoproxil fumarate, adefovir ให้ตรวจ Cr, PO₄ q 3-6 mo (ถ้า decompensated cirrhosis ตรวจ Cr q 1-3 mo
• กลุ่มไม่ได้รักษาที่มี HBeAg (+), HBV DNA > 20,000, และ normal ALT ที่ไม่มี cirrhosis ให้ F/U ALT q 3-6 mo, HBeAg q 6-12 mo
• ถ้า ALT เพิ่ม 1-2 x ULN ให้ F/U ALT q 1-3 mo, HBeAg q 6 mo และพิจารณาทำ liver biopsy/non-invasive testing ถ้า ALT สูงตลอด, อายุ > 40, ประวัติครอบครัวเป็น HCC แนะนำให้รักษาถ้า liver biopsy มี moderate/severe inflammation หรือ significant fibrosis
• ถ้า ALT เพิ่ม > 2 x ULN x 3-6 เดือน และ HBeAg (+), HBV DNA > 20,000 ให้รักษา
• กลุ่มไม่ได้รักษาที่มี HBeAg (-), HBV DNA < 2,000, และ normal ALT ที่ไม่มี cirrhosis ให้ F/U ALT, HBV DNA q 3 mo x 12 mo ถ้าปกติตลอดให้ F/U q 6-12 mo
• ถ้า ALT เพิ่ม 1-2 x ULN ให้ตรวจ HBV DNA และหาสาเหตุอื่นๆ และ F/U ALT, HBV DNA q 3 mo และพิจารณาทำ liver biopsy/non-invasive tests; ถ้า ALT สูงตลอด, HBV DNA > 2000 ตลอด แนะนำให้รักษาถ้า liver biopsy มี moderate/severe inflammation หรือ significant fibrosis
• ถ้า ALT เพิ่ม > 2 x ULN และ HBV DNA > 2,000 ให้รักษา
• ถ้า HBV DNA > 2,000 ให้รักษาถ้า ALT > 2 x ULN; ถ้า ALT < 2 x ULN ให้ทำ liver biopsy/non-invasive tests และรักษาถ้ามี moderate/severe inflammation หรือ significant fibrosis
• HCC screening

Ref: Up-to-date