Hyperventilation syndrome

Hyperventilation syndrome

• พยาธิกำเนิด
• พบภาวะนี้สัมพันธ์กับโรคทางจิตเวชอย่างชัดเจน เช่น panic disorder แต่ไม่ชัดเจนว่าเป็นเหตุหรือผลของกันและกัน คนที่เป็น hyperventilation syndrome จะมีภาวะ depression และ anxiety สูงกว่าคนทั่วไป
• ความผิดปกติในการควบคุมการหายใจอธิบายจาก overactive reticular activating system ซึ่งพบเฉพาะในผู้ป่วยที่เป็น hyperventilation syndrome เมื่อทดลองให้หายใจแรงและเร็วขึ้นผ่าน mouthpiece จะกระตุ้นให้เกิดอาการได้ โดยที่คนปกติไม่เกิดอาการ; อีกกลไกหนึ่ง คือ hypersensitivity fear network เป็นผลจาก fight or flight response กระตุ้น central respiratory drive เพื่อทำให้ PaCO₂ ลดลง ทำให้ลดการกระตุ้น fear network
• อาการทางระบบประสาท เช่น อาการชา ปวดศีรษะ เวียนศีรษะ มือเท้าเกร็ง อธิบายได้จากการลดลงของ cerebral blood flow เมื่อ PaCO₂ ลดลง (2%: 1 mmHg); อีกกลไกหนึ่ง คือ การเปลี่ยนแปลงอย่างเฉียบพลันของ ionized calcium ที่เป็นผลจาก respiratory alkalosis ทำให้เกิดอาการชาและเกร็ง; ในบางรายอาจเกิดจาก vestibular pathology ทำให้เกิดอาการมึนศีรษะและมีผลต่อกล้ามเนื้อหายใจเมื่อเปลี่ยนท่าทาง สามารถกระตุ้นให้ ventilation เพิ่มขึ้น
• ความรู้สึกเหนื่อยเชื่อว่าเกิดจากความไม่สมดุลกันของ sensory signals และ motor signals เรียกว่า efferent-afferent dissociation
• H&P:
• Somatic symptoms: รู้สึกเหนื่อย หายใจเข้าไม่สุด เวียนศีรษะ มึนหัว แน่นหน้าอก ใจสั่น มือเท้าชา/เกร็ง เมื่อสังเกตผู้ป่วยจะหายใจค่อนข้างช้า แต่ลึก อาจถอนหายใจยาวเป็นพักๆ
• Psychological symptoms: ส่วนใหญ่จะมีความรู้สึกวิตกกังวล หรือกลัว อาจมีความรู้สึกเหมือนกำลังจะตาย (impending doom) หรือตื่นตกใจอย่างมาก (panic) ผู้ป่วยอาจบอกถึงสิ่งที่กระตุ้นได้ (psychological หรือ physical stressors)
• Physical examination: tachycardia, tachypnea, deep breathing, diaphoresis, carpopedal spasm; normal CVS/RS; Sighing dyspnea (ถอนหายใจบ่อย 4-15 ครั้ง/15 นาที [คนปกติ 0-3 ครั้ง/15 นาที])
• Dx: จากการซักประวัติและตรวจร่างกาย ไม่พบโรคอื่นที่อธิบายได้ มีประวัติเคยเป็นๆหายๆโดยไม่มีโรคร่วมทางปอดหรือหัวใจ ตรวจ oxygen saturation อยู่ในเกณฑ์ปกติ และ etCO₂ (ถ้ามี) จะต่ำในช่วงแรกและกลับมาเป็นปกติเมื่อหาย
• DDx: metabolic acidosis, hyperthyroidism, hypoglycaemia, hypocalcemia, pheochromocytoma, pregnancy, ACS, heart failure, pulmonary embolism, pneumothorax, asthma, paradoxical vocal fold motion (PVFM), COPD, UAO, sepsis, post-seizure, central hyperventilation syndrome (brainstem pathology)
• Ix: ในรายที่มีอาการครั้งแรก มีลักษณะที่ไม่ตรงไปตรงมา หรืออาการไม่ดีขึ้นหลังให้คำแนะนำเบื้องต้น พิจารณาตรวจตามการวินิจฉัยแยกโรคที่คิดถึง เช่น POCT glucose, CBC, BUN, Cr, electrolytes (ดู AG), ABG (เฉลี่ย pH 7.47, PaCO₂ 29), PEP/spirometry, CXR, ECG, toxicology screening, test for pheochromocytoma, fiberoptic laryngoscopy, D-dimer, CT pulmonary embolism, cardiac biomarkers
• Acute Tx:
• ทำให้ผู้ป่วยวางใจว่าไม่ใช่โรคที่มีอันตรายกับชีวิต อธิบายอาการที่ผู้ป่วยประสบ กำจัดสิ่งที่กระตุ้นให้เกิดความตึงเครียดออกไป และสอนวิธีการหายใจใหม่ (breathing retraining) คือ การหายใจโดยใช้กระบังลม
• ขณะที่ผู้ป่วยนั่งหรือนอน ให้วางมือหนึ่งไว้บนท้องและอีกมือหนึ่งไว้บนหน้าอก ให้ผู้ป่วยสังเกตว่ามือใดขยับมากกว่ากัน (ปกติในภาวะนี้หน้าอกจะขยับมากกว่า) สอนให้ปรับการหายใจโดยให้มือที่วางบนท้องขยับมากกว่าที่หน้าอก หายใจเข้าช้าๆประมาณ 4 วินาที แล้วหยุดการหายใจไว้ 2-3 วินาที แล้วหายใจออกประมาณ 8 วินาที หลังจากหายใจ 5-10 รอบ ผู้ป่วยควรเริ่มที่จะรู้สึกสงบและลดความวิตกกังวลลง
• ถ้าเป็นมากและใช้เทคนิคข้างต้นไม่ได้ผล อาจให้ short-acting BZD เช่น lorazepam 0.5-1 mg PO, alprazolam 0.25-0.5 mg PO
• ไม่แนะนำการใช้ rebreathing technique หรือการหายใจในถุงกระดาษ เพราะอาจทำให้เกิด hypoxemia ได้

• Prevention recurrent episodes
• Breathing retraining: ฝึกการหายใจแบบข้างต้นวันละ 2 ครั้ง ตอนเช้าและตอนเย็น
• Cognitive behavioural therapy: ในรายที่ยังมีอาการหลังการฝึกหายใจแล้ว
• SSRI: ในรายที่ยังมีอาการรุนแรงหลังทำ breathing retraining และ CBT โดยยาที่แนะนำ คือ escitalopram, citalopram, sertraline
• ยาอื่น เช่น BZDs, beta-blocker (bisoprolol 5 mg OD) ไม่ใช้เป็นยาขนานแรก ควรส่งตัวไปพบแพทย์เฉพาะทาง
• Consult psychiatrist โดยเฉพาะในรายที่มีโรคทางจิตเวชร่วม

Ref: Up-to-Date