Intestinal gas

Intestinal gas

• ก๊าซในลำไส้ 99% เป็น N₂,O₂,CO₂, H₂, และ CH₄ ซึ่งเป็นก๊าซไม่มีกลิ่น ส่วนน้อยที่ทำให้เกิดกลิ่นจะเป็นสารประกอบ sulfer (methanethiol, dimethyl sulfide, hydrogen sulphide) และอื่นๆ (short-chain fatty acids, skatoles, indoles, volatile amines, ammonia)
• สาเหตุของก๊าซในลำไส้ ได้แก่
• Air swallowing (aerophagia) ส่วนใหญ่เป็นก๊าซ N₂ และ O₂ การกลืนลมพบเป็นปกติระหว่างการกินอาหาร สาเหตุที่กลืนลมมากขึ้น เช่น การกลืนอาหารคำใหญ่ ความวิตกกังวล การเคี้ยวหมากฝรั่ง การสูบบุหรี่ และถ้าอยู่ในท่านอนลมจะผ่านลงไปที่ลำไส้มากขึ้น
• Intraluminal production ได้แก่ ก๊าซ CO₂, H₂, และ CH₄
• CO₂ ได้มาจากการย่อยไขมันและโปรตีนในลำไส้เล็กส่วนต้น ซึ่งส่วนใหญ่จะถูกดูดซึมก่อนจะถึงลำไส้ใหญ่ ส่วนที่ผายลมออกมาจะเกิดจากการหมักของแบคทีเรียในลำไส้ใหญ่ อาจเกิดจากอาหารบางอย่าง เช่น nondigestible carbohydrates
• H₂ ส่วนใหญ่มาจากคาร์โบไฮเดรตและโปรตีน ถูกสร้างจาก fecal bacteria ในลำไส้ใหญ่ ในคนปกติถ้ากินอาหารที่มี oligosaccharide สูง เช่น stachyose และ raffinose ซึ่งพบในถั่ว หรือ resistant starches (แป้งที่ผลิตจาก ข้าวสาลี ข้างโอ๊ต มันฝรั่ง ข้าวโพด) จะถูกย่อยไม่หมด ทำให้แบคทีเรียในลำไส้ใหญ่ผลิต H₂ มากขึ้น นอกจากนี้ในคนที่มี small intestinal carbohydrate malabsorption จะทำให้เกิดการสร้าง H₂ มากขึ้น
• Methane เกิดจากแบคทีเรียชื่อ Methanobrevibacter smithii ซึ่งจะใช้ H₂ และ CO₂ ในการผลิต CH₄ ซึ่งผลรวมจะช่วยลดปริมาณก๊าซในลำไส้ลง
• Diffusion from blood ขึ้นอยู่กับ partial pressure ของก๊าซแต่ละชนิด เช่น O₂ จากถูกดูดซึมจากกระเพาะเข้ากระแสเลือด และจะแพร่จากในกระแสเลือดเข้าสู่ลำไส้ใหญ่
• Decrease gas absorption เช่น obstruction
• Intraluminal gas expansion จากการเปลี่ยนแปลงของแรงดันบรรยากาศ

Bleching

• แบ่งออกเป็น supragastric belching (กลืนลมเข้าไปในหลอดอาหารแล้วจึงเรอออกมา) และ gastric belching (ลมที่กลืนเข้าไปในกระเพาะอาหาร แล้วเรอออกมา ระหว่างที่ lower esophageal sphincter คลายตัว อาจเกิดจากอาหารบางอย่าง เช่น chocolate, fats, mints)
• ส่วนใหญ่เกิดจาก psychological และ behavioural factor แต่อาจสัมพันธ์กับ GERD และ functional dyspepsia แต่อาการเรอจะไม่ใช่อาการเด่น
• Mx:
• หยุดพฤติกรรมที่ทำให้กลืนลม เช่น การเคี้ยวหมากฝรั่ง สูบบุหรี่ ดื่มน้ำอัดลม การกลืนอาหารหรือน้ำทีละมากๆ; การทำ diaphragmatic breathing อาจช่วยลดอาการได้ และรักษาโรคร่วม เช่น depression, anxiety, GERD
• Baclofen 10 mg PO TID ในรายที่รักษาวิธีอื่นไม่สำเร็จ ยาจะช่วยให้ transient lower esophageal sphincter relaxation ลดลง และยับยั้ง swallowing rate

Flatulence

• สาเหตุ เช่น จากการเปลี่ยนแปลงของ intestinal motility หรือ intestinal bacteria; จากอาหาร เช่น lactose, fructose, sorbitol, undigestible starch ในผลไม้/ผัก/ถั่ว, น้ำอัดลม, เนื้อหมู (อาจเกิดก๊าซที่มีกลิ่นเหม็นระหว่างย่อย)
• Alarm features ได้แก่ nocturnal abdominal pain, weight loss, hematochezia, systemic symptoms, diarrhea/steatorrhea, vomiting, severe abdominal tenderness, organomegaly, succussion splash
• Ix: เฉพาะในรายที่มี alarm features เช่น stool examination for fat, Giardia, breath tests for small intestinal, lactose intolerance, celiac serology, endoscopic evaluation
• Mx:
• รักษาสาเหตุที่พบ เช่น lactose intolerance (lactose restriction, lactase enzyme), small bowel bacterial overgrowth (PO ATB [rifaximin], vitamin [B12, fat-soluble, iron, thiamine, niacin], probiotic)
• Diet modification หลีกเลี่ยง gas-producing food เช่น กะหล่ำปี หัวหอม บรอคโคลี่ ข้าวสาลี มันฝรั่ง ดื่มน้ำให้เพียงพอ ในรายที่อาการยังไม่ดีขึ้นให้หลีกเลี่ยงอาหาร FODMAPs (fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides, and polyols) **ควรรับคำแนะนำจากโภชนากรเพื่อไม่ให้จำกัดอาหารมากเกินไป
• Bismuth subsalicylate ช่วยลดกลิ่นจาก hydrogen sulphide และอื่นๆได้

 

Abdominal bloating

• H&P: หา alarm features (ดูด้านบน) หาความสัมพันธ์กับอาหาร ช่วงเวลาที่เป็นระหว่างวัน อาการที่ทำให้สงสัย functional GI disorders อื่นๆ (constipation, diarrhea, abdominal pain, post-prandial fullness)
• Functional bloating มักเป็นแบบ diurnal pattern อาจตามหลังอาหารบางชนิด อาการท้องอืดมักแย่ลงเรื่อยๆในตอนกลางวัน และดีขึ้นในตอนกลางคืน อาจมีอาการปวดท้องเล็กน้อยแต่ไม่ใช้อาการเด่น โดยไม่เข้ากับโรค IBS, functional constipation, functional diarrhea, postprandial distress syndrome
• Ix: CBC (anemia), serologies for celiac sprue, breath test for small intestinal bacterial overgrowth, lactose intolerant
• pelvic imaging (US r/o ovarian cancer) ในหญิงวัยกลางคนที่มี persistent bloating หรือ abnormal PV
• endoscopy + pancreatic imaging ในรายที่มี alarm feature
• w/u malabsorption ในรายที่สงสัย (chronic diarrhea, weight loss)
• Mx:
• Lifestyle modification คล้ายกับโรค IBS ให้หลีกเลี่ยงอาหารที่ทำให้เกิดอาการ (เช่น ถั่ว หัวหอม ผักชีฝรั่ง แครอท ลูกเกด แอปริคอต ลูกพรุน จมูกข้าวสาลี เพรทเซิล เบเกิล) ถ้ายังไม่ดีขึ้นให้หลีกเลี่ยง FODMAPs; อื่นๆ เช่น งดน้ำอัดลม ออกกำลังกายเบาๆ อยู่ในท่าตรง ดื่มน้ำให้เพียงพอ
• รักษาโรคที่พบ ได้แก่ small intestinal bacterial overgrowth, lactose intolerance; หลีกเลี่ยง anticholinergic agents, opiates, CCB
• อื่นๆ เช่น biofeedback, probiotic

Ref: Up-To-Date