Urinary incontinence

Urinary incontinence

• แบ่งออกเป็น
• Stress incontinence (เมื่อความดันในช่องท้องเพิ่มขึ้น เช่น ไอ หัวเราะ จะมีปัสสาวะเล็ด)
• Urgency incontinence (เมื่อปวดปัสสาวะจะอั้นได้ไม่นานแล้วมีปัสสาวะเล็ด)
• Mixed incontinence (มีอาการทั้งสองอย่าง)
• Overflow incontinence (ปัสสาวะรั่วออกจากปัสสาวะล้น  ปัสสาวะมักจะออกช้าและไม่แรง)
• สาเหตุอื่นๆ เช่น GU syndrome of menopause, UTI, urogenital fistula, anatomical urethral diverticula, ectopic ureter, neurological disorders (เช่น spinal cord disorders, stroke, Parkinson, NPH), bladder cancer, invasive cervical cancer, medications, constipation, functional incontinence, cognitive impairment
• H&P: แยกประเภทของ incontinence รวมถึงหาสาเหตุอื่นๆ ควรตรวจ pelvic examination ในรายที่อาการไม่ตรงไปตรงมา หรือรักษาเบื้องต้นแล้วไม่ดีขึ้น
• Ix: UA, UC (ถ้ามี UTI, hematuria); bladder stress test (เฉพาะใน stress incontinence), postvoid residual (ใน uncertain Dx, สงสัย overflow incontinence)
• Refer ในรายที่มีข้อบ่งชี้ ได้แก่  abdominal/pelvic pain, gross/microscopic hematuria w/o UTI, recurrent UTI, new neurologic symptoms, suspected urinary fistula หรือ urethral diverticulum, chronic catheterization, difficulty passing a urinary catheter, pelvic organ prolapse, Hx of pelvic reconstructive surgery หรือ pelvic irradiation, หรือ persistently elevated postvoid residual
• Conservative treatment อย่างน้อย 6 สัปดาห์ ก่อนพิจารณาให้การรักษาอื่น ได้แก่
• Lifestyle modification: ลดน้ำหนัก (มักได้ประโยชน์ใน stress incontinence), ลดการดื่มแอลกอฮอล์/คาเฟอีน/น้ำอัดลม, จำกัดน้ำดื่ม < 1.8 ลิตร/วัน, ดื่มน้ำทีละน้อยแทนการดื่มทีละเยอะๆ, ในรายที่มี nocturia ให้งดน้ำหลายชั่วโมงก่อนนอน, แก้ไขอาการท้องผูก, หยุดบุหรี่
• Pelvic floor muscle (Kegel) exercise: หลังจากฝึกแล้วใน stress incontinence ให้เกร็งกล้ามเนื้อก่อนที่จะหัวเราะไอจาม ส่วน urgency incontinence เมื่อปวดปัสสาวะให้นั่งหรือยืนนิ่งๆแล้วเกร็งกล้ามเนื้อ เมื่ออาการปวดจนทนไม่ไหวลดลงจึงค่อยไปห้องน้ำ

Pelvic floor muscle (Kegel) exercise เรียนรู้การฝึกกล้ามเนื้อที่ถูกต้อง โดยให้จินตนาการว่านั่งทับอยู่บนลูกแก้ว แล้วเกร็งกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานเพื่อยกลูกแก้วขึ้น ขณะฝึกไม่ควรฝึกหยุดปัสสาวะ ให้เกร็งกล้ามเนื้อไว้ 8-10 วินาที แล้วผ่อนคลาย ทำซ้ำ 8-12 ครั้ง ทำวันละ 3 รอบทุกวัน ทำต่อเนื่องอย่างน้อย 15-20 สัปดาห์ ค่อยๆฝึกให้เกร็งกล้ามเนื้อแรงขึ้นและนานขึ้น **ในบางรายที่ทำไม่ถูกต้องให้พิจารณาตัวช่วยอื่น เช่น pelvic floor physical therapist, vaginal weighted cone, biofeedback

• Bladder training (เฉพาะใน urgency incontinence) ให้เริ่มจากจดบันทึกการปัสสาวะ หาระยะเวลาที่ต้องไปปัสสาวะที่สั้นที่สุด แล้วให้ไปปัสสาวะเป็นระยะห่างเท่าๆกันตามระยะเวลาที่สั้นที่สุด ถ้าปวดปัสสาวะขึ้นมาก่อนถึงเวลาให้ผ่อนคลาย (เช่นหายใจลึกๆ พยายามไปสนใจสิ่งอื่น) ร่วมกับการเกร็งกล้ามเชิงกรานถี่ๆ เมื่อไม่มีปัสสาวะเล็ด 1 วัน ให้เพิ่มระยะห่างอีก 15 นาที จนปัสสาวะแต่ละครั้งห่างกันให้ได้ 3-4 ชั่วโมง
• Topical vaginal estrogen: ใน peri- หรือ postmenopausal woman ที่มี vaginal atrophy ได้แก่ topical estrogen cream 0.5 mg twice weekly, estradiol tablet 10 mcg twice weekly, หรือ estradiol ring 7.5 mcg ทุก 3 เดือน
• Stress incontinence Tx: หลังจากที่ conservative Tx ยังไม่เพียงพอ ได้แก่
• Continence pessaries
• Duloxetine (SSRI) เฉพาะในรายที่ต้องรักษา depression แนะนำให้เลือกยาตัวนี้
• Surgery เช่น midurethral sling
• Urgency incontinence Tx: บางรายอาจให้ยารักษาไปพร้อมกับการทำ conservative Tx ตั้งแต่แรกก็ได้
• Antimuscarinic (darifenacin, fesoterodine, oxybutynin, solifenacin, tolterodine, trospium, propiverine)
• Beta-adrenergic (mirabegron) ในรายที่ต้องการหลีกเลี่ยงหรือใช้ร่วมกับ antimuscarinic
• อื่นๆ เช่น acupuncture, botulinum toxin, percutaneous tibial nerve stimulation, sacral neuromodulation, surgery
• Mixed incontinence Tx: ให้รักษาไปตามอาการที่เด่นกว่าก่อน (stress หรือ urgency)
• Overflow incontinence Tx: ให้รักษาไปตามสาเหตุ
• Bladder outlet obstruction จาก cystocele, uterine prolapse อาจใช้ pessary หรือทำ surgery
• Detrusor underactivity เช่น หยุดยาที่เป็นสาเหตุ, รักษา constipation, sacral nerve stimulation, clean intermittent catheterization
• Chronic urinary retention เช่น clean intermittent catheterization, suprapubic catheterization, urinary diversion

Ref: Up-To-Date